蘇 可 劉紅燕 區(qū)家樂 王 暢 胡紅耀

[作者單位] 武漢大學人民醫(yī)院，武漢 430060； 1腎內科； 2放射科介入室

1 病歷資料

患者，女，55歲，因“乏力納差2月”在外院就診，當地醫(yī)院查腎功能指標尿素氮29.8mmol/L、血肌酐816μmol/L，血紅蛋白71g/L；雙側腎臟彩超示：左腎大小7.7cm×3.9cm、右腎大小7.5cm×3.5cm；血壓162/100mmHg；否認既往糖尿病、高血壓、乙肝、結核病史，無手術外傷史，無藥物過敏史。臨床診斷為“慢性腎衰竭 5期(CKD5)；高血壓”；并為其建立血液透析血管通路，行右頸靜脈臨時置管。臨時置管操作結束后發(fā)現導絲留置血管內。為取出遺留血管內置管導絲，患者被立即轉入我院。

入院時患者神志清楚，行動自如，無心慌、胸悶、呼吸困難，血壓145/95mmHg，皮膚鞏膜無黃染，瞼結膜蒼白，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，心率86次/min，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹平軟，無壓痛反跳痛，雙下肢無明顯水腫；行胸腹部X線檢查，見一長約70cm導絲留置，經由右頸內靜脈貫穿上下腔靜脈，末端位于盆腔內右髂內靜脈(圖1)。

圖1 遺留患者血管內置管導絲的X光學影像

我們采用血管介入方法很快為患者取出遺留置管導絲。局部浸潤麻醉后穿刺右股靜脈，置入8F導管鞘。數字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography， DSA)透視下，造影劑通過單彎導管進入髂外靜脈內，并快速局限性擴散至下腔靜脈，證實導絲末端位于右側髂內靜脈。由于直接采用鵝頸圈套抓捕器無法由髂外靜脈進入右髂內靜脈抓捕導絲末端，于是改在股靜脈穿刺部位置換入12F導管鞘，采用豬尾導管，使之與導絲纏繞，將導絲向上推至右髂總靜脈后成功牽引至右髂外靜脈中(圖2)。此時再用鵝頸圈套抓捕器，抓捕導絲下端，經由股靜脈導管鞘牽引出體外(圖3)。

2 討 論

隨著各種血管內置管技術越來越廣泛地應用于臨床，各種醫(yī)源性血管內異物遺留事件逐漸增多，如導絲或導管在患者體內斷裂、漂移、脫出、穿出血管等。導絲是金屬硬質器材，且有一定的粗度，其在血管內嵌頓會阻礙或部分阻斷血流，誘發(fā)內皮損傷和血小板沉積，繼發(fā)血栓形成，長期嵌頓可導致血管慢性閉塞。如果病人劇烈運動或其它原因導致導絲脫離，導絲隨血流方向到末梢血管會造成末梢血管栓塞；若導絲斷裂，能形成尖銳斷面，會扎破血管，造成出血。所以遺留事件一旦發(fā)生，務必及時處理，避免給患者帶來痛苦與恐懼，甚至危及生命。臨床處理此等遺留病例，可采用傳統開放性手術，由于切開范圍大、風險高、費用高、術后恢復時間長，一般不采用。DSA下血管介入方法應用較多，具有創(chuàng)傷小、安全性高的優(yōu)點，已成為臨床處理血管腔內異物的首選措施[1]。本病例采用該方法，成功為患者及時取出遺留置管導絲。

圖2 DSA下采用豬尾導管將遺留導絲末端從右髂內靜脈引導至右髂外靜脈內

圖3 DSA下再用鵝頸圈套抓捕器成功抓捕遺留導絲下端，牽引出體外

抓捕器是捕捉遺留于血管內異物的主要器材，其原理是頭部有一個可以調節(jié)大小的套圈，通過套圈的松緊來捕獲各種異物[2]。目前常用的抓取異物的介入器材包括：鵝頸套圈、抓捕鉗、長導絲對折而成的自制圈套器等[3]。操作者可根據異物的材質、大小、形狀、在血管腔內的位置、以及患者病情，決定使用何種器材取出異物。王衛(wèi)東等[4]曾在2011年報道一例慢性腎衰竭患者行右頸靜脈置管建立血液透析通道中發(fā)生導絲斷裂，應用介入微創(chuàng)方法，利用鵝頸套圈直接從頸內靜脈抓取斷裂導絲。該報道病例與本例患者不同之處在于，該病例斷裂導絲一端在右頸靜脈內、另一端在上腔靜脈內，右頸靜脈為閉合性傷口，無導管等阻擋物，斷裂導絲距頸內靜脈距離短，作者直接采用頸內靜脈作為入路，用鵝頸套圈抓取出了斷裂導絲。而本例患者的情況有所不同，患者血管內遺留導絲未與血管壁融合，上端有臨時導管阻擋，下端位于髂內靜脈，無法用上述方法直接采用鵝頸套圈將導絲套住取出。因此，我們先采用豬尾導管將導絲纏繞牢固，并拖入右髂外靜脈，為導絲離開體內準備好直接血管通路，再將鵝頸套圈介入，順利的取出了遺留導絲。提示應用豬尾導管是成功的關鍵。

對于介入手術的入路最佳選擇是股靜脈途徑；目標異物位于血管遠端的，抓捕器不易到位的，也可采取穿刺雙側股靜脈或一側股靜脈與頸內靜脈，建立雙通路，通過一條通路將異物拉出“錨定”到血管近段固定，改變目標導管的位置，再通過另一路徑送入抓捕器抓出，提高抓取成功率。本例血管腔內導絲一端在頸內靜脈，另一端在右髂內靜脈，若上端無阻擋，可采用患側頸內靜脈入路抓取異物。但由于導絲上端存在右頸靜脈臨時導管，若拔出已置入頸內靜脈導管，會造成經濟上的浪費，因而采用右股靜脈入路較為經濟，又由于本例患者留置體內的導絲彎曲部恰好位于髂內靜脈，易于鵝頸抓捕器抓套導絲，故選用右股靜脈入路更方便操作。

預防血管腔內異物遺留事件杜絕施術者粗暴操作是關鍵。本例血管腔內遺留導絲的原因是由于頸內靜脈臨時置管操作過程中，留置體外的導絲過短，置入導管后，沒有及時抓牢體外的導絲尾部，造成導管和導絲一起被置入體內。李建明[5]也報道過，由于施術者用金屬針穿刺股動脈時導絲進入血管腔不順利而反復用導絲進出穿刺針，后穿刺針的斜面將導絲膜撕下遺留血管腔內的事件。警示腎內科從事中心靜脈導管置入操作人員，一定要嚴格按照操作步驟，力戒粗暴，小心謹慎，不要急于求成；遇到導絲不能成功退出穿刺針鞘、或導絲斷裂、導管彎折等，千萬不要驚慌，務必停止操作，思考對策，或求助于有經驗的醫(yī)師；務必加強平時的業(yè)務學習，特別要熟悉血管解剖知識，務必提高責任心和注意力，避免造成不可挽回的結局。