梁立維，王海鷹，傅鵬，戴李華，陳香香

(上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院科教科，上海 200438)

非直屬臨床醫(yī)學院是我國高校近10年依托醫(yī)院聯(lián)合共建臨床教學醫(yī)院的一個新名詞[1]。原國家教委、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局1992年發(fā)布的《普通高等醫(yī)學院校臨床教學基地管理暫行規(guī)定》中,把臨床教學基地區(qū)分為附屬醫(yī)院、教學醫(yī)院和實習醫(yī)院三種類型。三者的差別主要是：是否承擔臨床理論教學任務及承擔教學任務量的多寡。為適應高等醫(yī)學教育擴招的形勢,加強醫(yī)學生臨床實踐能力培養(yǎng),提高高等醫(yī)學院校的辦學效益,在附屬醫(yī)院的數(shù)量和床位不能滿足教學規(guī)模的情況下,不少醫(yī)學院校建立了相當一部分非直屬臨床醫(yī)學院,其功能定位與附屬醫(yī)院基本一致，但在體制上不同于附屬醫(yī)院,與高等醫(yī)學院校不存在隸屬關系，在功能上也不同于教學醫(yī)院和實習醫(yī)院[2]。臨床醫(yī)學院的申報和建立需得到當?shù)卣?、衛(wèi)生局和學校領導的充分重視和有力支持。醫(yī)學院校和醫(yī)院簽訂協(xié)議后建立穩(wěn)定的教學協(xié)作關系[3]。醫(yī)院人、財、物的管理權及原先的隸屬關系等未發(fā)生任何變化。校方則根據(jù)醫(yī)院的辦學條件安排一定數(shù)量的醫(yī)學生在醫(yī)院接受理論和(或)實踐教學，并給予教學工作指導[1]。雖然這一舉措使高校拓寬了辦學路子，解決了教學資源不足的燃眉之急，對醫(yī)院的發(fā)展也起到了促進作用[3]；但非直屬臨床醫(yī)學院作為教學醫(yī)院，只負責臨床實習工作，缺乏長期、規(guī)范的教學積淀，與大學附屬臨床醫(yī)學院相比存在差距，因此建設過程中也存在一些問題和不足，如重評輕建、重醫(yī)輕教、投入不足、管理薄弱等[4]。

1 我院作為安徽醫(yī)科大學教學基地的教學開展情況

我院是一所二級甲等綜合醫(yī)院，于1946年建院；設有30個臨床科室、10個功能檢查室，編制床位680張、實際開放床位860張，年門診量約123萬人次、年住院病例約2.4萬人次；曾是上海第二醫(yī)學院、安徽醫(yī)學院、第二軍醫(yī)大學、上海鐵道醫(yī)學院、鎮(zhèn)江醫(yī)學院、安徽理工大學醫(yī)學院、上海健康學院的實習醫(yī)院。2011年掛牌成為安徽醫(yī)科大學市東臨床學院,為非直屬臨床學院,主要負責本科生的臨床實習以及部分專業(yè)的臨床見習課和實習課的教學。由于地理位置上與安徽醫(yī)科大學在不同的城市；行政管理上,安徽醫(yī)科大學對我院雖是上級指導關系，但我院又有自己的獨立性，這對我們的教學工作也帶來了一定的挑戰(zhàn)。

2 非直屬臨床學院開展臨床教學存在的問題

2.1 教學管理機構有待完善

作為非直屬臨床醫(yī)學院，沒有專職教員，教研室管理也比較松散。在教學管理、組織等方面與大學附屬醫(yī)學院相比，存在一些差距。雖然非直屬臨床學院在簽約前有相關實習管理機構，并有一定的教學管理經驗，但這種管理機構與直屬附院相比存在明顯的差距，不能滿足臨床全程教學(包括理論課、臨床見習、臨床實習)的需要[5]；而且缺少對臨床教師授課能力的培訓及評估，導致臨床教師授課方法、技巧等不足，降低了臨床教學質量。

2.2 教學管理制度有待進一步完善

盡管非直屬臨床醫(yī)學院在參與臨床實習的帶教過程中，建立了與實習教學相適應的規(guī)章制度，但臨床課程的全程教學與實習教學有著本質的區(qū)別，建立一套完整的教學管理制度是非直屬臨床醫(yī)學院教學質量的根本保證。

2.3 缺乏完整、規(guī)范的教學管理隊伍和相應的措施

臨床教師以醫(yī)療工作為主，即使承擔了教學任務，也僅僅負責臨床實習教育，缺乏系統(tǒng)的教育方針政策、教育教學理論、教學實施技巧等方面的培訓。由此導致臨床教師的理論與實驗授課、教學查房等存在較大的隨意性,尤其是臨床基本操作經常出現(xiàn)盲目和缺乏理論指導等弊端。即使部分學科設立了教研室，也存在有職無人、集體備課和教學試講僅停留于形式的現(xiàn)象。另外,對于臨床帶教教師而言,教學是“軟”任務，教多教少、教好教壞一個樣，且衛(wèi)生部門的人事政策并沒有將教學工作的成績作為職稱晉升的主要依據(jù)，也影響一些優(yōu)秀教師參與臨床教學的積極性。

2.4 教學基礎設施不完善

醫(yī)院投入的資金主要用于解決裝備多媒體教室、建設臨床訓練室框架、學生宿舍租賃等必不可少的基礎設施。目前，教研室所需的獨立辦公場所、臨床訓練室所需的各種操作器械、閱覽室的圖書資料等有待進一步完善。

2.5 學生管理工作困難

由于高校擴招、崗位飽和、醫(yī)療行業(yè)對學歷的要求過高等問題，使得學生越來越多的采取考研的方式來增加未來就業(yè)的幾率?？佳袕土暫驼夜ぷ髡紦?jù)了他們很多時間和精力，一定程度上影響了學生一心一意參加畢業(yè)實習。一些學生認為只要出科考試及格就行,在臨床實習過程中缺乏積極、認真、主動的態(tài)度。

3 非直屬臨床學院優(yōu)化臨床教學的對策

結合上文對非直屬臨床醫(yī)學院教學管理現(xiàn)存問題的分析,我們有針對性地提出了以下幾種優(yōu)化策略。

3.1 建立完善的教學管理模式

完善教學管理機構，成立醫(yī)院教學指導委員會和教學督導組。教學指導委員會決策指導教學工作，督導組則配合科教科監(jiān)督檢查教學質量及教學實施情況?？平炭普J真執(zhí)行醫(yī)學院校的教學計劃，根據(jù)醫(yī)院特點開展其他教學活動。教研室在科教科的領導下負責落實教學計劃和開展教學活動。教研室主任和科室教學秘書是教學活動的具體領導者和實施者。

3.2 完善制度，不斷調整教學工作計劃與方法

以高等醫(yī)學院校教學管理制度為指導，同時從教與學兩方面逐步完善一系列的教學管理制度，如教學病例討論制度、臨床教學查房制度、小講課制度、實習管理工作制度、實習生臨床技能操作制度、教學工作制度、實習生工作制度、學生宿舍及安全管理規(guī)定、帶教資格認定、臨床教學質控標準等。通過制度建設規(guī)范教學工作流程，為臨床教學的實施提供了強有力的保證?？平炭聘鶕?jù)學校的實習大綱、實習計劃和考核測評標準，制定實習教學方案并下發(fā)到各教研室。教研室要求各科室嚴格按照教學計劃合理安排教學，特別是要抓好教學查房、小講座、臨床基本技能操作、出科考試、師資遴選、集體備課、教案撰寫等環(huán)節(jié)[6]。

3.3 培養(yǎng)骨干師資隊伍，發(fā)揮臨床教學秘書作用

為確保師資隊伍質量，醫(yī)院需從教師的遴選、培訓和考核三方面著手。首先，嚴格挑選教師，要設定準入條件，即必須獲得主治醫(yī)師資格2年以上，并通過管理部門組織的考核。其次，培訓工作可以走出去和請進來相結合，既可以集中培訓，也可以派教師參加高級研修班、新技術培訓和學術交流，或到各附屬醫(yī)院觀摩示范授課和教學查房。同時，還應重視教學管理干部的培訓，以規(guī)范管理行為，提高管理的科學化、規(guī)范化水平。師資培訓的主要內容是教育方針政策、教育教學理論、教學實施技巧(包括課程與課堂教學設計、備課、教案書寫、駕馭課堂的能力等)、媒體制作技術、教學研究方法以及臨床技能考核的實施和評價標準等。培訓的方法可以靈活運用理論宣講、教學觀摩、座談研討、競賽評比等多種形式。最后，科教科不定期組織專家抽查教師，以教學查房形式對教師在明確帶教目的、掌握理論知識、臨床操作技能熟練程度和臨床分析能力等方面進行考核。實習學生出科時對各自的帶教教師進行評價。此外，醫(yī)院還需重構現(xiàn)有的評優(yōu)體系，借助崗位競聘的舉措強化帶教教師對自身職責的認識[7]。

醫(yī)院還應充分發(fā)揮臨床教學秘書在教學管理中的作用。教學秘書崗是人才培養(yǎng)的重要崗位，教學管理人員素質的高低直接決定著教學管理工作能否有序進行。在選拔教學秘書時,要求具備良好的思想道德素養(yǎng)、較強的專業(yè)功底和豐富的知識結構、較強的溝通協(xié)調能力和解決問題的綜合能力，在教學管理中起到教研室的“執(zhí)行長”、日常教學的“協(xié)調員”、教學質量的“監(jiān)督員”、教學檔案的“管理員”的作用[8]。

3.4 創(chuàng)新實踐教學模式，規(guī)范開展臨床實踐教學活動

醫(yī)學院校的基礎教學進行到一定程度后，要對臨床學生進行基本的崗前培訓，以增強其臨床技能。通過技能集訓和臨床思維講座，將病史采集、體格檢查、病歷書寫的基本方法、臨床思維模式、無菌觀念及臨床應用等項目教授給學生并使其能夠熟練掌握。各教研組按照教學進度規(guī)范開展教學小講課、教學查房和病例討論等教學活動，以學生為主體、教師為主導，進行“病例式、討論式”教學，開闊學生視野，激發(fā)學生的思維創(chuàng)新能力；同時，根據(jù)國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試的內容，開放技能操作室訓練學生的基本操作和體格檢查能力?？平炭贫ㄆ趯虒W內容、進度、效果等進行檢查、考核、總結和反饋[9-10]。

3.5 籌措教學經費，加強基礎設施建設

按照合作協(xié)議，政府資助50萬資金；醫(yī)院每年投入總收入的1.0%用作教學基金，由科教科單列賬戶；總收入的0.5%用于臨床醫(yī)學院建設，解決教學用房及其相關設施，為各臨床教研室提供獨立的辦公場所，配備辦公桌椅、打印機、掃描儀等備課必需用品。及時添加、補充臨床實訓室的各種器械、標本模型及其他訓練用品。開放萬方數(shù)據(jù)查詢系統(tǒng)，準許師生無限次免費使用。

3.6 正確處理臨床實習、就業(yè)和研究生考試之間的矛盾

醫(yī)院科教科、人事科等應根據(jù)學生的具體情況采用不同的措施和對策，具體問題具體分析。一方面，向學生們說明臨床實習對其以后工作的重要性，鞭策學生一定要重視臨床實習。另一方面，對于考研和就業(yè)存在困難的學生，醫(yī)院為他們盡可能創(chuàng)造條件，幫助他們完成心愿；同時，對于臨床實習受到影響的學生，應想方設法幫其補上，從而使實習、就業(yè)和考研之間的矛盾盡量得以妥善解決，將其對臨床實習的影響降到最低，保證臨床教學的質量。科教科制定出一套嚴格的評選辦法，每年按照學生的實習表現(xiàn)及技能考核成績、學生評選投票結果等，于實習結束前選出優(yōu)秀實習生并予以表彰獎勵。

3.7 加強教學督導，促進教學整體質量的提高

臨床醫(yī)學院聘請資深的老教授、老專家成立一支精干的教學督導組，明確教學督導組的工作職責，積極開展工作，形成強有力的教學質量評價、教學信息反饋的監(jiān)控體系。教學督導組深入臨床一線，督導結合，重點對實踐教學過程的關鍵環(huán)節(jié)(如教學查房、教學講課、教學病例討論、實習生技能考核和教務管理等)進行定期檢查和指導，及時發(fā)現(xiàn)問題，并反饋給各教研室，督促帶教教師改進教學方法，提高教學水平,切實加強教學內涵建設，不斷提高實踐教學的整體質量。同時，醫(yī)院把督查結果納入臨床教學工作質量考核內容，對表現(xiàn)優(yōu)秀的示范帶教科室給予表彰；對帶教質量好的優(yōu)秀帶教教師予以表彰獎勵；在外出進修學習、晉級等方面予以傾斜,以此強化臨床科室主動提高教學質量的意識。

4 結束語

非直屬臨床醫(yī)學院的建立使醫(yī)院與醫(yī)學院校的聯(lián)系更加緊密，醫(yī)院可借助高校成熟的教學經驗和強大的科研實力，實現(xiàn)從以醫(yī)療服務為主體向醫(yī)療、教學、科研同步發(fā)展的教學醫(yī)院轉型，對全面提高醫(yī)院的醫(yī)療水平具有深遠的意義。本文結合醫(yī)院教學管理建設的實際情況,分析了非直屬臨床醫(yī)學院建設存在的問題和不足，提出了解決問題的對策和建議。只要我們正視客觀存在的問題，認真思考、冷靜分析、積極探索，不斷改進和完善管理體制，加強臨床技能培訓，提高教師樂教、重教的意識，優(yōu)化學生的知識并提高其能力，切實提高臨床醫(yī)學院的教學水平，就能培養(yǎng)出大批符合社會發(fā)展要求的新型醫(yī)學人才。