賈建營(yíng) 張紅梅 陳曉暉 賈在金 于得海

早在古籍《山海經(jīng)》中就記載一種羊脂類藥物，涂擦皮膚可防治皮膚皸裂，應(yīng)該說(shuō)是膏方的最早雛形。漢代《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈癥治》篇中的大烏頭煎“大烏頭五枚，以水三升……弱人服五合”[1]。這種水煎藥物，再去藥渣濃縮，最后入蜂蜜，再煎煮蒸發(fā)水分的方法，開(kāi)創(chuàng)了后世制膏的一般方法?，F(xiàn)在醫(yī)院制膏方法也是基本遵從了《金匱要略》中的制膏方法。下面從中藥膏方的分類及性狀特點(diǎn)等方面進(jìn)行論述，供大家參考。

1 膏方的分類及性狀特點(diǎn)

1)膏方一般分為外用膏方和內(nèi)服膏方，外用膏方又分為硬膏劑和軟膏劑，分別用于治療跌打損傷和皮膚病等。內(nèi)服膏方又稱膏滋，又分為葷膏、素膏和清膏，葷膏就我們臨床上最常用的冬令膏方，是將中藥飲片反復(fù)煎煮濃縮，去渣取汁，再加阿膠、鹿角膠、蜂蜜、飴糖等輔料制成的半流體狀劑型[2]。而素膏則不加阿膠、鹿角膠、龜板膠等血肉有情之品，只加了蜂蜜、飴糖、砂糖收膏。清膏則是中藥湯劑濃縮而成，不加任何佐料。其次膏方還可分為四季膏方和冬令膏方，四季膏方根據(jù)季節(jié)不同和病情變化而制成，一年四季均可服用，多為素膏和清膏，冬令膏方在冬季服用，以補(bǔ)益為主，多為素膏。2)現(xiàn)代中藥膏方一般呈半流體狀或軟固體狀，具有藥物有效濃度高、生物利用度高、藥效緩和而持久的特點(diǎn)；現(xiàn)在醫(yī)院自制膏方多為真空包裝，體積小，便于長(zhǎng)時(shí)間低溫儲(chǔ)存；中藥膏方其組成藥物的數(shù)量和劑量較大，一般一料膏方多由20～30味中藥組成，藥物用量為平時(shí)處方的10～20倍以上，制成后可連續(xù)服用2～3個(gè)月。

2 膏方在臨床應(yīng)用的特點(diǎn)

1)現(xiàn)代膏方具有口感好、體積小，易攜帶，服用方便、胃腸道反應(yīng)輕等特點(diǎn)，與中藥湯劑比較有顯著的優(yōu)勢(shì)，適合于慢性疾病患者特別是不能耐受中藥湯劑患者的長(zhǎng)期調(diào)治。2)膏方藥味甘緩，藥力緩和而持久，適宜長(zhǎng)期服用，顯著提高了患者應(yīng)用中藥治療的依從性，是治療慢性病的理想劑型之一。3)因膏方制成后服用時(shí)間較長(zhǎng)，不能輕易更改處方，所以膏方更注重“一人一方”和“一方一法”。秦伯未先生指出“膏方則大劑補(bǔ)益，服餌必一二月，設(shè)非深思熟慮，必使僨事，尤為難之又難，慎之又慎”[3]。其用藥主張溫而不燥，寒而不偏，滋而不膩，理氣而不破氣，活血而不動(dòng)血，以平為期。4)中藥膏方，多集補(bǔ)中寓瀉、瀉中寓補(bǔ)、攻補(bǔ)兼施于一體，具有滋補(bǔ)強(qiáng)身、扶正祛邪、治病糾偏、調(diào)達(dá)血?dú)?、調(diào)整體質(zhì)等多重作用，適合于多種慢性病和急性病恢復(fù)期的調(diào)治，正如近代名醫(yī)秦伯未曾指出“膏方并非單純之補(bǔ)劑，乃包含救偏卻病之義”[3]，膏方可以很好的幫助機(jī)體恢復(fù)自身陰陽(yáng)平衡，在未病先防、既病防變、病愈防復(fù)等方面起了積極作用。

3 膏方的制方原則

3.1 平衡陰陽(yáng) 以“衡”為期《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云: “陰陽(yáng)者，天地之道也……治病必求于本?！甭圆《鄬訇庩?yáng)失調(diào)，虛實(shí)夾雜，治之不易速愈，長(zhǎng)期服用膏方，則能夠起到補(bǔ)偏救弊，調(diào)整陰陽(yáng)，治病求本的作用。張琪教授認(rèn)為膏方的組方思想是“以衡治衡”，組方原則要兼顧人體臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液、氣機(jī)升降之間的動(dòng)態(tài)平衡，以達(dá)到人體陰陽(yáng)平衡的目的，處方時(shí)非常重視陰藥、陽(yáng)藥的配比，例如常予桂枝、附子配熟地黃、山藥；沙參、麥冬配以蒼術(shù)、白術(shù)以達(dá)陰中求陽(yáng)，水火相濟(jì)之效。張琪教授推崇的方劑是左歸丸和右歸丸，認(rèn)為兩方能夠起到調(diào)整陰陽(yáng)、水火既濟(jì)的作用，臨床用藥總以“平衡”的膏方治療人體缺少的平衡[4]，正如《素問(wèn)·至真要大論》曰：“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期?！鳖伒萝敖淌谠谥品街畷r(shí)，注重辨證論治，謹(jǐn)察患者陰陽(yáng)氣血之偏勝，利用中藥的四氣五味偏性以制之，所制訂之膏方，既考慮“形不足者，溫之以氣，精不足者，補(bǔ)之以味”，更以“衡法”治則為指導(dǎo)來(lái)糾正患者陰陽(yáng)氣血的不平衡，以求“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”[5]。

3.2 整體觀念 臟腑同調(diào)鄧鐵濤教授認(rèn)為，人體五臟六腑、五官九竅、四肢百骸等通過(guò)經(jīng)絡(luò)互相關(guān)聯(lián)，所以在開(kāi)具膏方時(shí)既要有整體觀，又要把握疾病的核心病機(jī)，在五臟相關(guān)學(xué)說(shuō)下綜合治療，制膏方每從脾腎入手，抓疾病之根本。還要做到因時(shí)因地制宜，例如嶺南地區(qū)氣候炎熱，濕度大，濕熱病居多，且膏方滋膩礙脾，善用半夏瀉心湯加入膏方中寒熱并用、辛開(kāi)苦降，恢復(fù)脾胃升降功能[6]。邵榮世教授認(rèn)為疾病是非常復(fù)雜的，準(zhǔn)確辨證是關(guān)鍵所在，在錯(cuò)綜復(fù)雜的病情中運(yùn)用整體觀念，抓住主要矛盾和矛盾的主要方面。在調(diào)治疾病時(shí)首重脾胃與他臟的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)執(zhí)中央以運(yùn)四旁，治脾胃可以調(diào)五臟，治五臟可調(diào)脾胃，注意脾以升運(yùn)為健，善用六君子湯、香砂六君子湯、枳術(shù)丸補(bǔ)中健運(yùn)[7]。嚴(yán)世蕓教授認(rèn)為，臨證應(yīng)從病證出發(fā)，整體分析，緊緊抓住證候的發(fā)展變化規(guī)律和病機(jī)轉(zhuǎn)歸，緊扣病機(jī)，靈活用藥，做到個(gè)性與共性結(jié)合，標(biāo)本兼?zhèn)?，協(xié)調(diào)陰陽(yáng)，調(diào)暢氣血，兼顧五臟[8]。

3.3 滋補(bǔ)肝腎 重視脾胃《景岳全書(shū)·論脾胃》云:“脾為后天，腎為先天。脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生。”先天與后天相互滋生、相互為用，共同維持著人體正常的生命活動(dòng)。其中腎臟寓真陰真陽(yáng)，為一身陰陽(yáng)之根，故膏方調(diào)治總以培腎固本為本，然肝腎同源，藏精藏血，故膏方中常加厚味及血肉有情之品，如熟地黃、山萸肉、菟絲子、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、巴戟天、當(dāng)歸、阿膠、龜板膠、鹿角膠養(yǎng)精填髓之物。《素問(wèn)·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……五七陽(yáng)明脈衰。面始焦，發(fā)始?jí)?。”可?jiàn)陽(yáng)明脈衰是人體衰老的主要原因，而陽(yáng)明脈衰主要是指脾胃功能的退化。所以說(shuō)脾胃為氣血生化之源、臟腑經(jīng)絡(luò)之道、疾病發(fā)生之由。在運(yùn)用膏方調(diào)治養(yǎng)生中，尤其要重視脾胃。李東垣《脾胃論·脾胃盛衰論》提到：“脾胃得其養(yǎng)，氣血日生，則諸病不起?！睆?qiáng)調(diào)了疾病發(fā)生與脾胃功能強(qiáng)弱的關(guān)系。其次膏方滋養(yǎng)填補(bǔ)之劑都有滋膩礙脾之弊，固護(hù)脾胃尤為重要，否則胃氣一敗，百藥難進(jìn)，影響療效。蔡淦認(rèn)為運(yùn)用膏方調(diào)治老年病，調(diào)理脾胃是關(guān)鍵，注重中焦氣機(jī)升降，主張“清補(bǔ)”為主，不濫用攻伐之劑。臨床常用四君子湯、參苓白術(shù)散、香砂六君子湯等補(bǔ)益脾胃，二陳湯、保和丸等祛痰化滯[9]。

3.4 氣血同調(diào) 兼調(diào)體質(zhì)慢性病病程日久，必多滯多瘀。顏德馨先生首重辨證論治，以衡為期，每加調(diào)氣活血之品，故膏方中?？梢?jiàn)祛瘀之桃仁、紅花、赤芍，破血之三棱、莪術(shù)，調(diào)氣之降香、檀香，枳殼，更有以血府逐瘀湯為主方者，既能消除補(bǔ)藥粘膩之弊，又可充分發(fā)揮其補(bǔ)益之功，調(diào)達(dá)氣血，而使陰陽(yáng)平衡[10]。葛琳儀在膏方用藥時(shí)重視行氣活血和運(yùn)脾化濕并重，采用丹參、川芎、紅花、牡丹皮等藥物活血化瘀，選用黨參、佛手、枳殼、青皮、豆蔻、砂仁等補(bǔ)氣化濕，達(dá)到氣血同調(diào)之目的[11]。根據(jù)王琦教授“體質(zhì)可調(diào)”理論[12]，開(kāi)具膏方時(shí)通過(guò)辨識(shí)患者體質(zhì)，而加重補(bǔ)陽(yáng)、益陰、化痰、祛濕、活血、化瘀等某一類功效藥物，達(dá)到改善患者體質(zhì)偏頗的目的。所以膏方處方除應(yīng)遵循辨證論治之法度，還要針對(duì)體質(zhì)類型選用個(gè)體化診療方案。

3.5 攻補(bǔ)兼施 動(dòng)靜結(jié)合張偉教授在治療肺癌時(shí)，主張扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施，注重蟲(chóng)類藥物的應(yīng)用，常在辨證論治的基礎(chǔ)上加用蛤蚧扶正為主，加蜈蚣、守宮等消積解毒祛邪[13]。陳民運(yùn)指出運(yùn)用膏方用藥須“補(bǔ)而勿滯，消而勿伐，溫而勿燥，寒而勿凝”。強(qiáng)調(diào)膏方的使用注意全面、注重防治結(jié)合，扶正與祛邪，滋補(bǔ)與祛邪相得益彰[14]。蔡淦認(rèn)為，膏方用藥必須注重動(dòng)藥與靜藥的結(jié)合。動(dòng)藥性善走動(dòng)，能通上達(dá)下，徹內(nèi)徹外；靜藥多屬陰，性柔潤(rùn)凝滯而靜，但藥效持久。在臨床常用陳皮、半夏、郁金、砂仁、蔻仁、木香、延胡索、柴胡、石菖蒲、佛手等動(dòng)藥，配伍太子參、山藥、白芍、石斛、枸杞子、杜仲、熟地黃、阿膠等靜藥，以動(dòng)靜結(jié)合[9]。

3.6 以法統(tǒng)方 君臣佐使組方原則中藥膏方同中藥湯劑處方一樣，應(yīng)遵循方從法出，以法統(tǒng)方的原則，做到方證相應(yīng)。衷敬柏主任醫(yī)師根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為膏方屬于傳統(tǒng)的大方范疇，其用藥應(yīng)遵循君臣佐使的原則，提出補(bǔ)益、祛邪、健脾和胃、調(diào)味佐制的膏方四維結(jié)構(gòu)模型。補(bǔ)益是膏方的基礎(chǔ)，可作為君藥，攻邪亦成為膏方必不可少的組成，可作為臣藥，而健脾和胃、調(diào)味劑為佐使劑[15]?，F(xiàn)在一般認(rèn)為，膏方的君臣佐使可以綜合病情及個(gè)人體質(zhì)情況，多以補(bǔ)益藥為君，攻邪藥為臣；或根據(jù)主病、兼病或主癥、兼癥的主次則選用一組方劑或幾組功效相近的方劑分別作為君臣之藥。一般健脾和胃和調(diào)氣和血之藥為佐藥，調(diào)味之藥為使藥。

4 臨床應(yīng)用膏方的注意事項(xiàng)

4.1 開(kāi)路方的應(yīng)用開(kāi)路方具有調(diào)和脾胃、祛邪消導(dǎo)的作用。能夠起到調(diào)整患者脾胃功能，減少消化道不良等癥狀，更好的吸收和利用膏方，達(dá)到提高臨床療效的目的。鄭亮教授認(rèn)為在膏方的服用方法上，主張先服數(shù)劑開(kāi)路方，用以調(diào)理脾胃或處理兼夾證。如患者有腹脹，口苦，舌苔黃膩等濕熱困阻脾胃之象，善用清中湯、瀉心湯、平胃散等加減以健脾清熱利濕，常用藥有黨參、半夏、茯苓、蒼術(shù)、厚樸、黃芩、陳皮等[16]。單兆偉教授認(rèn)為舌苔最能反映濕邪的輕重，間接反應(yīng)脾胃功能，一般舌苔黃膩提示濕熱較重，脾胃運(yùn)化不足，經(jīng)服用開(kāi)路方后，舌苔變薄提示濕邪漸去，脾運(yùn)恢復(fù)。故強(qiáng)調(diào)膏方調(diào)補(bǔ)之前重點(diǎn)觀察患者舌苔情況，苔凈方可言補(bǔ)[17]。張鏡人認(rèn)為膏方用藥，定要以脾胃接受度為第一要?jiǎng)?wù)，老年或體質(zhì)嬌弱者更應(yīng)慎之又慎，處方之中每加谷芽、砂仁、陳皮、山楂、神曲等顧護(hù)胃氣[18]。

4.2 如法炮制 慎用毒性及苦寒藥物中藥質(zhì)量是中藥膏方治病取效的關(guān)鍵所在，而使用道地藥材和如法炮制是中藥發(fā)揮藥效的關(guān)鍵。如懷地黃、懷牛膝、懷山藥、浙貝母、云茯苓、東阿阿膠等都是道地藥材；如生地黃、續(xù)斷、當(dāng)歸、補(bǔ)骨脂等，用鹽水炒的方法炮制，是取其咸入腎，能夠更好發(fā)揮滋陰補(bǔ)腎之性；薏苡仁、白術(shù)、懷山藥、枳殼等用麩炒作為炮制方法，取其米麩味甘、性平，入脾、胃經(jīng)，增強(qiáng)補(bǔ)中益氣、健脾除濕之性。陳建杰教授認(rèn)為膏方藥味較多，藥量大，組方復(fù)雜，應(yīng)避免應(yīng)用毒性藥物，以防加重病情，變生他病。對(duì)于有損害肝腎功能的中藥，如黃藥子、雷公藤、蜈蚣、廣豆根、蒼耳子、馬兜鈴、牽牛子等則應(yīng)該慎用或禁用[19]。邵榮世臨床膏方選藥慎用過(guò)于苦寒及辛熱之品，如大黃、石膏、黃芩、黃柏、生草烏、生川烏、生附子等，以用藥輕靈、平和為原則，達(dá)到陰平陽(yáng)秘之效[7]。

4.3 服用時(shí)間和方法膏方四季皆可服用，但冬季常被視為最佳時(shí)令，冬令膏方一般從冬至服用到立春，以冬至前后開(kāi)始服用為最佳。正如《四氣調(diào)神大論篇》所說(shuō):“冬三月，此謂閉藏。”冬季是封藏的季節(jié)，也是人體蓄精養(yǎng)髓的有利時(shí)機(jī)，此時(shí)服用膏方更為符合中醫(yī)“天人相應(yīng)”的理念。其次按中醫(yī)“冬至一陽(yáng)生”的觀點(diǎn)，冬至過(guò)后，陽(yáng)氣始升，此時(shí)服用膏方，在閉藏之中蘊(yùn)育著生機(jī)，為來(lái)年春天機(jī)體陽(yáng)氣的生發(fā)打下良好基礎(chǔ)。膏方服用劑量和時(shí)間要根據(jù)患者病情、身體情況及藥物性質(zhì)而定，一般而言，服膏方應(yīng)從小劑量開(kāi)始，無(wú)不適再逐步加量。宜每天清晨空腹服1湯匙或早晚空腹各服1湯匙，宜加熱后溫服或用少量白開(kāi)水烊化之后送服。補(bǔ)益類藥宜空腹服，鎮(zhèn)靜安神藥宜睡前1 h服用，攻下類藥宜飯后半小時(shí)服用。服藥期間飲食宜清淡，忌食辛辣、生冷、油膩、葷腥等刺激性食物。如出現(xiàn)納呆、腹脹、便溏、苔厚膩者，可減少服藥劑量并觀察；若服膏方后出現(xiàn)頭暈、頭痛、目眩等肝陽(yáng)上亢癥狀者，應(yīng)適當(dāng)減少用藥劑量并觀察；服用膏方過(guò)程中如出現(xiàn)感冒、發(fā)熱或郁怒悲傷時(shí)均暫緩服用。慢性病患者可以連續(xù)數(shù)年秋冬季服用膏方。

5 小結(jié)

中藥膏方是中醫(yī)學(xué)的寶貴組成部分，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥文化的博大精深。中藥膏方療效確切，近年來(lái)在臨床應(yīng)用的范圍越來(lái)越廣，廣泛用于內(nèi)、外、婦、兒科等慢性病的調(diào)治，在治未病和養(yǎng)生保健的特殊作用也被越來(lái)越多的人所接受，展現(xiàn)了良好的發(fā)展前景。相信中藥膏方將來(lái)一定會(huì)在維護(hù)人類健康中發(fā)揮更大的積極作用。