蔣會莉

小兒多動癥又稱注意力缺陷多動障礙，主要臨床表現(xiàn)為注意力缺陷、活動過度和沖動三大核心癥狀，常伴學(xué)習(xí)或工作困難、情緒和行為方面障礙[1]。該病發(fā)病率較高，國內(nèi)報道患病率為4.31%～5.83%，并呈遞增趨勢[2]，嚴(yán)重影響患兒的社交、學(xué)習(xí)能力、生活質(zhì)量,目前西醫(yī)治療多以西藥如鹽酸哌甲酯、托莫西汀為代表的中樞興奮類藥物，配合行為治療，藥物治療用于6歲以上兒童，難以滿足學(xué)齡前兒童治療需求，且治療不良反應(yīng)較為明顯，較難被家長接受[3]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為此病屬于中醫(yī)心肝系疾病范疇，涉及心、肝、脾腎多臟，與臟腑陰陽失調(diào)密切相關(guān)，多見陰虛陽躁之象，黃甡教授認(rèn)為，此病在發(fā)病初期，以痰火擾神為主，治療當(dāng)祛痰清熱，后期需健脾平肝，脾旺則不受邪。黃甡教授從事兒科臨床30余年，臨床經(jīng)驗豐富，為第三屆全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，尤擅小兒多動癥、抽動癥等疑難雜癥，現(xiàn)將其應(yīng)用治療小兒多動癥經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

1.1 肝郁化火 心神失養(yǎng)黃甡教授認(rèn)為此病患兒以沖動、多動、注意力不集中為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者伴有情緒問題、品行障礙。心為君主之官，主司神明，”《靈樞·邪客》曰：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”，心的功能正常與否，與兒童精神狀態(tài)、思維活動密切相關(guān)。心位居于上焦，火氣通于心，易受為火邪所擾，心火內(nèi)熾，擾于心神，可見心神失守，注意力不集中。肝主疏泄，條達(dá)氣機(jī)，與人體情志活動密切相關(guān)?，F(xiàn)代學(xué)齡期兒童大多學(xué)習(xí)壓力較大，若小兒成績不佳，家長又一味斥責(zé)，則肝失條達(dá)，郁結(jié)不暢可致情緒障礙，多動沖動，久則化火，火性上炎，又可上擾心神，加重癥狀?！蹲x醫(yī)隨筆·卷四》曰：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必籍肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢不病”。故黃甡教授認(rèn)為，本病的發(fā)病根本在于心肝兩臟，肝主謀慮，肝氣舒發(fā)正常，則人思維敏捷，氣和志達(dá)。雖古籍認(rèn)為小兒少見情志致病，但現(xiàn)代社會壓力與古代不可同日而語，且小兒肝常有余，易郁而生火，故小兒多動癥病機(jī)在于肝郁化火、心神失養(yǎng)，在臨床上可見患兒情志不遂、心神不寧。

1.2 痰火上行 清竅被擾火為陽邪，體內(nèi)陽盛有余則化為火，小兒體內(nèi)火邪可由痰、風(fēng)兩邪發(fā)之。黃甡教授認(rèn)為，許多家長接受現(xiàn)代的育兒觀念，為保證孩子充足營養(yǎng)，不辨小兒體質(zhì)，便一味給予肥甘厚味，加重脾胃功能負(fù)擔(dān)。小兒脾常不足，肝常有余，脾不足難以運(yùn)化水谷精微，水濕久聚，郁而化火；肝木生風(fēng)，風(fēng)性動搖，故多動癥患兒又多兼抽動癥狀?；鹦陨?，其性主升主動，腦之清陽被擾，難以司視聽言動之功?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“腦中為元神，心中為識神。元神者，藏于腦，無思無慮，自然虛靈也。識神者，發(fā)于心，有思有慮，靈而不虛也”，可知心腦之間的功能息息相關(guān)，心神失養(yǎng)則腦失清明。黃甡教授認(rèn)為，在發(fā)病初期，患兒表現(xiàn)為注意力不集中，沖動任性，難以自控，在發(fā)病后期，患兒伴發(fā)各種品行障礙，可持續(xù)至成年，危害極大，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，即是清陽之府被擾之故。

2 處方總則

2.1 查舌按脈 明辨火自何來黃甡教授認(rèn)為 “諸躁狂越，皆屬于火”，多動癥患兒表現(xiàn)出多動、沖動、注意力不集中、坐臥不安，皆可屬于“躁狂”之癥，黃甡教授認(rèn)為其火源于肝木郁火與痰熱實火，兩者皆可見多動沖動，難以靜坐，注意力不集中，其中肝木郁火可見脾氣急躁，舌紅，苔薄，脈弦滑或弦數(shù)，治以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。痰熱實火癥則納少口苦，大便秘結(jié)，舌紅苔膩，脈滑數(shù)或沉滑，以溫膽湯加減治之。伴有眨眼、吸鼻、聳肩等抽動癥狀，方中加菊花、鉤藤、夏枯草、伸筋草清瀉肝火，疏肝解郁；癥見焦慮、抑郁者加郁金、合歡花清心安神；外感咽紅者，加浙貝母、牛蒡子、板藍(lán)根清熱利咽。在治療過程中，若有痰火實證者，當(dāng)以清其痰火為首要目標(biāo)，痰火去則火無源可生，火熄則神自安和，起到釜底抽薪之效，其多動、注意力不集中自然迎刃而解。

2.2 病位在肝 治之當(dāng)先實脾劉渡舟老先生曾說：“肝胃之氣，本又相通，一臟不和，則兩臟皆病”。小兒抽動癥雖屬于肝系疾病，但見肝之病，當(dāng)先實脾，脾胃為后天之本，在兒科疾病的治療過程中，必須顧護(hù)脾胃，脾主運(yùn)化水谷，化為五臟精氣，是人體活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。黃甡教授在診療疾病過程中，重視顧護(hù)脾胃，所用黃連、黃芩、梔子等清熱之劑中病即止，防止過用苦寒損傷脾胃。在清余熱以后，多予香砂六君為底方，制成丸劑以善后。此病在問診時，多有家長因患兒清嗓而自行給孩子服用抗生素，以此貽誤病機(jī)，長期用抗生素的患兒，可見舌質(zhì)淡，苔白膩，為脾胃虛寒之象，此類患兒當(dāng)以理中湯加減治之，溫中散寒，恢復(fù)其脾胃功能。治療此病，當(dāng)辨病與辨證相結(jié)合，若一見抽動癥狀便以鎮(zhèn)肝、熄風(fēng)、清熱治之，則是南轅北轍。

3 驗案舉例

趙某，男，12歲。以頻繁眨眼、吸鼻、聳肩半月，注意力不集中，學(xué)習(xí)成績下降1年為代主訴就診，患兒1年前出現(xiàn)注意力不集中，不能按時完成作業(yè)，學(xué)習(xí)成績下降明顯，平素脾氣暴躁，易沖動，難以進(jìn)行有秩序活動，汗多，納可，眠差，大便干，日1次，舌紅，苔白膩，脈弦滑，予SNAP-Ⅳ量表評估、DSM-Ⅴ量表評估、耶魯抽動程度綜合量表、注意力測試，診為注意力缺陷多動障礙伴抽動，中醫(yī)診為小兒多動癥，辨為痰濁內(nèi)盛，火邪擾心之證，治當(dāng)清熱化痰開竅，予加味溫膽湯治之。處方：清半夏9 g，陳皮12 g，茯苓12 g，枳實6 g，菖蒲10 g，遠(yuǎn)志10 g，郁金10 g，黃連5 g，白芍10 g，鉤藤12 g，菊花10 g，決明子10 g，炙甘草6 g。7劑，日1劑，水煎分2次服。復(fù)診：患兒眨眼、吸鼻較前明顯好轉(zhuǎn)，仍有聳肩、注意力不集中，舌邊尖紅，苔薄白，患兒服上方無不適，癥狀緩解明顯，原方去黃連繼服2周。三診：患兒眨眼、吸鼻、聳肩消失，大便干緩解，注意力不集中較前緩解，舌質(zhì)正紅，苔薄白，予上方去決明子，加黨參、炒白術(shù)、砂仁、木香水泛為丸，丸劑服用2月余，患兒注意力不集中較前明顯好轉(zhuǎn)，沖動、多動好轉(zhuǎn)，囑家長不要給予孩子過多學(xué)習(xí)壓力，應(yīng)盡量多帶孩子參加戶外活動，后隨訪未再復(fù)發(fā)。

按：患兒注意力不集中時間1年，眨眼、吸鼻等發(fā)病半月，其注意力不集中時間較長，繼發(fā)眨眼、吸鼻等抽動癥狀，患兒平素脾氣急躁，納可眠差，脈弦滑，可知其首發(fā)于肝，肝木旺盛，克制脾土，致使水谷精微不能運(yùn)化，反而化生痰濁，痰濕之邪郁久化熱，上擾心神，故注意力不集中。方中以清半夏為君，清半夏辛、溫，歸脾、胃、肺經(jīng)，可燥濕化痰，與石菖蒲、茯苓相伍，能化痰祛濁，起釜底抽薪之效；黃連味苦性寒，入心與胞絡(luò)，瀉心之實火；陳皮、枳實理氣血，氣行則血行，氣血行則無濕邪可停滯；遠(yuǎn)志、郁金豁痰開竅，寧心安神；白芍、鉤藤柔肝熄風(fēng)，風(fēng)熄則火消，肝得其條達(dá)之性；菊花味甘、苦，性微寒，能平肝息風(fēng)、疏風(fēng)清熱，可使邪有出路；炙甘草以調(diào)和諸藥。此方藥簡力專，患兒服藥7劑，抽動癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，風(fēng)性動搖，善行數(shù)變，患兒抽動已止，可知肝木生風(fēng)之證已得緩解，后守方續(xù)服2周，收效即止，加香砂六君制為丸劑緩緩圖之，克竟全功。

4 小結(jié)

隨著社會的發(fā)展，學(xué)齡期兒童的學(xué)習(xí)壓力不斷增加，可以明顯觀察到門診小兒多動癥發(fā)病率的提高。目前，對小兒多動癥的診斷主要依靠詳細(xì)的病史，了解患兒平素發(fā)病癥狀，此病癥狀多發(fā)，倘若未抓住主要病機(jī)，在治療時一味清熱平肝，則難以除其生痰之源，其癥狀可反復(fù)出現(xiàn)，難獲全功。故在治療時需要根據(jù)患兒臨床癥狀，辨證施治。在熱盛期癥狀表現(xiàn)明顯，則清熱安神，治療其標(biāo)癥，癥狀緩解期需以丸劑緩緩圖之，健脾平肝，除其生痰、生熱之源。黃甡教授認(rèn)為，在藥物治療之余，此病還需家庭配合，進(jìn)行相關(guān)的行為管理[4]。首先，家長需要了解小兒多動癥的有關(guān)知識，不能因孩子出現(xiàn)多動、沖動、脾氣暴躁等癥狀，便一味指責(zé)和批評，應(yīng)及早配合醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范治療，改善親子關(guān)系，引導(dǎo)其養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣，以免貽誤病情；同時，家長應(yīng)根據(jù)小兒體質(zhì)，合理搭配膳食，若小兒已是積食內(nèi)熱，脾胃伏火體質(zhì)，則應(yīng)少吃辛辣刺激、肥甘厚味之品，平素飲食應(yīng)清淡，減少其生痰之源，恢復(fù)其脾胃功能，如此醫(yī)院、家庭配合，才能取得更好的效果。

目前小兒多動癥在兒童保健科已成為常見病、多發(fā)病，但此病在基層多被忽視，仍有許多家長認(rèn)為小兒多動癥導(dǎo)致注意力不集中、學(xué)習(xí)成績下降時的孩子是“壞習(xí)慣”“偷懶”等問題，不能及時關(guān)注兒童心理，給予相關(guān)的治療。此病的多動癥狀雖隨著年齡增長會逐漸減少，但注意缺陷和沖動的癥狀約有70%～85%可以持續(xù)到青少年期和成年期[5],且成年期殘留的癥狀如伴隨品行障礙，嚴(yán)重影響其成年后的就業(yè)、生活質(zhì)量等。故應(yīng)加強(qiáng)小兒多動癥的科普知識，積極探索中醫(yī)藥在小兒多動癥中的應(yīng)用，將此病的診斷、治療期限提前，以減少對學(xué)齡期、青少年期的危害。