何 赟 何 煒

葛根黃芩黃連湯出自漢代醫(yī)圣張仲景《傷寒論》原文第34條：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”[1]。本方在原文中用來治療誤治造成太陽陽明并病的“協(xié)熱利”。方中葛根升舉清陽解表解肌，黃芩黃連苦寒燥濕、清泄里熱，甘草調(diào)和、緩急迫之功。其對后世表里、上下同治方劑的豐富和發(fā)展，有著重要的指導意義[2]。何煒主任臨證慢性腹瀉及矢氣患者，常予葛根黃芩黃連湯加減治療，每獲良效。現(xiàn)舉病案一二，與同道共參。

1 清熱利濕止利

患者葉某某，男，61歲，2017年11月26日初診。主訴“大便溏薄臭穢近2年”。2012年5月開始出現(xiàn)耳鳴不適，診斷為“神經(jīng)性耳聾”。2015年4月至江蘇省中醫(yī)院就診，辨證為肝腎虧虛，予滋補肝腎方劑(熟地黃、龜甲類)治療1年余。后因療效不佳，患者自行停服中藥?；颊咦?016年開始出現(xiàn)每日解2次大便，便溏，臭如敗卵，黏膩不爽，稍感口干口黏，無惡寒發(fā)熱，無腹痛，無黏液血便，納食可，夜眠不佳，小便正常，有痔瘡史，時有肛門墜脹疼痛不適，舌質(zhì)紅，苔黃微膩，脈滑。既往2014年患者曾因口黏，曾至筆者處就診，予燥濕健脾劑(二陳平胃散加減)治療后稍有好轉(zhuǎn)。何煒主任考慮患者平素中焦?jié)駸?，長期口服滋膩厚味之品，濕熱內(nèi)蘊，大腸傳導失司，治以清熱利濕止利：生葛根30 g，黃芩10 g，黃連9 g，炙甘草6 g，白頭翁30 g，炒白術(shù)30 g，炒白芍30 g，澤瀉10 g，茯苓10 g。服藥7劑后，患者大便成形，臭穢明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)服用10劑而愈。

按：患者2014年出現(xiàn)口中黏膩，考慮平素脾虛，脾失健運，釀生內(nèi)濕，雖曾治以燥濕健脾劑，然濕性重濁黏滯，不易去除，后長期大量食用厚重滋膩、滋補肝腎之品，脾運化無力，釀生濕熱，濕熱阻滯腸道，腸道傳導失司，故形成大便臭穢之“陽明熱利”。何煒主任抓住“大便溏薄、臭穢”特點，結(jié)合舌苔、脈象，治以葛根黃芩黃連湯加減清熱利濕止利，而獲良效。

2 健脾滲濕、升陽止瀉清熱

患者吳某某，女，83歲，2018年5月10日就診。主訴“稀便頻數(shù)20余年”?；颊?0余年來大便質(zhì)稀，每日解3次以上，排便困難，便不盡感，便后乏力，矢氣多，痰多，色白質(zhì)稀，既往曾多次行胃腸鏡檢查，考慮慢性結(jié)腸炎，筆者曾多次予膏方益氣溫陽、健脾滲濕補益治療，療效不佳?；颊呒∪馐菹?，稍感口干，小便正常，舌質(zhì)偏紅，苔少，脈細。何煒主任考慮患者年老體弱，脾胃虛弱，運化無力，排便困難，便后乏力，屬中醫(yī)內(nèi)科學中“氣虛秘”，兼有陰液不足，予黃芪湯合六味地黃丸加減治療：炙黃芪50 g，陳皮6 g，火麻仁10 g，炒黨參10 g，大麥冬10 g，五味子6 g，枸杞子10 g，牡丹皮12 g，酒萸肉12 g，熟地黃10 g，炒谷芽20 g，炒麥芽20 g，炒枳殼6 g。服藥7劑，患者訴大便仍質(zhì)稀，便次無好轉(zhuǎn)，但排便困難較前明顯好轉(zhuǎn)，另矢氣較前明顯增多。治以健脾滲濕、升陽止瀉、清熱，治以參苓白術(shù)散合葛根黃芩黃連湯：炒黨參20 g，茯苓10 g，炒白術(shù)10 g，炒白扁豆10 g，陳皮6 g，炒山藥20 g，砂仁(后下)3 g，生薏苡仁30 g，桔梗6 g，大棗10 g，酒黃芩10 g，生葛根20 g，黃連3 g，車前子(包煎)15 g，炙甘草6 g。服藥7劑，患者大便每日1次，稍有成形，便爽，繼服7劑。

按：患者高齡，大便溏薄，痰多，色白質(zhì)稀，肌肉瘦削，乃屬肺脾氣虛，細思“脾主肌肉”，患者肌肉瘦削、大便溏薄乃脾虛之故，但舌質(zhì)偏紅，苔少，口干，乃陰傷之像。患者脾虛日久，脾失健運，濕邪內(nèi)生，郁而化熱，單純補氣運脾，難獲良效。同時若使用大量養(yǎng)陰清熱藥物，則患者可能會出現(xiàn)腹瀉益甚。故何煒主任使用參苓白術(shù)散補益肺脾、滲濕，同時使用葛根升陽止瀉、生津止渴，黃芩、黃連清熱燥濕、厚腸止利，而獲良效。

3 潤腸瀉熱

患者季某某，男，61歲，2018年1月25日就診。主訴“矢氣頻作”?；颊?014年9月因大便性狀改變、血便，查腸鏡發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腫瘤，病理示：中分化腺癌伴鈣化血吸蟲卵沉積。2014年9月22日我院外科行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)。術(shù)后病理示：乙狀結(jié)腸浸潤潰瘍型中分化腺癌伴壞死形成，癌組織浸潤至黏膜下層，淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移(0/4)，手術(shù)上下切緣陰性。術(shù)后行folfiri方案化療7周期。平素患者大便質(zhì)硬，干結(jié)難解，矢氣多，響如鞭炮，臭穢難聞，納食可，無惡寒發(fā)熱，無腹痛腹瀉。2018年01月11日至何煒主任處就診，結(jié)合舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑，考慮“脾約證”，予麻子仁丸方加減治療?，F(xiàn)患者大便質(zhì)軟易解，每日1次，但仍矢氣頻作。考慮患者陽明清氣不升，矢氣臭穢屬實、屬熱，予麻子仁丸方基礎(chǔ)上加用葛根黃芩黃連湯：火麻仁15 g，枳實10 g，厚樸10 g，生大黃3 g，苦杏仁10 g，炒白芍15 g，黃連6 g， 生白術(shù)30 g，焦山楂30 g，炙雞內(nèi)金10 g，生葛根30 g，黃芩10 g，炙甘草6 g。服藥7劑后，患者矢氣偶作，臭穢較前明顯好轉(zhuǎn)，繼服7劑而愈。

按：矢氣最早記載于《素問· 咳論》：“心咳不已，則小腸受之，小腸咳狀，咳而失氣”。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論中，矢氣與小腸密切相關(guān)。張仲景《傷寒論》原文第209條：“湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之；若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也”[1]。無論《黃帝內(nèi)經(jīng)》還是張仲景的矢氣觀都可歸納為矢氣為脾升胃降紊亂所致。潘賜明等[3]通過古代文獻研究總結(jié)出三條病機辨證：1)食積內(nèi)停，氣機阻滯；2)氣虛下陷，清陽不升；3)肝郁氣滯，肝脾不調(diào)?；颊呶富鹗ⅲ嬍巢还?jié)，脾失健運，腸失傳導，燥屎內(nèi)結(jié)，而成脾約之證，予“麻子仁丸”治療后，大便得通，然升清、降濁功能未復，治以葛根黃芩黃連湯升清降濁、清熱。矢氣之疾得以根除。

4 討論

慢性腹瀉是指腹瀉病程在2個月以上或腹瀉間歇期在2～4周內(nèi)的復發(fā)性腹瀉，可發(fā)生于各個年齡。導致慢性腹瀉的原因很多，包括腸道感染性疾病、腸道非感染性疾病、藥物等。慢性腹瀉患者會因為長期反復腹瀉使腸道內(nèi)相關(guān)厭氧菌的數(shù)量減少, 導致腸黏膜生物屏障被破壞，致病菌的數(shù)量增加，腹瀉加重[4]。所以西醫(yī)治療慢性腹瀉使用益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群[5]，但單一應(yīng)用臨床療效欠佳[6]。

慢性腹瀉可歸為中醫(yī)學中“久瀉”“泄瀉”[7]等范疇，其基本病機為“脾虛濕勝”，因病理因素主要為“濕”，故有“無濕不成泄”之說。程成等[8]認為此病的發(fā)生與濕熱密切相關(guān)，濕熱既是此病病理產(chǎn)物，又是致病因素，臨證時要注重健脾祛濕。何煒主任認為現(xiàn)代人生活條件優(yōu)越、生活壓力大、作息紊亂，常暴飲暴食，進食滋膩厚味之品，易致脾虛，脾虛不能運化水濕，小腸不能分清泌濁，大腸傳導失司，而成泄瀉，泄瀉日久，病患常通過進食滋補之品調(diào)養(yǎng)身體，故易濕熱夾雜，濕熱阻遏，清氣下陷，則泄瀉遷延難愈，故現(xiàn)代慢性腹瀉多夾雜濕熱。何煒主任臨證時通常根據(jù)患者大便黏膩不爽或里急后重或瀉下臭穢或苔膩等特點，判斷是否夾雜有濕熱因素，而在治療選方時尤為推崇使用葛根芩連湯方加減，但治療時仍需辨別“脾虛”“濕熱”的主次關(guān)系。

葛根芩連湯配伍精妙，其中黃連、黃芩燥濕瀉熱，而葛根一藥[9]，體現(xiàn)了張仲景在運用燥濕瀉熱法的同時，疏利上焦，宣發(fā)肺氣而利脾之升清，水谷水濕俱得運化，自無泄瀉之患[10]，使其“源清而流自潔”[11]?，F(xiàn)代藥理研究葛根芩連湯可抑制潰瘍性結(jié)腸炎腸道中IL-4、IL-8等炎性因子的表達[12]，還可以調(diào)節(jié)Bax、Bcl-2的表達[13]?，F(xiàn)代對葛根芩連湯的運用極其廣泛，不再局限于胃腸道疾病，比如有文獻報道[14]用來治療糖尿病、抑郁癥、青春期痤瘡等。

何煒主任臨證擅用經(jīng)方，隨證加減，效如桴鼓。其運用葛根芩連湯治療慢性腹瀉及矢氣的思路和經(jīng)驗值得我們臨床借鑒運用。