范磊　邵林　周生瑞　康久杰

【摘 要】目的：探討老年股骨粗隆間骨折實(shí)施股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）和動(dòng)力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定治療的臨床療效。方法：將骨科38例老年股骨粗隆間骨折患者（2016年1月到2017年12月間）按隨機(jī)數(shù)表法分組：PFNA組（n=19，PFNA內(nèi)固定）和DHS組（n=19，DHS內(nèi)固定），分析患者治療效果。結(jié)果：PFNA組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間顯著低于DHS組（P<0.05）。PFNA組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與DHS組相比無明顯差異（P>0.05）。PFNA組術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分顯著高于DHS組（P<0.05）。結(jié)論：老年股骨粗隆間骨折實(shí)施PFNA內(nèi)固定效果優(yōu)于DHS，患者創(chuàng)傷更小，術(shù)中的操作更為簡(jiǎn)單，術(shù)后恢復(fù)更快，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。

【關(guān)鍵詞】老年股骨粗隆間骨折;PFNA;DHS;內(nèi)固定;療效

【中圖分類號(hào)】R687【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2018）03--01

股骨粗隆間骨折是老年人群較為常見的骨折類型，骨折發(fā)生后嚴(yán)重影響患者髖關(guān)節(jié)功能及日常生活能力。手術(shù)治療是目前臨床治療股骨粗隆間骨折的主要方式，內(nèi)固定治療是股骨粗隆間骨折常用的手術(shù)方案，PFNA和DHS是較為常用的兩種內(nèi)固定材料[1]。為明確兩種材料的運(yùn)用效果，本研究對(duì)骨科38例老年股骨粗隆間骨折患者的PFNA、DHS內(nèi)固定治療效果進(jìn)行了對(duì)比，現(xiàn)行報(bào)道：

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2016年1月到2017年12月間選骨科38例老年股骨粗隆間骨折患者，按隨機(jī)數(shù)表法分組：PFNA組（n=19）和DHS組（n=19），PFNA組患者年齡60～82歲，平均70.5歲（s=9.2）;男/女為11/8;Evans分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型5例，Ⅲ型8例，Ⅳ型3例，Ⅴ型2例;致傷原因：壓砸致傷2例，墜落致傷3例，車禍致傷5例，摔傷9例;DHS組年齡60～83歲，平均年齡70.6歲（s=9.4）;男/女為12/7;Evans分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型4例，Ⅲ型9例，Ⅳ型4例，Ⅴ型1例;致傷原因：壓砸致傷1例，墜落致傷3例，車禍致傷5例，摔傷10例。對(duì)PFNA組與DHS組基線資料對(duì)比，結(jié)果處于對(duì)比研究標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)（P>0.05）。醫(yī)院倫理委員會(huì)審批本課題。

納入病例：X線、CT、病理檢查確診為老年股骨粗隆間骨折患者;存在手術(shù)指征患者;患者及家屬簽署知情同意書。排除病例：其他系統(tǒng)及組織嚴(yán)重病變患者;手術(shù)禁忌患者;中途退出研究或失訪患者。

1.2 方法

實(shí)施椎管內(nèi)麻醉或全麻，在仰臥位下進(jìn)行C臂機(jī)輔助牽引復(fù)位。

PFNA組在大粗隆頂點(diǎn)近端3-5cm位置行5cm縱切口，將軟組織分離，充分顯露大粗隆頂端，在透視下對(duì)大粗隆頂點(diǎn)外緣、中點(diǎn)偏前部位置入導(dǎo)針，置入保護(hù)套筒，透視下采取導(dǎo)針進(jìn)行擴(kuò)髓，對(duì)于釘口存在骨折患者，使用擴(kuò)髓時(shí)需預(yù)防骨折分離。沿導(dǎo)針置入主釘，對(duì)股骨近端外側(cè)行1.5cm切口，采取瞄準(zhǔn)記輔助置入頸部保護(hù)套筒，沿套筒向股骨頸置入導(dǎo)針，通過透視確定導(dǎo)針部位滿意后對(duì)外側(cè)骨皮質(zhì)擴(kuò)張?zhí)幚?，選擇合適的鎖定螺旋刀片，沿導(dǎo)針擊入股骨頸內(nèi)，保證刀片頭端在股骨頭關(guān)節(jié)面一下1cm位置，按順時(shí)針方向?qū)Φ镀捕松湘i，遠(yuǎn)端鉆孔，使用鎖定螺釘固定，擰緊主釘尾帽。

DHS組從股骨大粗隆頂點(diǎn)向遠(yuǎn)端行15-18cm外側(cè)切口，將骨折部位充分顯露，用克氏針臨時(shí)固定，C臂機(jī)輔助下將導(dǎo)針置入大轉(zhuǎn)子下方，確定導(dǎo)針長(zhǎng)度，選擇合適DHS置入，調(diào)節(jié)組合鉸刀，擰入頭釘，保證頭端在股骨頭關(guān)節(jié)面1cm位置，置入套筒鋼板，保證鋼板與外側(cè)骨皮質(zhì)貼合緊密，采取加壓尾帽螺釘固定，并對(duì)股骨干鉆孔，使用螺釘固定。

兩組均在透視滿意后沖洗止血、置入引流管，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

①分析兩組的手術(shù)狀況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度）、術(shù)后恢復(fù)狀況（術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間）。②分析兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（壓瘡、下肢深靜脈血栓、髖內(nèi)翻）狀況。③分析兩組患者髖關(guān)節(jié)功能狀況。在患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月使用髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分Harris評(píng)價(jià)，總分100分，評(píng)分越高功能越好。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

用SPSS20.0軟件處理，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料，t檢驗(yàn)。用n（%）表示計(jì)數(shù)資料， 檢驗(yàn)，P<0.05表示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的手術(shù)狀況、術(shù)后恢復(fù)狀況分析

PFNA組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間顯著低于DHS組（P<0.05），見下表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥狀況分析

PFNA組患者術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，DHS組中出現(xiàn)1例壓瘡，1例下肢深靜脈血栓，1例髖內(nèi)翻。出現(xiàn)壓瘡、下肢深靜脈血栓患者實(shí)施保守治療后患者癥狀消失，髖內(nèi)翻患者實(shí)施了二次手術(shù)治療后癥狀得以糾正。PFNA組患者術(shù)后發(fā)癥發(fā)生率0%與DHS組15.8%相比無明顯差異， =3.257，P=0.071。

3 討論

骨折環(huán)境中實(shí)施保守治療創(chuàng)傷小，但患者術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，并發(fā)癥較多，因此臨床對(duì)于股骨粗隆間骨折患者在確定無手術(shù)禁忌后，需及早進(jìn)行手術(shù)治療，以改善預(yù)后。內(nèi)固定治療可減輕活動(dòng)時(shí)疼痛，促進(jìn)患者早日下床活動(dòng)，是股骨粗隆間骨折治療的首選方式。目前內(nèi)固定時(shí)固定材料較多，DHS屬于髓外固定，其主要由鋼板和滑動(dòng)螺釘構(gòu)成，可通過股骨頸內(nèi)滑動(dòng)螺釘?shù)募訅哼^程和側(cè)邊套筒鋼板固定過程，使骨干與股骨頭頸部形成整體，促進(jìn)骨折愈合，但力臂較長(zhǎng)，應(yīng)力多集中在內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，易出現(xiàn)偏心固定，導(dǎo)致固定物斷裂、松動(dòng)，引起髖內(nèi)翻[2-3];PFNA屬于髓內(nèi)固定，其在PFN基礎(chǔ)上發(fā)展形成，該方式操作過程無需進(jìn)行骨膜剝離、骨折暴露，創(chuàng)傷小;且固定力臂短，固定穩(wěn)定性良好，股骨頸螺釘遠(yuǎn)端存在防旋刀片，通過旋轉(zhuǎn)刀片直接打入股骨頸，通過鎖定過程可預(yù)防刀片旋轉(zhuǎn)，降低退釘、股骨頭旋轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)，也可對(duì)斷端進(jìn)行加壓，擠壓周邊疏松骨質(zhì)，利于骨折愈合。但該方式對(duì)操作水平要求較高[4-5]。根據(jù)本研究結(jié)果，PFNA組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均顯著低于DHS組，且PFNA組術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分更高，說明實(shí)施PFNA治療時(shí)創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快，更利于骨折愈合，改善患者髖關(guān)節(jié)功能，治療優(yōu)勢(shì)更大。并發(fā)癥方面，DHS組出現(xiàn)壓瘡、下肢深靜脈血栓、髖內(nèi)翻，PFNA組無并發(fā)癥，壓瘡、下肢深靜脈血栓主要因臥床時(shí)間長(zhǎng)引起，髖內(nèi)翻主要因固定不佳引起，PFNA內(nèi)固定時(shí)未體現(xiàn)出明顯的并發(fā)癥減少優(yōu)勢(shì)，可能與本研究病例較少相關(guān)。

綜上所述，老年股骨粗隆間骨折實(shí)施PFNA內(nèi)固定效果創(chuàng)傷更小，術(shù)中的操作更為簡(jiǎn)單，術(shù)后恢復(fù)更快，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，值得運(yùn)用。

參考文獻(xiàn)

李曉峰.股骨近端防旋髓內(nèi)釘、動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折效果對(duì)比[J].山東醫(yī)藥，2016，56（26）：85-87.

黃興銳，徐浩，蔣元斌，等.PFNA和DHS內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折療效比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2016，31（2）：184-185.

向忠，劉洪，李浩波，等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘和動(dòng)力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折的臨床對(duì)比研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2016，26（16）：92-96.

吳運(yùn)成，何林果，鄭勇杰，等.PFNA和DHS內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折療效比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（26）：64-66，69.

劉智，韋蒙，廖文奔，等.DHS 與 PFNA 治療老年股骨粗隆間骨折的療效對(duì)比分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2015，36（18）：4080-4082.