孫海燕 華杭菊 任麗萍 鄭 艷 陳武進(jìn)

癌性惡病質(zhì)是因癌癥的發(fā)生及發(fā)展過(guò)程中因各種因素造成的機(jī)體衰竭，以體質(zhì)量下降、厭食及衰竭為主要臨床表現(xiàn)。因癌性惡病質(zhì)發(fā)病率高，成為癌癥的主要致死因素之一。癌癥的形成有多種因素，但其基本病機(jī)為正氣內(nèi)虛，氣滯、血瘀、痰結(jié)、濕聚、熱毒等相互糾結(jié)，日久積滯而形成有形腫塊。中晚期由于癌瘤耗傷人體氣血津液，多出現(xiàn)氣血虧虛、陰陽(yáng)失衡等，邪勝正衰，本虛標(biāo)實(shí)，錯(cuò)綜復(fù)雜，疾病日益嚴(yán)重，終成氣血陰陽(yáng)俱虛。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，癌性惡病質(zhì)當(dāng)屬中醫(yī)“虛勞”范疇。癌癥發(fā)生發(fā)展過(guò)程中引發(fā)的虛勞多屬于因病成勞，癌癥在進(jìn)展及治療中，臟腑氣血陰陽(yáng)虧損而成勞。張仲景在《金匱要略》中提出了治療虛勞應(yīng)重視溫補(bǔ)脾腎，并提出扶正祛邪，去瘀生新等治法。當(dāng)今學(xué)者多認(rèn)為癌性惡病質(zhì)當(dāng)主要責(zé)之于脾腎，多用溫補(bǔ)脾腎治法[1]；今筆者認(rèn)為肺脾腎三臟皆為癌性惡病質(zhì)主要病位?！独硖撛b》強(qiáng)調(diào)了肺脾腎三臟在虛勞中的重要作用：“治虛有三本，肺、脾、腎是也。肺為五臟之天，脾為百骸之母，腎為性命之根，治肺、治脾、治腎，治虛之道畢矣”。

1 癌性惡病質(zhì)當(dāng)責(zé)之于肺

肺為“嬌藏”，易被邪侵，臨床常見(jiàn)肺部原發(fā)癌癥或他臟轉(zhuǎn)移形成肺部繼發(fā)腫瘤。“邪之所湊，其氣必虛”，肺臟本身嬌弱易成為癌毒攻擊對(duì)象，或癌毒轉(zhuǎn)移至肺部繼續(xù)生長(zhǎng)。癌毒為實(shí)邪，所致肺的臟腑功能失常，常形成多種變化。首先，肺主氣，《素問(wèn)·五臟生成》曰：“諸氣者，皆屬于肺?！睓C(jī)體生存所依賴(lài)的宗氣的生成[2]，主要由肺吸入的清氣與脾胃運(yùn)化的水谷精氣相結(jié)合所生成。肺的呼吸功能健全，則宗氣的生成旺盛，全身之氣正常生成。且肺對(duì)全身的氣機(jī)運(yùn)行具有調(diào)節(jié)作用，肺的一呼一吸的運(yùn)動(dòng)，對(duì)氣的升降出入起著重要的調(diào)節(jié)作用。今發(fā)生癌癥，肺部常出現(xiàn)實(shí)邪，或他臟功能失常影響肺的功能，肺的呼吸功能受到癌瘤的影響，全身之氣機(jī)運(yùn)動(dòng)也隨之受到影響，久之則氣機(jī)紊亂，臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽(yáng)偏衰，惡病質(zhì)隨之發(fā)生。其次，肺主宣降，將津液和水谷精微布散到全身，癌性惡病質(zhì)，肺臟功能失調(diào)，肺失宣降，津液和水谷精微布散失常，停于局部，阻滯氣機(jī)運(yùn)行，可出現(xiàn)咳喘、胸悶、乏力等衰弱及衰竭的臨床表現(xiàn)。肺對(duì)體內(nèi)水液起著重要的疏通和調(diào)節(jié)的作用。癌性惡病質(zhì)的病人，肺的通調(diào)水道功能減退，甚至紊亂，就可發(fā)生水液停聚，生成痰飲，甚至水泛為腫，臨床常見(jiàn)癌癥惡病質(zhì)患者下肢水腫、腹水等營(yíng)養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)。從情志致病方面講，肺在志為憂和悲。過(guò)渡的憂愁和悲傷，可造成人體之氣不斷的消耗，如《素問(wèn)·舉痛論》曰：“悲則氣消……悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，營(yíng)衛(wèi)不散，熱氣在中，故氣消矣。”由于肺主氣，所以悲憂對(duì)人體的損傷主要表現(xiàn)為易于傷肺。惡性腫瘤病人，因疾病的困擾、對(duì)死亡的恐懼、治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及毒副反應(yīng)、家庭及社會(huì)的支持問(wèn)題，易于產(chǎn)生過(guò)度憂愁和悲傷等不良情緒，日久傷肺，肺的功能下降，通過(guò)多方面影響，終至惡病質(zhì)的產(chǎn)生。從臟腑之間關(guān)系上，肺病日久，肺之母為脾，子盜母氣，影響到脾，而致脾功能失常，脾氣虛，則出現(xiàn)飲食不消腹脹、便溏、水腫等臨床表現(xiàn)，也稱(chēng)之為“上病及中”， 由此產(chǎn)生的理論治法即為“培土生金”?！芭嗤辽稹笔桥R床常用的治法理論。今有學(xué)者治療肺癌惡病質(zhì)，以 “培土生金”為理論依據(jù)，以健脾益氣生血、清熱養(yǎng)陰潤(rùn)肺組方益氣養(yǎng)陰湯，可提高機(jī)體免疫力，增加蛋白合成，抑制致炎因子的生成[3]。章永紅教授認(rèn)為，肺癌惡病質(zhì)病位主要在在肺與脾兩臟，益氣養(yǎng)陰法為治療肺癌惡病質(zhì)的基本方法，方取參苓白術(shù)散加減，取得良好效果[4]。參苓白術(shù)散是常用的“培土生金”方劑，健脾益氣，土生金，脾土強(qiáng)健，則肺氣充。以清熱潤(rùn)肺、健脾益氣為主組方的益氣養(yǎng)陰中藥，在基礎(chǔ)研究中有調(diào)節(jié)小鼠機(jī)體功能、改善營(yíng)養(yǎng)狀況的良好功能[5]。有學(xué)者使用生脈注射液治療癌癥惡病質(zhì)，可改善惡液質(zhì)患者體質(zhì)量減輕、疲勞、食欲減退、貧血、抑郁等癥狀，提高了生活質(zhì)量，其中生脈注射液有益氣養(yǎng)陰之功，可補(bǔ)心肺氣陰兩虛，也可以間接說(shuō)明補(bǔ)肺可治療癌性惡病質(zhì)[6]。由此說(shuō)明肺臟是癌性惡病質(zhì)的主要病位之一。

2 癌性惡病質(zhì)當(dāng)責(zé)之于脾

脾為后天之本，有運(yùn)化水谷精微的功能，脾的運(yùn)化功能健全則水谷精微生成旺盛，機(jī)體才能得到足夠的營(yíng)養(yǎng)化生，五臟六腑、四肢百骸、經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)才能得到充分的營(yíng)養(yǎng)而進(jìn)行正常的生理活動(dòng)[2]。當(dāng)發(fā)生惡性腫瘤時(shí)，各種痰、濕、瘀等病理因素對(duì)機(jī)體的影響，必會(huì)影響到脾的功能。脾的功能失常則機(jī)體的消化吸收水谷精微物質(zhì)的機(jī)能失常，而常出現(xiàn)倦怠乏力、食欲不振、脘腹脹滿、便溏泄瀉、身體消瘦和氣血生化不足等病變。脾主運(yùn)化水液功能健運(yùn)，則水液在體內(nèi)正常運(yùn)行，潤(rùn)養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。癌癥病人，脾的功能受到影響，運(yùn)化功能失調(diào)，則運(yùn)化水液功能減弱，可導(dǎo)致水液在體內(nèi)的運(yùn)行停滯，而產(chǎn)生水濕、痰飲等病理產(chǎn)物，甚至聚于局部，產(chǎn)生水腫、胸水、腹水、心包積液等。水濕、痰飲又是癌癥的常見(jiàn)病理因素，水腫、胸水、腹水、心包積液等為晚期癌性惡病質(zhì)的常見(jiàn)癥狀。脾主升清功能正常[2]，則由飲食物化生而來(lái)的水谷精微等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)才能正常吸收和輸布全身，今發(fā)生癌癥，影響脾的功能，脾氣升清功能減弱，水谷運(yùn)化功能減退，機(jī)體所需氣血化生來(lái)源不足，常出現(xiàn)氣虛，甚至氣血虧虛，臨床表現(xiàn)為神疲乏力、倦怠懶言、頭目眩暈、腹部脹滿、腹瀉等虛弱癥狀。從情志致病方面講，脾在志為思[2]，正常的思考問(wèn)題，對(duì)機(jī)體的生理活動(dòng)并無(wú)不良影響，但惡性腫瘤病人，因疾病診斷、治療、治療的不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)壓力及家庭支持等諸多因素，常常出現(xiàn)過(guò)度的擔(dān)憂不安、思慮過(guò)度、所思不隨等情況，就會(huì)影響機(jī)體氣機(jī)的正常生理活動(dòng)，最容易導(dǎo)致氣滯和氣結(jié)，引起全身氣機(jī)運(yùn)行紊亂。從情志影響臟腑生理功能來(lái)看，由于氣結(jié)于中，最重要的是影響脾的運(yùn)化功能和脾的升清功能，所以過(guò)度的擔(dān)憂不安、思慮過(guò)度、所思不隨，常導(dǎo)致脾的功能失常,而致不思飲食、脘腹脹悶、頭目眩暈等，這些是惡病質(zhì)的常見(jiàn)癥狀。脾在體合肌肉，主四肢，人體四肢肌肉的壯實(shí)依賴(lài)于脾胃的運(yùn)化功能強(qiáng)健。今發(fā)生癌癥，脾胃的運(yùn)化功能障礙，水谷精微運(yùn)化吸收減少，必然逐漸導(dǎo)致肌肉瘦削，軟弱無(wú)力，甚至萎弱不用。脾在竅為口，其華在唇，口味的正常，依賴(lài)于脾的升清與胃的降濁功能正常。脾胃健運(yùn)，則口味正常，食欲正常；今惡性腫瘤，脾的運(yùn)化功能失常，則可出現(xiàn)口淡無(wú)味、口味異常的感覺(jué)，從而影響食欲，進(jìn)一步減少飲食，加重惡病質(zhì)病情。在臟腑關(guān)系上，脾為肺之母，在惡性腫瘤惡病質(zhì)狀態(tài)下，兩臟常相互影響，脾氣虛損時(shí)，母病及子，常導(dǎo)致肺氣不足，津液代謝障礙，影響肺的宣發(fā)和肅降等功能。崔藝馨等[7]用開(kāi)胃進(jìn)食湯治療惡性腫瘤相關(guān)性厭食，其中開(kāi)胃進(jìn)食湯出于《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》，有健脾和胃、醒脾消食的功效，經(jīng)過(guò)治療，患者KPS 評(píng)分明顯升高，食欲 NRS評(píng)分明顯改善，減輕臨床癥狀、提高生活質(zhì)量。香砂六君子湯具有益氣補(bǔ)中、健脾和胃之功，有學(xué)者使用香砂六君子湯加減治療化療后厭食癥，能明顯改善癥狀，療效與甲氫孕酮片相當(dāng)，而且不良作用少，患者易于接受[8]。從上述臨床療效的結(jié)果，皆可證明脾臟在癌癥惡性質(zhì)中的重要地位。

3 癌性惡病質(zhì)當(dāng)責(zé)之于腎

腎主藏精，腎中精氣分為腎陰腎陽(yáng)，腎陰和腎陽(yáng)是各臟陰陽(yáng)之本。在癌癥發(fā)生發(fā)展的過(guò)程中，常累計(jì)數(shù)月，甚至數(shù)年，癌癥常導(dǎo)致多臟器陰陽(yáng)失衡，不僅發(fā)病的本臟，也有轉(zhuǎn)移的他臟，終因各臟的陰陽(yáng)失衡，耗損腎中精氣，導(dǎo)致腎的陰陽(yáng)失調(diào)，即“久病及腎”。腎臟虛損則無(wú)力滋養(yǎng)其他臟腑，終致五臟俱損，機(jī)體衰竭。在臟腑關(guān)系上，腎為先天之本，脾為后天之本，脾與腎是相互促進(jìn)，相互資助的關(guān)系。脾陽(yáng)運(yùn)化水谷精微的功能，需借助于腎陽(yáng)的溫煦。腎中精氣的充養(yǎng)也離不開(kāi)脾所運(yùn)化的水谷精微。在癌性惡病質(zhì)中，如腎陽(yáng)不足，不能溫煦脾陽(yáng)，則可出現(xiàn)下利清谷、五更泄瀉等癥狀，若脾陽(yáng)久虛，進(jìn)而損及腎陽(yáng)，形成脾腎陽(yáng)虛的癥狀。癌性惡病質(zhì)中，因脾腎陽(yáng)虛，水谷精微無(wú)力運(yùn)化，終以“下利清谷、五更泄瀉”等形式排出體外，而機(jī)體得不到充養(yǎng)。今多數(shù)學(xué)者認(rèn)為癌癥惡病質(zhì)病位在脾腎。黃振步等[9]認(rèn)為癌性惡病質(zhì)病因主要為脾腎虧虛，氣血津液運(yùn)化失常，由此導(dǎo)致的“痰”“瘀”等病理產(chǎn)物逐漸增多，在腫瘤不斷進(jìn)展的同時(shí)，隨著“痰”“瘀”增多，阻礙氣血運(yùn)行，又不斷耗損正氣，影響脾腎功能，從而進(jìn)一步加重病情惡化。復(fù)方阿膠漿有健脾補(bǔ)腎、補(bǔ)氣養(yǎng)血的功效，有學(xué)者使用復(fù)方阿膠漿治療癌性惡病質(zhì)，其能改善晚期癌癥患者體質(zhì)狀態(tài)，提高患者機(jī)體免疫功能和生活質(zhì)量，在一定程度上延緩了惡病質(zhì)的進(jìn)展[10]。

4 小結(jié)

癌癥發(fā)展到癌性惡病質(zhì)屬于難治性疾病，牽涉多個(gè)臟腑，其中又以肺脾腎為主，病理性質(zhì)復(fù)雜多樣，氣滯、血瘀、痰結(jié)、濕聚、熱毒等均可見(jiàn)，病情復(fù)雜，進(jìn)展較快，不僅延誤了放療、化療、靶向治療等積極的抗腫瘤手段，也影響了患者的生活質(zhì)量及生存時(shí)間，甚至成為致死因素之一。筆者建議，在臨床抗腫瘤過(guò)程中，顧護(hù)溫補(bǔ)脾腎固然重要，但肺臟也是重要因素，在辨證論治時(shí)，需要兼顧之。當(dāng)病情發(fā)展到惡病質(zhì)階段，以扶正為主，肺脾腎兼顧，抗腫瘤為輔，選用毒副作用小的抗腫瘤手段，常能達(dá)到更顯著的效果。