徐慶群 張 芹

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九0一醫(yī)院血液透析中心，安徽省合肥市 230031，電子郵箱：1763776718@qq.com)

血液透析和血液灌流均是目前臨床上常用的血液凈化方式，其中前者是通過半滲透膜將血液中的廢物濾除的操作方法，后者是借助體外循環(huán)將機體中的血液引入容器中，并利用容器中的固態(tài)吸附劑將某些有毒物質吸除的治療方法[1-2]。目前對終末期腎病、有機磷農(nóng)藥中毒等疾病均應用血液透析和血液灌流治療[3]。為了增強血液凈化效果，臨床上常采用血液透析聯(lián)合血液灌流治療[4-5]。治療期間如護患溝通不及時、患者照護家屬健康認識較差、患者負性情緒嚴重等原因可能會導致患者不配合治療、并發(fā)癥發(fā)生風險高等問題[6-7]。所以在血液透析聯(lián)合血液灌流治療期間護理人員應當積極聽取患方意見，改進護理模式，提高護理質量。基于此，本研究對血液透析聯(lián)合血液灌流患者給予基于患方反饋的持續(xù)改進護理模式進行干預，以探討該護理模式的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年10月至2017年12月我院收治的實施血液透析聯(lián)合血液灌流治療的89例患者作為受試對象。納入標準：(1)符合終末期腎病或急性有機磷農(nóng)藥中毒的診斷標準[8-9]。(2)符合血液透析、血液灌流治療指征，且均實施血液透析聯(lián)合血液灌流治療。(3)均有1名主要照護家屬，患者本人及家屬均能夠配合完成研究和調查。(4)自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)合并凝血功能障礙、心腦血管疾病、惡性腫瘤及免疫功能缺陷者。(2)主動放棄治療者。(3)主要照護家屬不固定或無主要照護家屬者。(4)伴有精神障礙患者。按照隨機數(shù)字表法將89例患者分為常規(guī)組44例和改進組45例。常規(guī)組男性26例、女性18例，年齡31～68(52.47±6.88)歲；原發(fā)疾病類型：糖尿病腎病12例、腎小球腎炎10例、腎病綜合征8例、高血壓性腎病6例、急性有機磷農(nóng)藥中毒6例、其他2例；主要照護家屬與患者的關系：配偶32例、父母6例、子女6例，主要照護家屬男性18例、女性26例，年齡25～63(37.82±4.66)歲；主要照護家屬文化程度：小學及以下10例、初中19例、高中10例、?？萍耙陨?例。改進組男性25例、女性20例，年齡30～69(52.38±6.76)歲；原發(fā)疾病類型：糖尿病腎病14例、腎小球腎炎10例、腎病綜合征7例、高血壓性腎病6例、急性有機磷農(nóng)藥中毒6例、其他2例；主要照護家屬與患者的關系：配偶31例、父母8例、子女6例；主要照護家屬男性17例、女性28例，年齡25～65歲(37.79±4.68)歲；主要照護家屬文化程度：小學及以下8例、初中20例、高中12例、專科及以上5例。改進組與常規(guī)組患者及其主要照護家屬一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均采用血液透析聯(lián)合血液灌流治療，采用貝朗710500R血液透析機(德國貝朗醫(yī)療有限公司)，貝朗LOPS15型透析器，麗珠HA型樹脂灌流器(珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司)。先進行血液灌流再進行透析，串聯(lián)使用，每次治療時間2.0～2.5 h，透析血流量為200～300 mL/min，灌注血流量為150～200 mL/min，每周1次，持續(xù)4周。期間的護理均由科室同一批護理人員實施。

1.2.1 常規(guī)組護理方法：給予常規(guī)護理，即保持良好的診療環(huán)境，維護良好的醫(yī)療秩序，嚴格按照消毒規(guī)范實施操作，加強管路的維護和管理，做好用藥護理，提醒患者和家屬及時提出自己的問題，耐心解答患方的疑問，積極主動幫助患方做好和臨床醫(yī)師的溝通工作等。

1.2.2 改進組護理方法：實施基于患方反饋的持續(xù)改進護理模式：(1)設立患方反饋微信公眾平臺和護士站反饋點，患者家屬可以通過微信掃碼關注微信公眾平臺，并可在微信平臺上發(fā)表觀點、意見和建議，也可以到護士站反饋點發(fā)表觀點、意見和建議?；挤椒答伒闹饕獑栴}有：患者負性情緒嚴重需要重點關注、患者睡眠質量太差需要改善、患者主要照護家屬對相關健康知識的認知情況亟待改善、患者皮膚瘙癢舒適度差、并發(fā)癥多等。(2)制訂改進護理措施：護理人員在每天白班和夜班交接班時統(tǒng)計每天患方在微信公眾平臺和護士站反饋點上的反饋意見，并根據(jù)反饋意見開展“頭腦風暴”，提出具體、可行的護理改進措施。對有嚴重負性情緒患者給予心理疏導，并告知其家屬避免在患者面前愁眉苦臉，避免在患者面前討論病情加重或者惡化之類的話題，多給予患者感情支持及鼓勵，患者家屬強有力的情感支持可提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，堅定治療信念。同時護理人員也需要以風趣幽默的話語、堅定的眼神、溫柔的神情等與患者交流以舒緩患者不良情緒。對睡眠質量較差的患者，向醫(yī)院申請設置隔檔，避免病友間相互影響，并為患者播放輕音樂和安眠曲以助睡眠，必要時給予藥物治療。對主要照護家屬采用一對一的方式進行健康教育，請家屬做好筆記，或者進行錄音，以便后續(xù)學習。健康教育的內(nèi)容包括發(fā)病原因、血液透析聯(lián)合血液灌流治療的目的、預期效果、預計所需治療費用、常見并發(fā)癥發(fā)生原因、征兆、防控方法及患者治療期間的飲食注意事項、營養(yǎng)供應、照護期間的體溫保護、情緒疏導、不適感控制等。對于出現(xiàn)皮膚瘙癢的患者，囑其避免反復抓撓，指導其家屬采用按摩、拍打局部皮膚等方法以緩解瘙癢。每天早上注意觀察患者有無出現(xiàn)常見并發(fā)癥的高危因素，對于存在危險因素的患者，積極給予干預，預防并發(fā)癥的發(fā)生。(3)措施的實施：每天根據(jù)患方反饋的意見，調整護理干預措施，完善護理服務，注重患方的體驗與感受，盡可能減輕其不適感，保證血液透析與血液灌流的順利進行。

1.3 觀察指標 (1)對比護理前后兩組患者的負性情緒、睡眠質量變化：采用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)[10]評價患者的焦慮情緒，采用抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)[11]評價患者的抑郁情緒，SAS和SDS各包含20個條目，評分均為20～80分，評分越高表示焦慮、抑郁越嚴重。睡眠質量采用匹茲堡睡眠指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)評價[12]，包括入睡時間、睡眠質量、睡眠時間、睡眠效率、催眠藥物和日間功能維度，評分為0～21分，評分越高表示睡眠質量越差。(2)調查護理干預后兩組患者家屬對相關健康常識的認知情況：由科室主任和護士長共同自制的健康知識調查問卷對患者家屬進行調查，內(nèi)容包括患者治療計劃、預計治療效果和費用、管路維護、常見并發(fā)癥防控、營養(yǎng)支持共5項。問卷當場填寫后交回，每項評分為0～100分，得分>60分者認為該項健康認知及格。(3)比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率：并發(fā)癥包括低血壓、營養(yǎng)不良、凝血、內(nèi)瘺血管感染、低血糖、過敏反應、出血等。(4)對比兩組患者的護理滿意度：通過匿名方式請患者或家屬評價護理人員的服務態(tài)度、與護理人員溝通的方便程度、與護理人員溝通順利程度、護理人員是否能夠聽取患方意見、護理期間患者對舒適度的滿意度，評價結果分為滿意和不滿意。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，護理前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 護理前后兩組患者負性情緒、睡眠質量評分比較 護理干預前，兩組患者的SAS、SDS和PSQI評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，護理干預后，兩組患者SAS、SDS和PSQI評分均低于干預前，并且改進組SAS、SDS和PSQI評分均低于常規(guī)組(P<0.05)，見表1。

表1 干預前后兩組患者SAS、SDS、PSQI評分對比(x±s，分)

組別nPSQI評分護理前護理后t值P值改進組4517.29±2.028.36±1.5623.471<0.001常規(guī)組4417.22±1.9613.21±1.4310.963<0.001 t值0.16615.280P值0.869<0.001

2.2 干預后兩組家屬相關健康常識及格率對比 護理干預后，改進組家屬對患者治療計劃、預計治療效果和費用、管路維護、常見并發(fā)癥防控、營養(yǎng)支持健康認知得分及格率均高于常規(guī)組(P<0.05)，見表2。

表2 護理干預后兩組家屬相關健康知識認知及格率對比[n(%)]

2.3 兩組總并發(fā)癥發(fā)生率對比 護理期間，改進組患者總并發(fā)癥發(fā)生率為15.56%(7/45)，低于常規(guī)組的52.27%(23/44)(χ2=13.422，P<0.001)，見表3。

表3 護理期間兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比(n)

2.4 兩組患者對護理工作滿意度對比 改進組患者對護理服務態(tài)度、與護理人員溝通方便程度、與護理人員溝通順利程度、護理人員是否能夠聽取患方意見、護理期間舒適度的滿意率均高于常規(guī)組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者對護理滿意度比較[n(%)]

3 討 論

行血液透析聯(lián)合血液灌流的患者常出現(xiàn)恐懼、擔心等負性情緒，嚴重影響診療依從性、睡眠質量、日間功能從而影響預后，患者主要照護家屬相關健康知識缺乏，可影響護患配合[13]。治療期間給予常規(guī)護理措施能夠滿足患者的基本照護需求，保證正常的診療秩序。但是常規(guī)護理難以有效解決患者的負性情緒等問題，患者及其家屬對常規(guī)護理的滿意度不高。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展和人們對護理服務的需求逐漸趨向于多元化和個性化[14]，常規(guī)護理已經(jīng)很難滿足患者的需求，護理人員需要持續(xù)不斷地對護理模式進行改進，才能提高服務質量。

本次研究中，改進組實施基于患方反饋的持續(xù)改進護理模式護理后，患者SAS、SDS、PSQI評分均較治療前降低，且均低于常規(guī)組(P<0.05)，表明該護理模式能夠疏解患者的負性情緒，改善睡眠質量。此外，改進組患者家屬對患者治療計劃、預計治療效果和費用、管路維護、常見并發(fā)癥防控、營養(yǎng)支持健康認知的及格率均高于常規(guī)組(P<0.05)，表明該護理模式能夠改善患者家屬對各方面健康知識的認知。改進組總并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05)，提示該護理模式可有效降低患者并發(fā)癥的發(fā)生風險，保證血液透析和血液灌流治療的順利進行?；挤降囊庖姺答伿俏覀兏倪M護理工作的動力，只有根據(jù)患方反饋的意見和建議對護理工作進行改進才能收到事半功倍的效果。在血液透析聯(lián)合血液灌流患者中，我院首次引入基于患方反饋的持續(xù)護理改進模式，既符合“以患者為中心的服務原則”[15]，又能夠聽取患者主要照護家屬的意見和建議，發(fā)揮護理人員、患者和患者主要照護家屬3方面的力量，共同保障治療的順利進行，從而有效控制患者病情。聽取患方反饋的意見和建議，護理人員在有限的人力、物力的情況下努力工作，以患者為中心，改進護理措施，提高護理服務質量，形成一個良性循環(huán)。

此外，本次研究還發(fā)現(xiàn)，改進組患者對護理服務態(tài)度、與護理人員溝通方便程度、與護理人員溝通順利程度、護理人員是否能夠聽取患方意見、護理期間的舒適度評價滿意率均高于常規(guī)組(P<0.05)，提示基于患方反饋的持續(xù)改進護理模式在血液透析聯(lián)合血液灌流治療患者中應用能夠提高患方對各方面護理服務的滿意度。該護理模式以患者的需求為出發(fā)點，以患者遇到的問題為著力點，根據(jù)患方反饋意見，優(yōu)化護理措施，并逐條實施，逐步改進，因此能夠改善護患的配合度，拉近護患關系，提高患者對護理服務的滿意度。

綜上所述，應用基于患方反饋的持續(xù)改進護理模式對血液透析聯(lián)合血液灌流治療患者進行護理，能夠有效減輕患者負性情緒，改善睡眠質量，提高患者家屬的健康知識認知水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率。