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定向斑塊旋切系統(tǒng)聯(lián)合藥物涂層球囊在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥中的臨床應(yīng)用

2019-03-18 17:04許衛(wèi)國(guó)李記華陳加源彭秀斌
廣州醫(yī)藥 2019年3期
關(guān)鍵詞:閉塞性導(dǎo)絲球囊

許衛(wèi)國(guó) 何 旭 李記華 陳加源 王 勇 李 勇 彭秀斌

暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院,廣東省珠海市人民醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科(珠海 51900)

隨著近年來材料學(xué)和醫(yī)藥科技的不斷進(jìn)步,經(jīng)皮血管球囊擴(kuò)張術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)及經(jīng)皮血管支架植入(percutaneous transluminal angioplasty stenting, PTAS)等技術(shù)已經(jīng)廣泛的應(yīng)用于下肢動(dòng)脈疾病的患者,并且已經(jīng)成為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的首選方法。然而在關(guān)節(jié)部位、分叉部位、血管嚴(yán)重鈣化病變以及膝下長(zhǎng)段的病變,已成為腔內(nèi)治療的難點(diǎn)[1]。隨著各種血管減容裝置出現(xiàn),機(jī)械定向斑塊切除系統(tǒng)(directional atherectomy,DA)技術(shù)以及藥物涂層球囊(drug-coated balloon,DCB)逐漸的應(yīng)用于臨床。Turbohawk斑塊切除系統(tǒng) [ev3公司,美國(guó),國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2013第3304350號(hào)]2014年在我國(guó)上市。本文介紹我院2016年以來應(yīng)用Turbohawk聯(lián)合藥物涂層球囊治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥8例患者臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 資料

本組收集8例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者,男6例,女2例,年齡63~78歲,平均69.5歲。病程11月~8年,平均為5.1 a。左側(cè)5例,右側(cè)3例?;颊哂邢轮珓?dòng)脈缺血的癥狀,如: 皮溫低、患肢疼痛、患肢的下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失,肢端有紅腫、潰破或壞死等。所有患者術(shù)前均檢查超聲、CTA或MRA。其中單純間歇跛行肢體5條(62.5%),靜息痛肢體3條(37.5%),肢端有潰瘍和壞疽肢體4條(50%)。術(shù)前踝肱指數(shù)(ankle brachial index, ABI)0.31±0.12。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪,時(shí)間為3~18月。

1.2 方法

1.2.1 根據(jù)術(shù)前超聲掃描以及CTA 檢查確定穿刺方式,經(jīng)對(duì)側(cè)逆行穿刺3例,順行穿刺同側(cè)5例。肝素化后采用5F 單彎導(dǎo)管進(jìn)行下肢動(dòng)脈造影。首先采用0.035in超滑導(dǎo)絲配合5F導(dǎo)管通過狹窄或閉塞病變段,然后進(jìn)行造影證實(shí)為血管真腔而不是夾層內(nèi)。置換引入0.014in導(dǎo)絲,在腘動(dòng)脈P3段放置保護(hù)傘裝置(EV3公司,美國(guó)),2例選用直徑為6 mm,6例選用直徑5 mm的保護(hù)傘裝置。隨后沿微導(dǎo)絲緩慢送入Turbohawk機(jī)械斑塊旋切系統(tǒng),通過下肢狹窄段或閉塞段。有時(shí)旋切裝置通過困難,可采用直徑3 mm或4 mm球囊導(dǎo)管進(jìn)行擴(kuò)張狹窄或閉塞血管段。旋切導(dǎo)管按照速度為1 mm/s緩慢推進(jìn)。切除按照四個(gè)方位進(jìn)行。退出旋切系統(tǒng)后造影,清除收集腔內(nèi)斑塊,取出切割下來的條狀粥樣或鈣化斑塊。切除一次后將刀頭旋轉(zhuǎn)約90°在進(jìn)行病變段血管的切割,通常旋轉(zhuǎn) 3~4次,避免切除時(shí)造成動(dòng)脈穿孔,同時(shí)切割時(shí)若聽到聲音異常時(shí)立即停止旋切,退出旋切裝置并檢查。旋切結(jié)束后沿導(dǎo)絲退出Turbohawk旋切系統(tǒng),造影觀察病變段動(dòng)脈,了解病變段血管的管腔形態(tài)、流速,管腔通暢率若大于70%,可結(jié)束旋切,回收保護(hù)傘。造影測(cè)量病變段動(dòng)脈的直徑以及長(zhǎng)度,置換260 cm的0.035導(dǎo)絲或300 cm的0.018 in的導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲送入不同直徑及長(zhǎng)度的藥物涂層球囊(先瑞達(dá),中國(guó),表面藥物涂層為紫杉醇,3 μg/mm) 擴(kuò)張(3~6 mm/80~300 mm)。擴(kuò)張壓力10~12個(gè)大氣壓,時(shí)間 2min。

1.2.2 術(shù)后處理以及療效評(píng)價(jià): 穿刺處可采用血管封堵器進(jìn)行封堵或局部進(jìn)行壓迫20~30min,管處穿刺局部無滲血后進(jìn)行加壓包扎。囑患者臥床24 h。所有患者均持續(xù)服用阿司匹林100 mg每天1次以及波立維75 mg。注意檢測(cè)凝血功能。技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后影像學(xué)血管管腔殘余狹窄率小于30%,且沒有病變段血管的穿孔或遠(yuǎn)段血管的閉塞。

2 結(jié) 果

8例患者行Turbohawk斑塊旋切的成功率為100%(8/8),其中狹窄性病變的成功率為62.5%(5/8),閉塞性病變的成功率為37.5%(3/8)(見圖1)。總操作時(shí)間75~160min。3例適用保護(hù)傘裝置的患者中回收保護(hù)傘后可見少許小于1 mm的斑塊碎片。4例有一過性的下肢疼痛反應(yīng),經(jīng)相應(yīng)處理后疼痛消失。所有患者沒有發(fā)生局部血腫、假性動(dòng)脈瘤以及急性下肢動(dòng)脈閉塞缺血等并發(fā)癥。

術(shù)后8例患者癥狀和體征明顯改善,患肢疼痛和麻木等癥狀明顯緩解,顯效率100%(8/8);患側(cè)皮溫顯著增高,足背動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng),下肢潰瘍逐漸愈合,肉芽組織生長(zhǎng)加快。術(shù)后超聲多普勒顯示下肢血流明顯增多,術(shù)后平均踝肱指數(shù)為0.78±0.06,高于術(shù)前的0.31±0.12(P<0.05)?;颊唠S訪為3月到一年半。有1例患者術(shù)后5個(gè)月下肢缺血癥狀復(fù)發(fā),下肢動(dòng)脈CT造影顯示下肢動(dòng)脈再次出現(xiàn)節(jié)段性狹窄,經(jīng)再次住院后行支架植入術(shù)后緩解。

3 討 論

臨床上下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是中老年人的常見多發(fā)病。首選血管腔內(nèi)治療已經(jīng)成為共識(shí)。可采用經(jīng)皮血管球囊擴(kuò)張術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)以及支架植入術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty stenting,PTAS)進(jìn)行治療。但是,PTA和或PTAS在有些下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的患者中的療效欠佳,對(duì)于長(zhǎng)段閉塞性病變、跨關(guān)節(jié)病變和嚴(yán)重鈣化病變應(yīng)用受到了很大的局限。Rocha-Singh[2]等報(bào)道了僅通過PTA治療長(zhǎng)段股淺動(dòng)脈病變(病變長(zhǎng)度最長(zhǎng)為15 cm,平均8.7 cm)一年的一期通暢率僅為33%。一項(xiàng)多中心聯(lián)合研究[3]顯示下肢動(dòng)脈腔內(nèi)支架置入術(shù)后1、5年的一期通暢率分別為76%、56%。

自上個(gè)世紀(jì)九十年代,斑塊切割設(shè)備開始應(yīng)用于治療外周動(dòng)脈狹窄閉塞病變中,經(jīng)皮機(jī)械斑塊旋切術(shù)在臨床上已經(jīng)應(yīng)用了已近二十年[4],然而價(jià)格較貴且治療效果不佳,有些病例中甚至不如PTA或PTA合并PTAS[5]。Turbohawk 斑塊切除系統(tǒng)2014 年在我國(guó)上市,它是經(jīng)過Silverhawk旋切系統(tǒng)改良而來,可應(yīng)用于下肢長(zhǎng)段閉塞性血管病變、跨關(guān)節(jié)病變、分叉處病變以及嚴(yán)重血管鈣化疾患。目前最大的一項(xiàng)多中心臨床研究DEFINITIVE LE[6]表明在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的跛行組中,股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈以及膝下動(dòng)脈病變,平均長(zhǎng)度分別為81 mm、60 mm和55 mm,隨訪1年的一期通暢率則為75%、77%和 90%,總的通暢率為78%。DEFINITIVE Ca[7]研究中對(duì)下肢動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化病變的技術(shù)成功率是 88.5%,有效治療率為92%,保護(hù)傘裝置發(fā)現(xiàn)斑塊為88.4%,說明對(duì)于中度到重度鈣化的血管病變進(jìn)行減容治療是安全有效的。

藥物涂層球囊(Drug-coating balloon,DCB)有抗內(nèi)膜增生和抗炎作用,能夠抑制和延緩平滑肌細(xì)胞的遷移和增殖,在臨床上應(yīng)用日益廣泛。紫杉醇作為一種腫瘤化療藥物,有明顯的抗細(xì)胞增生作用;由于具有疏水性而不易溶入血液,經(jīng)過球囊擴(kuò)張貼附血管壁后在動(dòng)脈內(nèi)膜表面的濃度最大,呈梯度擴(kuò)散,提高了抗內(nèi)膜增生的效果[8]。Aco Art I研究[9]在1年的超聲隨訪中顯示,試驗(yàn)藥物涂層組12個(gè)月血管通暢率為76.1%,而在對(duì)照組中僅為33.7%。在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥中定向斑塊旋切聯(lián)合DCB 治療方案具有良好的臨床應(yīng)用前景,較單純球囊結(jié)合斑塊旋切或單純 DCB 具有更高的通暢率、更低的殘余狹窄率。本組8例患者行Turbohawk斑塊旋切的成功率為100%(8/8),其中狹窄性病變成功率為67.5%(5/8),閉塞性病變成功率為32.5%(3/8)。全部患者使用藥物涂層球囊進(jìn)行治療。

在Turbohawk聯(lián)合藥物涂層球囊應(yīng)用于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥方面,我們的經(jīng)驗(yàn)是: ①跨關(guān)節(jié)部位病變,分叉部位病變和動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化病變以及支架內(nèi)再狹窄的病變可考慮實(shí)施斑塊旋切治療;②術(shù)前須對(duì)每例患者行下肢動(dòng)脈CTA或MRA成像,仔細(xì)閱片了解狹窄或閉塞段血管情況以及血管內(nèi)阻塞物的性質(zhì);必要時(shí)可自行彩色多普勒超聲進(jìn)行檢查,以進(jìn)一步了解動(dòng)脈的狹窄或閉塞的情況;③對(duì)于下肢長(zhǎng)段閉塞性病變中,開通后由于不能確定在真腔內(nèi),不建議使用Turbohawk進(jìn)行機(jī)械旋切;④在膝下動(dòng)脈的閉塞性病變中,由于無法放置腦保護(hù)傘,不建議使用機(jī)械旋切;⑤采用藥物涂層球囊進(jìn)行擴(kuò)張時(shí),通常預(yù)先進(jìn)行球囊擴(kuò)張,避免把藥涂球囊當(dāng)普通球囊使用;同時(shí),藥涂球囊的擴(kuò)張時(shí)間要3min,避免用手直接接觸球囊涂層表面;⑥在術(shù)中一定要進(jìn)行肝素化,這樣可以盡量避免急性血栓的發(fā)生;⑦患者常常合并多個(gè)器官的疾病,難以耐受疼痛和長(zhǎng)時(shí)間手術(shù),必要時(shí)進(jìn)行氣管插管麻醉或基礎(chǔ)麻醉,術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間規(guī)律的的抗血小板治療十分重要;⑧患者多為中老年患者,常常合并主髂動(dòng)脈的病變,必要時(shí)要對(duì)主髂動(dòng)脈進(jìn)行擴(kuò)張成形治療。

總之,Turbohawk機(jī)械定向旋切裝置聯(lián)合DCB治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥,能夠快速緩解下肢缺血癥狀,明顯改善下肢動(dòng)脈供血,加速下肢潰瘍的愈合;同時(shí)減少了支架的使用,降低了支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率,尤其對(duì)于跨關(guān)節(jié)病變、近分叉病變、嚴(yán)重鈣化病變以及支架內(nèi)再狹窄病變進(jìn)行治療,操作較為簡(jiǎn)單,安全性高,近期療效好,是治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥安全有效的方法。

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