李超文 黃勇平 黃華武 韋高猛 盧保德 林志第

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科二病區(qū)，廣西百色市 533000，電子郵箱：63174736@qq.com)

輸尿管結(jié)石合并同側(cè)腎結(jié)石在臨床上并不少見，傳統(tǒng)治療方法是先處理輸尿管結(jié)石，解除梗阻后二期處理腎結(jié)石[1],但患者需要經(jīng)歷兩次麻醉和手術(shù)，延長患者治療時(shí)間，增加患者的痛苦和治療費(fèi)用。輸尿管軟鏡手術(shù)可同時(shí)處理同側(cè)輸尿管結(jié)石和腎結(jié)石，但需術(shù)前留置雙J管擴(kuò)張輸尿管，同時(shí)受到結(jié)石負(fù)荷大小的制約，臨床應(yīng)用限制較多。開放手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，目前已較少應(yīng)用。應(yīng)用輸尿管鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡手術(shù)同期處理同側(cè)輸尿管結(jié)石和腎結(jié)石，對(duì)腎臟仍造成較大的創(chuàng)傷且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，尋找一種安全、有效的同期治療同側(cè)輸尿管結(jié)石和腎結(jié)石的手術(shù)方法具有重要意義。本研究探討小兒輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光同期治療成人輸尿管結(jié)石合并同側(cè)腎上盞結(jié)石患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年8月至2018年11月在我院治療的29例輸尿管結(jié)石合并同側(cè)腎上盞結(jié)石患者臨床資料，其中男性13例，女性16例，年齡22～65(41.31±11.73)歲；左側(cè)輸尿管結(jié)石合并腎上盞結(jié)石16例，右側(cè)輸尿管結(jié)石合并腎上盞結(jié)石13例；輸尿管上段結(jié)石3例，輸尿管中段結(jié)石9例，輸尿管下段結(jié)石17例；輸尿管結(jié)石直徑0.9～1.7(1.23±0.22)cm，腎結(jié)石直徑0.9～2.3(1.50±0.44)cm；術(shù)前合并泌尿系感染9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75歲；術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為輸尿管結(jié)石合并同側(cè)腎上盞結(jié)石；輸尿管結(jié)石大小在0.5～2.0 cm，腎結(jié)石大小在0.5～2.5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)石負(fù)荷較大，即輸尿管結(jié)石>2.0 cm，或腎結(jié)石>2.5 cm；合并心腦血管疾病、凝血功能異常等患者。

1.2 器械及設(shè)備 腔內(nèi)灌注泵(廣州市捷倫醫(yī)療器械有限公司，型號(hào):APL-Ⅱ)，小兒輸尿管鏡(德國狼牌，型號(hào)：8701.534)，Lumenis鈥激光治療機(jī)(科醫(yī)人有限公司，型號(hào):VersaPulse PowerSuite，60W)，J型導(dǎo)管[張家港市沙工醫(yī)療器械科技發(fā)展有限公司，型號(hào)：雙J型,規(guī)格：1.62 mm(F5)/2.0 mm(F6)]，斑馬導(dǎo)絲(深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司，型號(hào)：SCW-GW-0.035in)。

1.3 治療方法 所有患者術(shù)前常規(guī)行血、尿常規(guī)、清潔中段尿培養(yǎng)、肝腎功能、血電解質(zhì)、凝血功能、泌尿系B超、泌尿系CT、泌尿系平片、靜脈泌尿系造影檢查等，根據(jù)影像學(xué)檢查計(jì)算結(jié)石長徑及短徑，并測(cè)量患腎腎上盞盞頸的軸線與輸尿管的軸線夾角，初步判斷輸尿管硬鏡逆行處理腎上盞結(jié)石的可行性。有尿路感染者應(yīng)用抗菌藥物治療感染控制后再行手術(shù)治療。所有患者均在腰硬聯(lián)合麻醉下采用小兒輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光同期治療輸尿管結(jié)石合并同側(cè)腎上盞結(jié)石。具體方法如下：麻醉起效后，患者先取輕度頭高腳低截石位，常規(guī)碘附消毒鋪巾，經(jīng)尿道逆行插入小兒輸尿管鏡，探查尿道、膀胱及輸尿管開口，于患側(cè)輸尿管開口內(nèi)置入斑馬導(dǎo)絲，沿斑馬導(dǎo)絲置入小兒輸尿管鏡，低壓沖水，直達(dá)輸尿管結(jié)石梗阻處，置入200 μm鈥激光光纖，光纖尖端抵住結(jié)石，以0.6～0.8 J(10～15 Hz)功率間斷碎石，使結(jié)石粉末化。然后在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下繼續(xù)進(jìn)鏡至腎盂，患者改頭低腳高截石位，探查腎臟及腎盞，置入鈥激光光纖，以0.6～0.8 J(10～15 Hz)功率對(duì)腎上盞結(jié)石進(jìn)行碎石。碎石結(jié)束后用輸尿管鏡檢查腎臟及輸尿管有無損傷，留置斑馬導(dǎo)絲，退出小兒輸尿管鏡，沿斑馬導(dǎo)絲置入F5或F6雙J管，常規(guī)留置導(dǎo)尿管，術(shù)畢。術(shù)后根據(jù)清潔中段尿培養(yǎng)藥敏結(jié)果行抗感染治療，術(shù)后24 h行血常規(guī)檢查估計(jì)失血量，復(fù)查肝腎功能及電解質(zhì)。術(shù)后2～3 d復(fù)查泌尿系X線平片，了解結(jié)石殘余情況。術(shù)后1個(gè)月返院復(fù)查泌尿系X線平片，無結(jié)石殘留者在局麻下經(jīng)尿道膀胱鏡拔除雙J管；有結(jié)石殘留者再次處理殘留結(jié)石(腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石行體外沖擊波碎石治療，輸尿管中下段結(jié)石行輸尿管鏡碎石取石術(shù)治療)，待排凈結(jié)石后行局麻下經(jīng)膀胱鏡拔除雙J管。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、結(jié)石清除率、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況等。術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)中大出血，輸尿管撕裂、穿孔、斷裂，腎臟撕裂，腎功能惡化，腎周感染，膿毒血癥，術(shù)后發(fā)熱，輸尿管狹窄、閉鎖等。結(jié)石清除率=術(shù)后1個(gè)月返院復(fù)診時(shí)無結(jié)石殘留例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為40～95(58.27±12.77)min，術(shù)中無大出血，無輸尿管撕裂、穿孔、斷裂，無腹內(nèi)臟器損傷，無腎臟撕裂、腎功能惡化、腎周感染、膿毒血癥等。術(shù)后24 h復(fù)查肝、腎功能及電解質(zhì)無明顯異常；術(shù)后發(fā)熱(體溫>38℃)3例(10.34%)，予抗感染處理后治愈。術(shù)后住院時(shí)間為(2.48±0.57)d，術(shù)后2 d復(fù)查泌尿系X線發(fā)現(xiàn)術(shù)中腎結(jié)石碎石過程中結(jié)石移位導(dǎo)致結(jié)石殘留1例(3.44%)，行體外沖擊波碎石術(shù)治療后結(jié)石排出。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，結(jié)石清除率為96.55%(28/29),1例術(shù)后輸尿管下段石街形成，給予輸尿管鏡取石術(shù)治療后治愈。術(shù)后隨訪3～36個(gè)月，無輸尿管狹窄、閉鎖、腎積水加重等嚴(yán)重并發(fā)癥及腎功能損害現(xiàn)象。

3 討 論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見疾病之一，2014年全國尿石癥流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國泌尿系結(jié)石的患病率高達(dá)5.8%[2-3]。臨床上根據(jù)泌尿系結(jié)石的部位和大小，處理的方法各有不同。輸尿管結(jié)石合并同側(cè)腎結(jié)石在臨床上并不少見，情況常較為復(fù)雜，傳統(tǒng)手術(shù)方式須分期處理，增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且結(jié)石常難以清除干凈[4]。隨著泌尿外科技術(shù)以及腔內(nèi)泌尿外科器械的發(fā)展與應(yīng)用，越來越多的泌尿外科醫(yī)師對(duì)輸尿管結(jié)石合并同側(cè)腎結(jié)石采用同期微創(chuàng)手術(shù)處理[5-8]，取得較好的效果。

目前微創(chuàng)手術(shù)同期處理輸尿管結(jié)石合并同側(cè)腎結(jié)石主要有以下幾種方式：(1)輸尿管鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)：輸尿管鏡碎石取石術(shù)為目前臨床上治療直徑1.0～2.0 cm輸尿管結(jié)石的主要方式[2，9]，適用于輸尿管中下段結(jié)石，但對(duì)于輸尿管上段結(jié)石，在碎石過程中容易出現(xiàn)結(jié)石移位至腎臟，導(dǎo)致結(jié)石殘留；經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)適用于腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石[2]，但難以處理第四腰椎椎體平面以下的輸尿管結(jié)石。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是一個(gè)創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)方式，常見的風(fēng)險(xiǎn)有術(shù)中術(shù)后大出血、尿源性感染、胸膜損傷、尿瘺、結(jié)石殘留等[10]，而輸尿管鏡碎石取石術(shù)有結(jié)石殘留、輸尿管損傷、逆行感染、出血、腎周感染、尿瘺、輸尿管撕脫、尿源性膿毒血癥等風(fēng)險(xiǎn)，因此，輸尿管鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)同期治療輸尿管結(jié)石合并同側(cè)腎結(jié)石存在較大的風(fēng)險(xiǎn)。(2)輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)：輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)同期處理輸尿管結(jié)石合并同側(cè)腎結(jié)石，可避免穿刺部位出血、腎臟損傷、腹內(nèi)臟器損傷、尿外滲等嚴(yán)重并發(fā)癥，其聯(lián)合鈥激光治療輸尿管結(jié)石合并同側(cè)腎結(jié)石有創(chuàng)傷小、無瘢痕、小結(jié)石清石率高、可重復(fù)操作、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)，但仍有一定的風(fēng)險(xiǎn)及局限性：① 術(shù)中碎石時(shí)間長及腎盂壓力升高，可導(dǎo)致尿源性感染，嚴(yán)重者危及生命；② 需術(shù)前放置雙J管擴(kuò)張輸尿管，增加手術(shù)及操作次數(shù)；③ 輸尿管軟鏡設(shè)備精細(xì)，昂貴，易損耗，手術(shù)費(fèi)用高；④ 手術(shù)醫(yī)生需經(jīng)過軟鏡技術(shù)專業(yè)訓(xùn)練，學(xué)習(xí)曲線較長。(3)腹腔鏡手術(shù)：腹腔鏡手術(shù)治療主要用于體外沖擊波碎石及腔內(nèi)碎石效果不佳的結(jié)石患者[11-16]。研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)可用于治療全段輸尿管結(jié)石及腎盂結(jié)石，但對(duì)腎盞結(jié)石清石效果不佳[16]。腹腔鏡手術(shù)治療輸尿管結(jié)石合并同側(cè)腎結(jié)石的手術(shù)入路有經(jīng)后腹腔和經(jīng)腹腔兩種途徑，兩種入路各有其優(yōu)缺點(diǎn)[17-18]：經(jīng)腹腔途徑的優(yōu)點(diǎn)是解剖標(biāo)志清楚，操作空間大，容易顯露和控制血管等，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)短，缺點(diǎn)是有損傷腹腔內(nèi)臟器的風(fēng)險(xiǎn)，尿液、血液和滲出液等可污染腹腔，引起腹腔感染、腸粘連等；經(jīng)后腹腔途徑的優(yōu)點(diǎn)是不進(jìn)入腹腔，不易損傷腹腔內(nèi)臟器等，其缺點(diǎn)是可操作空間狹小，解剖標(biāo)志不清，手術(shù)難度大，容易造成誤傷。腹腔鏡手術(shù)雖為微創(chuàng)手術(shù)，但畢竟需在腹腔或后腹腔進(jìn)行廣泛游離并行腎盂或輸尿管切開取石，仍存在腎損傷、大出血、結(jié)石殘留、尿瘺、感染、組織粘連等風(fēng)險(xiǎn)，一般不作為輸尿管結(jié)石合并同側(cè)腎結(jié)石的首選治療方式。

本研究采用小兒輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光同期治療成人輸尿管結(jié)石合并同側(cè)腎上盞結(jié)石，所有患者均順利完成手術(shù)，碎石效果好，清石率高，創(chuàng)傷小，術(shù)中、術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生?？偨Y(jié)其經(jīng)驗(yàn)主要有以下幾點(diǎn)：(1)腎上盞盞頸的軸線與輸尿管的軸線夾角較大，小兒輸尿管鏡可逆行通過輸尿管進(jìn)入腎上盞；(2)選擇合適的病例。本研究所選擇病例均為腎上盞結(jié)石直徑≤2.5 cm、輸尿管結(jié)石直徑≤2.0 cm的患者，結(jié)石負(fù)荷較小，便于術(shù)中碎石及排石，減少術(shù)中碎石時(shí)間，提高術(shù)后排石效果；(3)小兒輸尿管鏡鏡體纖細(xì)，通過性極佳，術(shù)前無須擴(kuò)張輸尿管，即可順利進(jìn)入輸尿管及腎上盞；同時(shí)小兒輸尿管鏡碎石所需操作空間較小，轉(zhuǎn)動(dòng)靈活，具有一定的彈性，可隨組織活動(dòng)適度彎曲，不影響術(shù)中觀察及碎石；(4)術(shù)中碎石操作時(shí)鈥激光功率較小，采用蠶食法碎石，避免結(jié)石大幅活動(dòng)及回退，提高碎石及清石效率，并減少輸尿管損傷的風(fēng)險(xiǎn)；(5)術(shù)中處理腎上盞結(jié)石時(shí)采取頭低腳高位，結(jié)石在重力作用下處于低位，減少結(jié)石移動(dòng)；(6)在低水壓下進(jìn)行手術(shù)及沖洗，腎盂內(nèi)壓力低，降低尿源性感染的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，采用小兒輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光同期治療成人輸尿管結(jié)石合并同側(cè)腎上盞結(jié)石安全有效，具有創(chuàng)傷小、清石率高、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但是由于本研究為回顧性研究，樣本例數(shù)較少，觀察時(shí)間較短，存在一定選擇偏倚，需進(jìn)一步行多中心、大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)該術(shù)式的臨床應(yīng)用價(jià)值。