黃曉艷 夏 輝 傅桂芬 李 湘 張 政

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸科，南寧市 530021，電子郵箱：510487233@qq.com)

鼻咽癌是廣東、廣西、福建等地常見的頭頸部惡性腫瘤，我國鼻咽癌患病率與病死率分別占全球鼻咽癌的38.29%、40.14%，嚴(yán)重威脅患者生命健康[1]。大部分鼻咽癌患者在確診時已處于中晚期，5年相對生存率僅約為43.80%[2]。放療是鼻咽癌的首選治療手段，但不可避免會出現(xiàn)放療毒副反應(yīng)[3]。長期、系統(tǒng)的治療，規(guī)律、規(guī)范的自我護理及康復(fù)鍛煉可減輕鼻咽癌患者放化療的毒副反應(yīng)[4]。當(dāng)前，我國醫(yī)護人員對鼻咽癌患者的照護多集中于住院期間，無法滿足患者出院后的康復(fù)需求。為構(gòu)建一套完善且符合我國國情的鼻咽癌患者延續(xù)護理干預(yù)方案，我院在互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的基礎(chǔ)上實施以微信為主的延續(xù)性護理管理，探討其對中晚期鼻咽癌患者自我護理能力、希望水平及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年6月至2016年12月我院收治的60例中晚期鼻咽癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)影像學(xué)與病理組織學(xué)檢查確診為鼻咽癌，按照國際抗癌聯(lián)盟1997鼻咽癌分期[5]方案進行分期為Ⅲ～Ⅳa期；(2)年齡18～60歲；(3)卡氏評分[6]≥70分；(4)預(yù)期生存時間≥3個月；(5)擁有智能手機并經(jīng)教育后會使用微信者；(6)同意接受延續(xù)護理。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院前使用過其他藥物進行腫瘤治療者；(2)免疫缺陷性疾病患者；(3)合并嚴(yán)重心腦血管疾病患者；(4)出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移患者。按隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各30例。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 方法 對照組按常規(guī)護理行出院指導(dǎo)、電話隨訪。出院前責(zé)任護士進行床旁宣教，內(nèi)容包括：休息與鍛煉、情緒管理、服藥、飲食注意事項、功能鍛煉指導(dǎo)等，出院后每個月進行一次電話隨訪，針對患者的問題提供個性化指導(dǎo)并提醒患者定期回院復(fù)查。觀察組在對照組護理的基礎(chǔ)上給予以微信為主的延續(xù)性護理管理。(1)建立專業(yè)的延續(xù)護理團隊：由主治醫(yī)生1名、護士長1名、康復(fù)師1名、專科護理人員5名組成。(2)延續(xù)護理管理的人員分工：護士長負(fù)責(zé)創(chuàng)建微信群、統(tǒng)籌規(guī)劃、組織實施、安排工作、檢查協(xié)調(diào)；主治醫(yī)生負(fù)責(zé)咨詢指導(dǎo)、答疑解惑；?？谱o理人員負(fù)責(zé)協(xié)助患者下載微信軟件并教其使用，拍攝、制作和上傳鼻咽癌相關(guān)知識視頻，并輪流在微信群里值班，組織并引導(dǎo)患者討論及學(xué)習(xí)、接收患者的復(fù)查申請信息等；康復(fù)師負(fù)責(zé)根據(jù)患者個體情況制定康復(fù)計劃，明確患者康復(fù)強度，隨時根據(jù)患者病情變化，動態(tài)變更康復(fù)計劃。(3)延續(xù)護理管理內(nèi)容：包括宣教康復(fù)知識、護患互動、病友互動及復(fù)查協(xié)助等內(nèi)容。微信群內(nèi)不定時推送康復(fù)知識，包括：① 康復(fù)教育。介紹鼻咽癌患者放化療后毒副作用的居家防護措施、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)癥狀的自我觀察方法、居家用藥知識及疼痛管理等。② 日常護理。建議患者根據(jù)自身的身體狀況進行體能鍛煉；說明加強飲食護理對提高機體免疫力的積極作用；介紹放射野皮膚保護方法；引導(dǎo)患者進行情緒管理。③ 功能鍛煉。采用圖片、文字、視頻、語言等方式介紹張口鍛煉的具體步驟與注意事項，叮囑患者每日做叩齒、鼓腮、微笑、舌體運動、咀嚼運動，以鍛煉咀嚼肌及顳頜關(guān)節(jié)。鼓勵患者進行頭頸部側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)及按摩等鍛煉頸部肌肉，以預(yù)防頸部活動受限。④ 口干癥護理。指導(dǎo)患者加強口腔清潔，每日飲水量至少為3 000 mL。⑤ 鼻腔沖洗護理。用視頻演示的方式向患者介紹鼻咽沖洗的步驟與方法，要求患者沖洗鼻咽部2次/d，持續(xù)半年以上。護患互動具體方法：每晚20：00至22：00，由一名?？谱o理人員負(fù)責(zé)在群內(nèi)引導(dǎo)患者交流及討論、收集患者的問題并提醒醫(yī)生予以回復(fù)。病友互動環(huán)節(jié)由護士聯(lián)系治療后療效好的患者入群并在群里介紹其日常康復(fù)方法，以點帶面，調(diào)動患者參與康復(fù)鍛煉的積極性，提高患者自我管理效能。復(fù)查協(xié)助為護士在微信上發(fā)送復(fù)查提醒信息并接收患者的復(fù)查預(yù)約信息，為患者安排好床位并預(yù)約MRI后通知患者入院復(fù)查，確?；颊呷朐汉?4 h內(nèi)完成所有復(fù)查項目，以提高患者隨訪的依從性、連續(xù)性、及時性。定時隨訪可使醫(yī)務(wù)人員及早發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)患者，及時給予干預(yù)。兩組均持續(xù)干預(yù)6個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自我護理能力評估：干預(yù)前及干預(yù)后6個月，采用自我護理能力量表(the Exercise of Self-Care Agency Scale，ESCA)[7]評估患者的自我護理能力，該量表涵蓋4個維度，分別為自我概念、自我護理責(zé)任感、自我護理技能、健康知識水平，共計43個條目。每個條目按照0～4級計分，總分為0～172分，分值越高表示自我護理水平越高。

1.3.2 希望水平評估：干預(yù)前及干預(yù)后6個月，采用中文版Herth希望指數(shù)量表(Herth Hope Index，HHI)[8]評估患者的希望水平，該量表涵蓋3個維度，分別為對目前和未來的積極態(tài)度、采取積極行動、與他人保持親密聯(lián)系，共計12個條目。每個條目按照1～4級評分，總分為12～48分，分值越高表示希望水平越強。

1.3.3 生活質(zhì)量評估：干預(yù)前及干預(yù)后6個月，采用歐洲癌癥研究和治療組織生存質(zhì)量核心量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Core Questionnaire,EORTC QLQ-C30)[9]與歐洲癌癥研究和治療組織頭頸專用量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Head and Neck Questionnaire,EORTC QLQ-H&N35)[10]評估患者的生活質(zhì)量，其中，EORTC QLQ-C30量表包括軀體功能、認(rèn)知功能、角色功能、社會功能、感情功能5個功能量表，共計30個條目，評分越高表示生存質(zhì)量越好。EORTCQLQ-H&N35量表包括發(fā)音、疼痛、進食、吞咽等頭頸部特異癥狀，每個癥狀采用1～4分評分，1分表示無，2分表示有，3分表示相當(dāng)，4分表示非常，總分越高表示生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)及百分比表示，比較采用χ2檢驗；等級資料采用Mann-WhitneyU檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后自我護理能力比較 干預(yù)前，兩組ESCA中自我概念、自我護理責(zé)任感、自我護理技能、健康知識水平的評分及總分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，兩組上述4個維度評分及總分均較干預(yù)前提升，且觀察組高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后自我護理能力比較(x±s，分)

組別n自我護理技能干預(yù)前干預(yù)后t值P值健康知識水平干預(yù)前干預(yù)后t值P值觀察組3023.82±4.5630.15±4.975.140<0.00139.86±5.8548.60±8.284.722<0.001對照組3024.08±4.6127.02±4.862.403 4 0.01940.20±5.8643.55±6.242.143 0.036 t值0.2202.4660.2252.668P值0.8270.0170.8230.001

組別n總分干預(yù)前干預(yù)后t值P值觀察組3098.93±17.99123.44±21.544.784<0.001對照組3099.34±18.03109.38±18.392.740 0.008 t值0.0882.719P值0.9300.009

2.2 兩組患者干預(yù)前后希望水平比較 干預(yù)前，兩組HHI中對目前和未來的積極態(tài)度、采取積極行動、與他人保持親密聯(lián)系的評分及總分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，兩組上述3個維度評分及總分均較干預(yù)前提升，且觀察組均高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后希望水平比較(x±s，分)

組別n與他人保持親密聯(lián)系干預(yù)前干預(yù)后t值P值總分干預(yù)前干預(yù)后t值P值觀察組309.83±1.2412.28±1.756.257<0.00129.10±3.3636.12±4.886.490<0.001對照組309.74±1.2011.29±1.524.384<0.00129.22±3.4132.12±3.873.080 0.003 t值0.2862.3390.1373.518P值0.7760.0230.8910.001

2.3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 干預(yù)前，兩組EORTC QLQ-C30量表、EORTC QLQ-H&N35量表各維度評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，兩組EORTC QLQ-C30量表各維度評分均較干預(yù)前提升，且觀察組高于對照組(P<0.05)，兩組EORTC QLQ-H&N35量表中疼痛、吞咽、感覺、發(fā)音、進食、社會關(guān)系、唾液黏稠、咳嗽、感覺不適應(yīng)、牙齒問題、張口問題、口干問題等維度評分均較干預(yù)前降低，且觀察組低于對照組(均P<0.05)，但兩組干預(yù)前后在性生活維度評分上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4、表5。

表4 兩組干預(yù)前后EORTCQLQ-C30評分比較(x±s，分)

續(xù)表4

組別n感情功能干預(yù)前干預(yù)后t值P值觀察組3053.55±4.7570.29±6.7611.098<0.001對照組3054.09±4.8063.87±6.046.943<0.001 t值0.438 3.879P值0.663<0.001

表5 兩組干預(yù)前后EORTCQLQ-H&N35評分比較(x±s，分)

組別n感覺干預(yù)前干預(yù)后t值P值發(fā)音干預(yù)前干預(yù)后t值P值觀察組302.01±0.511.52±0.384.220<0.0012.27±0.541.65±0.325.410<0.001對照組302.03±0.541.76±0.482.047 0.0452.30±0.521.86±0.383.742<0.001 t值0.1482.1470.2192.315P值0.8830.0360.8270.024

組別n進食干預(yù)前干預(yù)后t值P值社會關(guān)系干預(yù)前干預(yù)后t值P值觀察組302.26±0.531.68±0.335.088<0.0012.34±0.381.70±0.356.785<0.001對照組302.24±0.511.89±0.392.986 0.0042.30±0.401.90±0.383.971<0.001 t值0.1492.2510.3972.120P值0.8820.0280.6930.038

組別n唾液黏稠干預(yù)前干預(yù)后t值P值咳嗽干預(yù)前干預(yù)后t值P值觀察組302.42±0.321.70±0.348.446<0.0012.23±0.381.66±0.326.284<0.001對照組302.45±0.331.90±0.395.897<0.0012.20±0.401.86±0.373.418 0.001 t值0.3582.1170.2982.239P值0.7220.0390.7670.029

組別n感覺不適干預(yù)前干預(yù)后t值P值性生活干預(yù)前干預(yù)后t值P值觀察組302.42±0.401.65±0.357.935<0.0012.34±0.382.20±0.361.4650.148對照組302.38±0.421.85±0.395.065<0.0012.37±0.402.23±0.381.3900.170 t值0.3782.0910.2980.314P值0.7070.0410.7670.755

續(xù)表5

組別n口干問題干預(yù)前干預(yù)后t值P值觀察組302.50±0.382.00±0.265.948<0.001對照組302.53±0.392.15±0.294.283<0.001 t值0.3022.109P值0.7640.039

3 討 論

鼻咽癌預(yù)后較差的原因與患者出院后自我護理能力及定期復(fù)查等一系列行為、心理社會因素存在密切關(guān)聯(lián)[11]。我國當(dāng)前鼻咽癌患者自我護理能力呈中等水平，不利于疾病康復(fù)與預(yù)后，極大地影響了患者生活質(zhì)量[12]。另有研究證實，希望水平低、焦慮抑郁等負(fù)性情緒是晚期腫瘤患者早期死亡的獨立預(yù)后因素[13]。故采取有效措施增強患者出院后自我護理能力，提高其希望水平尤為重要。

以微信為主實施延續(xù)護理能夠整合資源，通過多途徑、多方式，從日常護理、康復(fù)鍛煉及情緒管理等各方面為患者提供優(yōu)質(zhì)的綜合護理服務(wù)，具有省時、便利的特點，可及時解決患者疑惑，第一時間滿足患者自我學(xué)習(xí)需求，避免時間和空間對患者疾病信息需求的影響，同時微信等網(wǎng)絡(luò)技術(shù)可實現(xiàn)護患之間的即時互動，不但避免了患者遇到問題往返于醫(yī)院就診的負(fù)擔(dān)，還可充分激發(fā)患者在戰(zhàn)勝疾病中的主觀能動性，促進其正確執(zhí)行康復(fù)鍛煉，保持身心健康[14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組ESCA總分及其4個維度評分均高于對照組，EORTC QLQ-C30各維度評分高于對照組，EORTC QLQ-H&N35量表中疼痛、吞咽、感覺、發(fā)音、進食、社會關(guān)系、唾液黏稠、咳嗽、感覺不適應(yīng)、牙齒問題、張口問題、口干問題等維度評分均低于對照組(P<0.05)。提示通過延續(xù)護理，將宣教內(nèi)容通過微信推送給患者，及時提供針對性指導(dǎo)，答疑解惑，能夠有效提升患者自我管理疾病的意識和能力，減輕不適癥狀，有效提高患者生活質(zhì)量，該結(jié)果與既往文獻[15-16]報告結(jié)果相似。

希望是患者戰(zhàn)勝疾病、重塑信心的內(nèi)在動力[17]。研究顯示，中晚期鼻咽癌患者由于對自身疾病認(rèn)知不足，認(rèn)為中晚期鼻咽癌無藥可救，希望水平低，導(dǎo)致焦慮抑郁發(fā)生率高達96.80%，常伴有失眠、納差、出汗、心跳及呼吸方面的變化，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量與預(yù)后[18-19]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組HHI總分及其3個維度評分均高于對照組(P<0.05)。提示延續(xù)護理有利于提高中晚期鼻咽癌患者希望水平。分析原因為延續(xù)護理通過密切關(guān)注患者的心理狀況，加強與患者溝通，及時糾正患者錯誤認(rèn)知，讓其認(rèn)識到鼻咽癌經(jīng)規(guī)范治療后，生存期較長，積極進行功能鍛煉可以減輕甚至預(yù)防放療并發(fā)癥的發(fā)生，促進其采取積極樂觀的心態(tài)面對疾病，配合治療及參與康復(fù)訓(xùn)練，提高依從性[20]。Prescott等[21]證實，早期接受延續(xù)護理管理的晚期癌癥患者抑郁程度越輕，死亡風(fēng)險越低，表明通過調(diào)節(jié)患者抑郁程度，可提高希望水平從而使晚期腫瘤患者獲益。但值得注意的是，本研究樣本量小，且鼻咽癌的發(fā)病人群多為45歲以上，受文化程度和經(jīng)濟等因素限制，并不是每一位鼻咽癌患者均能有效使用微信，因而在推廣延續(xù)護理的過程中有一定的局限性。我院研發(fā)的針對鼻咽癌患者延續(xù)護理的微信平臺已開始啟用，在今后的研究中，將不斷改良延續(xù)護理管理方案，提高團隊自身專業(yè)技能，同時，微信平臺可以邀請患者的近親家屬參與到患者的延續(xù)護理管理中，讓其充當(dāng)醫(yī)院與患者之間的“橋梁”，讓更多患者獲得優(yōu)質(zhì)的延續(xù)護理管理，進一步推進我國延續(xù)護理的發(fā)展。

綜上所述，基于微信平臺的延續(xù)護理有利于增強鼻咽癌患者出院后自我護理能力，提高希望水平及生存質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。