金鮮珍 喬莉娜 馬 華 李 敏 樊 慧 李安琪 辛 霞

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科，陜西省西安市 710061，電子郵箱：582137746@qq.com)

直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，腸造口術(shù)是挽救并延長患者生命的重要手段，我國每年有10萬例以上的患者行腸造口術(shù)，但行腸造口手術(shù)后，由于排泄途徑的改變，患者極易發(fā)生并發(fā)癥，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1-3]。腸造口可能要伴隨造口人的一生或一段時(shí)間，對(duì)出院后患者提供有效的延續(xù)護(hù)理，對(duì)于降低并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量有著重要的意義[4]。電子化的居民健康檔案，簡稱健康檔案，是居民健康管理過程的規(guī)范、科學(xué)記錄，是以居民個(gè)人健康為核心，貫穿整個(gè)生命過程，涵蓋各種健康相關(guān)因素、實(shí)現(xiàn)多渠道信息動(dòng)態(tài)收集，滿足居民自我保健和健康管理、健康決策需要的信息資源[5]。目前健康檔案在許多慢病管理中得到廣泛應(yīng)用[6-8]。本研究對(duì)我科行腸造口術(shù)的患者建立電子健康檔案，為患者提供連續(xù)動(dòng)態(tài)的護(hù)理干預(yù)，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年4月至2017年8月在我院門診就診的126例腸造口患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)知情同意，且自愿參與本研究；(2)腸造口患者；(3)意識(shí)清楚，可準(zhǔn)確回答問題，無精神障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不愿參加本研究者；(2)研究期間出現(xiàn)其他重大疾病患者。將2016年4～12月就診的62例患者作為對(duì)照組，2017年1～8月就診的64例患者作為實(shí)驗(yàn)組。研究結(jié)束時(shí)，對(duì)照組失訪3例，實(shí)驗(yàn)組失訪4例。失訪原因?yàn)椋?例失去聯(lián)系，1例移居外地，1例故去。最終對(duì)照組59例，實(shí)驗(yàn)組60例完成本次研究，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

續(xù)表1

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：患者接受常規(guī)造口護(hù)理管理，患者至造口門診就診后造口治療師根據(jù)患者造口情況給予相應(yīng)處理，對(duì)患者出現(xiàn)的皮膚問題或其他并發(fā)癥給予其居家護(hù)理指導(dǎo)，普及疾病相關(guān)知識(shí)、提供心理及社會(huì)支持。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組：在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上根據(jù)健康檔案進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理。(1)建立健康檔案。內(nèi)容包括“造口患者基本情況”“患者治療情況”“患者造口護(hù)理情況”以及“患者生存質(zhì)量情況”。① “造口患者基本情況”主要包括患者姓名、性別、出生日期、民族、聯(lián)系電話、家庭住址、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、宗教信仰、醫(yī)療支付方式、個(gè)人史、既往史、主要照顧者與造口患者的關(guān)系、主要照顧者文化程度、年齡、職業(yè)、聯(lián)系電話等。② “造口患者治療情況”主要包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、病理診斷等。③ “患者造口護(hù)理情況”主要包括造口一般情況(如大小、顏色、類型、位置以及造口用品的選擇)，并配以造口圖片；造口并發(fā)癥情況，用文字記錄并發(fā)癥名稱，嚴(yán)重程度，發(fā)生原因，并配以造口圖片；造口患者護(hù)理情況，記錄每次就診使用的護(hù)理措施及健康教育的主要內(nèi)容等。④ “患者生存質(zhì)量情況”主要包括患者居家的日常生活，飲食、活動(dòng)、社交等。(2)造口病例資料的采集。在征得患者知情同意后，對(duì)首次就診的患者由門診接診的造口治療師負(fù)責(zé)采集患者信息。完整錄入患者的基本情況和治療情況，對(duì)其造口進(jìn)行拍照、評(píng)估患者目前自護(hù)能力及生存質(zhì)量，并記錄相應(yīng)信息。(3)門診復(fù)診及護(hù)理指導(dǎo)。了解患者本次就診需求、判斷目前造口存在的主要問題，并分析原因，根據(jù)具體情況采取相應(yīng)護(hù)理措施。同時(shí)，針對(duì)患者的個(gè)人情況(年齡、自理能力、文化程度、造口現(xiàn)狀等)對(duì)其進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育。告知患者每周復(fù)診一次，每次復(fù)診護(hù)士均對(duì)患者進(jìn)行重新評(píng)估、記錄，并根據(jù)患者情況對(duì)護(hù)理措施及健康教育內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整。兩組患者均干預(yù)3個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表：自行編制一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括患者年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、收入、造口類型、造口性質(zhì)、手術(shù)時(shí)間等人口學(xué)資料及疾病相關(guān)信息。

1.3.2 自我護(hù)理能力測定中文量表：造口患者自護(hù)能力情況選用自我護(hù)理能力測定中文量表[9]進(jìn)行測評(píng)。該量表包含“自我護(hù)理概念”“自我護(hù)理責(zé)任感”“自我護(hù)理知識(shí)”“自我護(hù)理技能”四個(gè)維度，共43個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從非常像我=4分到非常不像我=0分進(jìn)行評(píng)分，得分越高，其自護(hù)能力越強(qiáng)，該量表Cronbach α為0.93，內(nèi)容效度為0.98，具有較好的信效度。

1.3.3 生活質(zhì)量測定量表：造口患者生存質(zhì)量情況選用由方積乾教授[10]研制的中文版世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表有“軀體功能”“心理狀態(tài)”“醫(yī)患關(guān)系”“獨(dú)立性”“社會(huì)關(guān)系”以及“個(gè)人信仰”等6個(gè)領(lǐng)域，共24項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)有4個(gè)條目，還有4個(gè)關(guān)于總體健康和總生存質(zhì)量的問題，并且根據(jù)中國國情附加了3個(gè)條目(家庭摩擦問題、食欲問題以及生存質(zhì)量總評(píng)價(jià))，共103個(gè)條目。采取5級(jí)評(píng)分法，最好=5分，最差=1分，其中 1、2、3、4、29、30、31、32、41、42、43、44項(xiàng)為反向評(píng)分。每個(gè)領(lǐng)域得分越高，表明生活質(zhì)量越高。此量表的6個(gè)領(lǐng)域中Cronbach α系數(shù)除獨(dú)立能力領(lǐng)域?yàn)?.571外,其他均高于0.700?！疤弁磁c不適方面”“精力與疲倦方面”“睡眠與休息方面”與“軀體功能領(lǐng)域”的相關(guān)系數(shù)的絕對(duì)值均大于0.800，具有良好的信效度[11]。以上量表均于干預(yù)后3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)干預(yù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后自護(hù)能力得分比較 兩組患者干預(yù)前自護(hù)能力得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組自護(hù)能力得分高于對(duì)照組及干預(yù)前(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量得分比較 干預(yù)前兩組患者生存質(zhì)量總分及各維度得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，干預(yù)后，兩組患者生存質(zhì)量總分、軀體功能、心理狀態(tài)以及醫(yī)患關(guān)系維度得分均高于干預(yù)前，且實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組社會(huì)關(guān)系維度得分高于干預(yù)前(均P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者干預(yù)前后自護(hù)能力得分的比較(x±s，分)

表3 兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量得分的比較(x±s，分)

組別n醫(yī)患關(guān)系干預(yù)前干預(yù)后t值P值獨(dú)立性干預(yù)前干預(yù)后t值P值實(shí)驗(yàn)組6010.63±1.7414.42±1.48-25.138<0.0017.65±1.237.98±1.43-1.5330.131對(duì)照組5910.68±1.9312.22±2.17-8.906<0.0017.64±1.557.81±1.46-0.8820.381 t值-0.133 6.4370.0230.641P值 0.895<0.0010.9820.523

組別n社會(huì)關(guān)系干預(yù)前干預(yù)后t值P值個(gè)人信仰干預(yù)前干預(yù)后t值P值實(shí)驗(yàn)組608.48±0.988.87±0.96-2.5740.0137.90±1.498.30±1.23-1.5750.121對(duì)照組598.64±1.198.81±1.07-1.0430.3018.17±1.398.10±1.20 0.3330.740 t值-0.8060.284-1.0180.892P值 0.4220.053 0.3110.374

組別n總分干預(yù)前干預(yù)后t值P值實(shí)驗(yàn)組6051.65±3.6963.67±2.75-26.590<0.001對(duì)照組5952.25±3.4158.98±4.02-12.952<0.001 t值-0.928 7.409P值 0.356<0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 入組時(shí)對(duì)照組有19例(32.2%)患者發(fā)生造口并發(fā)癥，實(shí)驗(yàn)組有16例(26.7%)發(fā)生造口并發(fā)癥，兩組患者造口并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.439，P=0.550)；干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組有7例(11.7%)患者發(fā)生造口并發(fā)癥，對(duì)照組有16例(27.1%)發(fā)生造口并發(fā)癥，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.560，P=0.039)。

3 討 論

造口周圍皮炎及肉芽腫是腸造口手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，造口周圍皮炎發(fā)生原因與造口類型、造口位置、造口乳突高度、患者的護(hù)理方法等有關(guān)[12]。做好造口的護(hù)理工作對(duì)減少并發(fā)癥發(fā)生率有積極的意義。我院自開展造口患者醫(yī)護(hù)一體化全程管理方案[13]后，術(shù)前為患者實(shí)施造口定位，術(shù)后有專業(yè)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行護(hù)理，并對(duì)患者及家屬進(jìn)行一對(duì)一宣教，在患者住院期間其并發(fā)癥發(fā)生較少。但患者出院后，如患者或家屬對(duì)造口護(hù)理不佳極易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。因此，出院后的延續(xù)護(hù)理對(duì)造口患者非常重要。對(duì)出院患者建立健康檔案，更有利于護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)和隨訪。同時(shí)，造口患者出院后均于門診完成復(fù)診，因門診的患者流動(dòng)性大，造口治療師對(duì)患者病情的了解缺乏完整性。建立健康檔案后，有利于造口治療師更好更全面地掌握患者的情況，從而可以對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的治療護(hù)理。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。提示建立健康檔案便于醫(yī)護(hù)人員全面了解患者的狀況，從而可以提供全方位的護(hù)理，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

行腸造口手術(shù)后，患者的身體外形和排泄途徑發(fā)生改變，很多患者難以接受自我形象的改變，因此造口患者的自護(hù)能力普遍較低[14]。加上造口的護(hù)理操作專業(yè)性較強(qiáng)，且患者本人較難獨(dú)立完成護(hù)理工作，所以在術(shù)后早期，主要由護(hù)理人員和家屬進(jìn)行造口的護(hù)理。而出院后如缺乏相應(yīng)的專業(yè)指導(dǎo)，患者及家屬可能疏忽對(duì)造口的護(hù)理，此時(shí)，居家的延續(xù)性護(hù)理顯得尤為重要。建立健康檔案后可以讓造口治療師根據(jù)患者年齡、文化及社會(huì)支持情況對(duì)患者進(jìn)行專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組患者的自護(hù)能力均提高，但實(shí)驗(yàn)組患者的自我護(hù)理狀況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，提示出院后的延續(xù)護(hù)理可以幫助患者提高自護(hù)能力，但基于健康檔案的延續(xù)性護(hù)理優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理方法。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者干預(yù)后生存質(zhì)量總分均較干預(yù)前提高，說明出院后的延續(xù)護(hù)理能夠改善患者生活質(zhì)量，隨著時(shí)間的推移，患者自護(hù)能力的提高，生存質(zhì)量水平也有所提高，但實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后軀體功能、心理狀態(tài)、醫(yī)患關(guān)系維度得分均高于對(duì)照組(均P<0.05)。這可能因?yàn)榻⒔】禉n案后，造口治療師可以為患者選擇最佳的護(hù)理方案，降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而改善患者生活質(zhì)量及軀體功能。且通過健康檔案造口治療師可以及時(shí)了解患者的心理動(dòng)態(tài)與需求，從而對(duì)患者進(jìn)行有效的心理支持，解決患者由于日常生活發(fā)生重大變化而產(chǎn)生的自我形象紊亂的心理問題。隨著造口治療師與患者日常溝通交流的增多，醫(yī)患關(guān)系進(jìn)一步加強(qiáng)，患者對(duì)造口治療師更為信任，醫(yī)患關(guān)系也得到提高。

綜上所述，造口患者健康檔案的建立有助于提高患者自護(hù)能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善其生存質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。