辜國(guó)軍 黃志勛秦永中

結(jié)直腸癌(Colorectal Cancer, CRC)是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，具有發(fā)病率高、術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高、預(yù)后差、五年生存率低等特點(diǎn)[1]。CRC最主要的治療方法為手術(shù)切除，術(shù)前或術(shù)后的輔助放化療雖然在一定程度上能夠延緩患者的生存時(shí)間，但患者預(yù)后依然不佳[2]。尋找可靠的生物學(xué)標(biāo)記物預(yù)測(cè)CRC患者預(yù)后具有重大臨床意義，其中動(dòng)態(tài)觀察患者術(shù)前術(shù)后相關(guān)指標(biāo)水平的變化更加值得研究。流行病學(xué)研究證實(shí)肥胖是CRC發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，而其中的病理機(jī)制尚未明確，可能與肥胖導(dǎo)致的胰島素抵抗、脂肪因子紊亂、炎癥反應(yīng)損傷和性激素代謝失調(diào)等因素有關(guān)[3]。目前認(rèn)為脂肪組織是人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌器官，可以呈脈沖式分泌大量脂肪因子，這些細(xì)胞因子廣泛參與體內(nèi)生理和病理調(diào)控[4]。本研究選擇網(wǎng)膜素-1[5]，內(nèi)脂素[6]和脂聯(lián)素[7]三種脂肪因子進(jìn)行分析，以CRC患者術(shù)前術(shù)后三種脂肪因子水平差值(△)為切入點(diǎn)，綜合分析△脂肪因子與患者臨床病理和3年生存率的關(guān)系，探討△脂肪因子對(duì)CRC患者術(shù)后生存率的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)性納入2013-10—2015-10期間于我院就診的CRC患者133例，其中直腸癌45例，結(jié)腸癌88例，均經(jīng)病理科組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診。根據(jù)存活情況，將患者分為生存組(n=78)和死亡組(n=55)。兩組患者一般資料如表1所示，兩組患者平均年齡、性別分布、體重指數(shù)(Body Mass Index, BMI)、腫瘤大小、術(shù)前白蛋白、肝功能(谷丙轉(zhuǎn)氨酶和乳酸脫氫酶)、肌酐水平等均未見(jiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 病歷納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理組織學(xué)確診為結(jié)腸癌或直腸癌；(2)手術(shù)切除原發(fā)腫瘤；(3)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)制定的腫瘤分期指南為II/III/IV期腫瘤；(4)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)I期CRC患者，或分期不詳患者；(2)術(shù)后2周內(nèi)死亡，或隨訪缺失的患者；(3)術(shù)前已行放化療治療者；(4)同時(shí)性或異時(shí)性并發(fā)其它腫瘤者；(5)孕產(chǎn)婦。本研究試驗(yàn)方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.3 血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)

術(shù)前和術(shù)后2周，分別留取所有患者空腹肘靜脈血，于4℃、3 000轉(zhuǎn)/min離心20min，上清儲(chǔ)存在-80°C待測(cè)。其中網(wǎng)膜素-1、內(nèi)脂素和脂聯(lián)素通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)，購(gòu)買(mǎi)上海酶聯(lián)生物有限公司商業(yè)試劑盒，貨號(hào)分別為：ml037672(網(wǎng)膜素-1)、ml025086(內(nèi)脂素)和ml028375(脂聯(lián)素)。本研究另選擇了癌胚抗原(CEA)和腫瘤標(biāo)記物199(CA199)水平檢測(cè)，由我院檢驗(yàn)科采用電化學(xué)發(fā)光法(羅氏 Roche Cobas 6000)測(cè)定。計(jì)算術(shù)前與術(shù)后2周各指標(biāo)水平波動(dòng)值，△= 術(shù)前—術(shù)后2周。

1.4 隨訪

本研究采用電話隨訪方式，第一年為每三個(gè)月隨訪一次，后兩年為每半年隨訪一次，收集生存結(jié)局信息。隨訪截止至2018-01，最后一次隨訪為2018-01-31?？偵嫫跒镃RC術(shù)后開(kāi)始至死亡或隨訪結(jié)束的時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 CRC患者一般臨床資料情況分析

133例CRC患者至最后一次隨訪(2018-01-31)共死亡55例(41.35%)，中位隨訪時(shí)間為34個(gè)月，平均存活時(shí)間為26.70±9.20月。存活組低分化患者明顯少于死亡組患者(χ2=7.945,P<0.01)，III期患者明顯少于死亡組(χ2=19.394,P<0.01)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者明顯少于死亡組(χ2=28.680,P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后血清CEA、CA199和脂肪因子水平

如表3所示，組間比較可見(jiàn)，兩組患者術(shù)前CEA、CA199和脂肪因子(網(wǎng)膜素-1、內(nèi)脂素和脂聯(lián)素)水平無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。組內(nèi)比較可見(jiàn)，術(shù)后2周存活組血清CEA、CA199、網(wǎng)膜素-1、內(nèi)脂素水平均明顯下降(P<0.05或P<0.01)，脂聯(lián)素水平明顯上升(P<0.05)。而死亡組術(shù)后2周僅可見(jiàn)血清CA199和網(wǎng)膜素明顯下降，脂聯(lián)素水平明顯上升(P<0.01)。術(shù)后2周,死亡組患者血清網(wǎng)膜素-1和內(nèi)脂素水平明顯高于存活組(P<0.05或P<0.01)，而脂聯(lián)素水平明顯低于存活組(P<0.05)，同時(shí)存活組在△CEA、△網(wǎng)膜素-1、△內(nèi)脂素和△脂聯(lián)素均明顯高于死亡組(P<0.05或P<0.01)。

表2 兩組患者一般臨床資料比較(n，%)

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后血清CEA、CA199和脂肪因子(網(wǎng)膜素-1、內(nèi)脂素和脂聯(lián)素)變化差異比較

2.3 CRC患者術(shù)前、術(shù)后血清CEA、CA199和脂肪因子(網(wǎng)膜素-1、內(nèi)脂素和脂聯(lián)素)與3年死亡事件的相關(guān)性分析

通過(guò)Spearman相關(guān)性分析比較術(shù)前術(shù)后血清CEA、CA199和脂肪因子(網(wǎng)膜素-1、內(nèi)脂素和脂聯(lián)素)與CRC患者3年死亡事件的相關(guān)性。結(jié)果如見(jiàn)表4所示，上述各指標(biāo)的相關(guān)系數(shù)r波動(dòng)在0.004-0.754。其中△內(nèi)脂素與CRC術(shù)后3年死亡事件相關(guān)性最大(r=-0.759，P<0.01)。

表4 CRC患者術(shù)前術(shù)后血清CEA、CA199和脂肪因子與3年死亡事件的相關(guān)性分析

3 討 論

臨床研究發(fā)現(xiàn)并非所有的I-Ⅲ期的CRC患者均能生存很長(zhǎng)時(shí)間，有相當(dāng)一部分患者的生存時(shí)間并未超過(guò)半年，另有一部分患者在術(shù)后很短的時(shí)間內(nèi)就發(fā)現(xiàn)了復(fù)發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移灶，導(dǎo)致此類患者的預(yù)后極差[8]。因此，盡管TNM分期對(duì)患者的預(yù)后有一定的提示價(jià)值，其仍存在缺陷。通過(guò)檢測(cè)血清腫瘤標(biāo)志物診斷腫瘤具有簡(jiǎn)單、方便、無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，使其在臨床上得到越來(lái)越多的應(yīng)用[9]。

流行病學(xué)研究證實(shí)肥胖是CRC發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，而其中的病理機(jī)制尚未明確，可能與肥胖導(dǎo)致的胰島素抵抗、脂肪因子紊亂、炎癥反應(yīng)損傷和性激素代謝失調(diào)等因素有關(guān)[3]。其中脂肪因子是本課題組重點(diǎn)關(guān)注的機(jī)制之一。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后2周存活組CRC患者血清CEA、CA199、網(wǎng)膜素-1和內(nèi)脂素水平均較術(shù)前明顯下降，脂聯(lián)素水平明顯上升。而死亡組術(shù)后2周僅可見(jiàn)血清CA199和網(wǎng)膜素較術(shù)前明顯下降，脂聯(lián)素水平明顯上升，而CEA未見(jiàn)明顯差異。CEA作為廣譜腫瘤標(biāo)記物，目前認(rèn)為所有從內(nèi)胚層分化來(lái)的惡性腫瘤細(xì)胞均能生成并釋放CEA[10]。但CEA和CA199對(duì)于CRC患者術(shù)后臨床預(yù)后的評(píng)估價(jià)值仍存在爭(zhēng)議[11]。

網(wǎng)膜素-1最早于2003年通過(guò)人體脂肪組織基因測(cè)序中發(fā)現(xiàn)，在體內(nèi)網(wǎng)膜脂肪組織中高表達(dá)[12]。陳燕等[13]觀察發(fā)現(xiàn)CRC患者血漿網(wǎng)膜素-1水平較健康對(duì)照組明顯升高。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)CRC患者體內(nèi)內(nèi)脂素水平明顯升高，且隨著腫瘤分期增加、分化程度的降低而出現(xiàn)增高趨勢(shì)，機(jī)體內(nèi)脂素水平與CRC呈現(xiàn)正相關(guān)[14]。還有研究證實(shí)血清脂聯(lián)素水平與CRC發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，重組人脂聯(lián)素可以抑制CRC細(xì)胞生長(zhǎng)，呈時(shí)間-劑量依賴性，其機(jī)制可能與Caspase-3活化相關(guān)[15]。本研究與上述研究區(qū)別點(diǎn)在于，本研究將三種CRC相關(guān)脂肪因子集中在一起觀察，并進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)存活組患者術(shù)后三種脂肪因子均發(fā)生明顯波動(dòng)，而死亡組僅有網(wǎng)膜素-1和脂聯(lián)素出現(xiàn)明顯波動(dòng)，這些結(jié)果均提示內(nèi)脂素在這三種CRC相關(guān)脂肪因子中的臨床預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值最高。本研究與上述研究另一個(gè)不同點(diǎn)是上述三項(xiàng)研究[12-15]均為單時(shí)間點(diǎn)觀察研究，而本研究動(dòng)態(tài)觀察和對(duì)比了CRC患者術(shù)前術(shù)后脂肪因子的波動(dòng)情況，并通過(guò)相關(guān)性分析證實(shí)△內(nèi)脂素與CRC患者3年死亡事件最為相關(guān)。本研究中兩組患者BMI并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，排除了患者基礎(chǔ)肥胖情況對(duì)于脂肪因子結(jié)果的干擾。國(guó)外有研究比較了內(nèi)脂素和網(wǎng)膜素-1在CRC患者體內(nèi)的水平差異比較，但該研究也是單一時(shí)間點(diǎn)觀察分析，發(fā)現(xiàn)CRC患者體內(nèi)網(wǎng)膜素-1和內(nèi)脂素水平明顯升高，且與肥胖程度無(wú)關(guān)，兩者均為CRC相關(guān)脂肪因子[16]。

綜上所述，術(shù)后術(shù)前血清脂肪因子(網(wǎng)膜素-1，內(nèi)脂素和脂聯(lián)素)差值，尤其是內(nèi)脂素，可作為CRC術(shù)后3年臨床預(yù)后的指標(biāo)，對(duì)該類患者提供更為密切的監(jiān)護(hù)并盡早干預(yù)，可改善不良預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。