屈凌霄 任宏

一、丙型肝炎防控全球形勢(shì)

目前，全球有超過(guò)1.42億人慢性感染丙型肝炎病毒(HCV)；每年約有540萬(wàn)例丙型肝炎新發(fā)感染，約70萬(wàn)人死于丙型肝炎感染及其相關(guān)疾病，丙型肝炎已成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。

2016年世界衛(wèi)生組織(WHO)194個(gè)成員國(guó)一致通過(guò)了《2016—2021年全球衛(wèi)生部門(mén)病毒性肝炎戰(zhàn)略》，承諾“至2030年消除病毒性肝炎作為公共健康威脅”[2]。2017年，135個(gè)成員國(guó)已作出積極的政策響應(yīng)，其中84個(gè)(62%)制定了病毒性肝炎規(guī)劃或戰(zhàn)略，49個(gè)(36%)分配了專(zhuān)項(xiàng)資金[3]。

隨著直接抗病毒藥物(DAAs)的問(wèn)世，90%以上的丙型肝炎患者得以治愈，意味著通過(guò)擴(kuò)大檢測(cè)并給予治療，即可穩(wěn)步實(shí)現(xiàn)全球范圍內(nèi)消除丙型肝炎的宏偉目標(biāo)。但由于DAAs治療方案價(jià)格高昂，可負(fù)擔(dān)性和可及性差，藥物價(jià)格仍是消除丙型肝炎的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前，中低收入國(guó)家通過(guò)使用仿制藥，或者與原研藥廠(chǎng)家談判獲得了較低的藥價(jià)，而高收入國(guó)家和中高收入國(guó)家的藥價(jià)居高不下。

筆者曾在本刊分享了格魯吉亞、埃及、澳大利亞等國(guó)家消除丙型肝炎威脅的國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃經(jīng)驗(yàn)[4-5]。這次分享的是盧旺達(dá)的經(jīng)驗(yàn)。

二、盧旺達(dá)基于艾滋病防控網(wǎng)絡(luò)開(kāi)展丙型肝炎消除的經(jīng)驗(yàn)

盧旺達(dá)位于撒哈拉以南的非洲地區(qū)(SSA)，屬于中低收入國(guó)家，人群HCV血清感染率為4%～5%。1999年起，盧旺達(dá)開(kāi)始對(duì)獻(xiàn)血者進(jìn)行HCV篩查，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生工作人員進(jìn)行安全注射培訓(xùn)和教育，降低醫(yī)源性肝炎患病風(fēng)險(xiǎn)，2011年設(shè)立國(guó)家級(jí)肝炎控制機(jī)構(gòu)，并在2013年發(fā)布了首個(gè)病毒性肝炎指南[6]。

基于其已建成的高度去中心化且強(qiáng)有力的艾滋病(AIDS)防治項(xiàng)目，盧旺達(dá)利用HIV檢測(cè)平臺(tái)和實(shí)驗(yàn)室運(yùn)輸系統(tǒng)，快速提高HCV診斷的能力。目前，全國(guó)各醫(yī)院都可以使用通過(guò)WHO資格預(yù)審的HCV診斷試劑進(jìn)行檢測(cè)，13家機(jī)構(gòu)可以使用ELISA檢測(cè)，9家機(jī)構(gòu)可以提供HCV核酸檢測(cè)(包括1家國(guó)家推薦實(shí)驗(yàn)室、2家定點(diǎn)醫(yī)院和6家省級(jí)醫(yī)院)。自2017年起，通過(guò)HCV檢測(cè)項(xiàng)目，已有約70萬(wàn)人次得到檢測(cè)；110名區(qū)級(jí)醫(yī)生接受培訓(xùn)，學(xué)習(xí)使用DAAs治療丙型肝炎；通過(guò)國(guó)家和商業(yè)保險(xiǎn)，已有超過(guò)1萬(wàn)人獲得DAAs治療。

2018年12月11日，盧旺達(dá)邁出了大膽的一步，制定5年丙型肝炎消除計(jì)劃，其國(guó)家丙型肝炎消除計(jì)劃目標(biāo)為治療估算感染量的90%，高于WHO所制定的90%診斷率和80%確診患者的治療率，此舉開(kāi)創(chuàng)了SSA地區(qū)的先例；且該目標(biāo)計(jì)劃于2024年實(shí)現(xiàn)，早于2030年。盧旺達(dá)國(guó)家丙型肝炎5年消除計(jì)劃預(yù)期篩查超過(guò)400萬(wàn)人，治療約11.2萬(wàn)成年人，據(jù)此估算，需要在5年多時(shí)間內(nèi)投入1.13億美元，且隨著DAAs診斷耗材和治療藥物價(jià)格的談判，總采購(gòu)價(jià)格會(huì)進(jìn)一步下降，實(shí)際需要資金投入量可能低于預(yù)算。

盧旺達(dá)消除丙型肝炎經(jīng)驗(yàn)的特色在于，巧妙利用了已有艾滋病防治網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)和資源，節(jié)約資源且收效迅速顯著。而且，盧旺達(dá)的艾滋病防治工作僅一年就需要投入1.87億美元，可見(jiàn)投資丙型肝炎消除具有很高的成本效率。

三、對(duì)我國(guó)的參考價(jià)值

我國(guó)屬于HCV的低流行地區(qū)，2006年全國(guó)血清流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)1～59歲人群抗-HCV血清學(xué)流行率為0.43%[7]。據(jù)估算，我國(guó)要達(dá)到符合治療條件的80%慢性HCV感染者獲得治療這一目標(biāo)，需要從目前至2030年，每年至少治療55萬(wàn)例患者[8]。

2017年起，我國(guó)雖然已有多個(gè)用于丙型肝炎治療的DAAs上市，然而作為中高收入國(guó)家，受藥物專(zhuān)利保護(hù)限制，我國(guó)大部分地區(qū)尚未將DAAs藥物納入醫(yī)保，治療過(guò)程中僅DAAs藥物購(gòu)買(mǎi)就需約60 000元人名幣(約8 600美元)，一些患者購(gòu)買(mǎi)原研藥物或通過(guò)尋求境外醫(yī)療購(gòu)買(mǎi)仿制藥，而部分有治療需要的患者不能得到治療。2018年，我國(guó)將丙型肝炎治療藥物(索磷布韋)納入國(guó)家基本藥物目錄，并有望納入國(guó)家醫(yī)保目錄。我國(guó)將繼續(xù)探索通過(guò)國(guó)家談判降低原研藥價(jià)；鼓勵(lì)國(guó)家生產(chǎn)仿制藥，并通過(guò)帶量采購(gòu)進(jìn)入市場(chǎng)等方式，提高丙型肝炎患者對(duì)抗病毒藥物的可及性和可負(fù)擔(dān)性，加速我國(guó)的丙型肝炎消除。

與盧旺達(dá)相似的是，我國(guó)擁有相當(dāng)成熟的艾滋病防控網(wǎng)絡(luò)。2003年以來(lái)，我國(guó)先后啟動(dòng)實(shí)施了3輪艾滋病綜合防治示范區(qū)工作，有效控制了重點(diǎn)地區(qū)艾滋病疫情，初步探索形成了適合我國(guó)特點(diǎn)的防治模式[9]。艾滋病防治工作經(jīng)驗(yàn)成熟，組織架構(gòu)完善，并配有強(qiáng)大的的人力、物力資源。鑒于丙型肝炎與艾滋病具有類(lèi)似的傳播途徑和防治方法，如能有效利用艾滋病衛(wèi)生組織架構(gòu)和平臺(tái)，對(duì)于消除我國(guó)丙型肝炎將起到至關(guān)重要的作用。

根據(jù)《上海市貫徹落實(shí)<中國(guó)病毒性肝炎防治規(guī)劃(2017—2020年)>實(shí)施方案》[10]要求，上海市繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)血站血液篩查，計(jì)劃到2020年，對(duì)血站血液乙、丙型肝炎病毒檢測(cè)率達(dá)到100%；在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有創(chuàng)和侵入性治療前的HCV篩查，穩(wěn)步擴(kuò)大檢測(cè)覆蓋面；體檢機(jī)構(gòu)對(duì)ALT陽(yáng)性體檢者，提供乙、丙型肝炎病毒檢測(cè)和咨詢(xún)。

同時(shí)，基于上海市成熟的艾滋病公共衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)：依托艾滋病高危人群監(jiān)測(cè)方案，對(duì)12類(lèi)艾滋病高危人群，每年提供3萬(wàn)人次的HCV檢測(cè)服務(wù)，希望通過(guò)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目開(kāi)展檢測(cè)、轉(zhuǎn)診和治療，從“微消除”擴(kuò)展到全人群丙型肝炎消除；2019年底，上海市將開(kāi)始在部分HIV自愿咨詢(xún)檢測(cè)中心(VCT)和美沙酮戒毒中心免費(fèi)提供HCV快速檢測(cè)服務(wù)，為檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性患者提供咨詢(xún)和轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)介服務(wù)；并將探索把艾滋病與病毒性肝炎健康管理服務(wù)共同下沉到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；稍后也會(huì)嘗試結(jié)合現(xiàn)行“艾梅乙”工作方案，將HCV檢測(cè)納入母嬰阻斷衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，以減少丙型肝炎的垂直傳播。

我們呼吁政府、公共衛(wèi)生和醫(yī)護(hù)人員，以及廣大社會(huì)力量一起，合力抗擊肝炎！