王 明

腦卒中不僅引起感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙，還能導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響患者的全面康復(fù)和生活質(zhì)量，且認(rèn)知功能障礙一直是康復(fù)治療的難點(diǎn)、重點(diǎn)[1]。泰億格公司開(kāi)發(fā)的計(jì)算機(jī)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)是一套基于計(jì)算機(jī)輔助大腦康復(fù)訓(xùn)練的系統(tǒng)，目前被運(yùn)用于臨床認(rèn)知障礙的康復(fù)。小組康復(fù)訓(xùn)練為患者們提供相互交流溝通的機(jī)會(huì)，改善患者心理障礙，增強(qiáng)患者康復(fù)信心，提高患者康復(fù)治療主觀能動(dòng)性，有助于促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能等康復(fù)效果，目前小組康復(fù)訓(xùn)練正逐漸被國(guó)內(nèi)外康復(fù)界接受并廣泛運(yùn)用[2，3]。本文納入60例卒中后腦功能障礙患者，在藥物治療(奧拉西坦膠囊口服)[4]的基礎(chǔ)上，開(kāi)展計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知康復(fù)結(jié)合小組認(rèn)知訓(xùn)練，通過(guò)改善腦卒中后認(rèn)知功能的療效研究，為臨床腦卒中后認(rèn)知障礙的康復(fù)訓(xùn)練提供有效治療方案。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象和分組

選擇2018-04—2018-06在我科住院的新發(fā)腦梗死或腦出血后認(rèn)知功能障礙患者60例，男44例，女16例，年齡51-75歲，平均(62.3±5.2)歲；小學(xué)文化程度13例，中學(xué)以上文化程度47例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《各類腦血管病的診斷要點(diǎn)》中“缺血性腦梗死”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)；(2)年齡50-75歲；(3)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)測(cè)量表(MoCA)得分<26分者；(4)初發(fā)腦梗死，發(fā)病時(shí)間在半年以內(nèi)；(5)患者意識(shí)清醒，生命體征穩(wěn)定；(6)無(wú)行MRI檢查的禁忌癥；(7)本人或法定監(jiān)護(hù)人同意并已簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重視力或聽(tīng)力障礙、精神障礙等影響認(rèn)知檢查者；(2)發(fā)病前有明顯智力減退、癡呆病史；(3)合并嚴(yán)重的心臟疾病，肝、腎功能衰竭，惡性腫瘤或消化道出血等疾病影響認(rèn)知評(píng)定的患者。以上患者隨機(jī)分為四組：對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組1、實(shí)驗(yàn)組2、實(shí)驗(yàn)組3，每組各15例，組間性別、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組：常規(guī)治療，包括常規(guī)康復(fù)治療和藥物營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞治療；實(shí)驗(yàn)組1：常規(guī)治療+計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練(泰億格認(rèn)知訓(xùn)練系統(tǒng))；實(shí)驗(yàn)組2：常規(guī)治療+小組認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練；實(shí)驗(yàn)組3：常規(guī)治療+計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練+小組認(rèn)知康復(fù)。均治療8周。

1.2.1常規(guī)治療：(1)營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞治療：口服奧拉西坦膠囊400mg，每日兩次，連續(xù)應(yīng)用8周(治療過(guò)程中患者出現(xiàn)精神興奮和睡眠異常時(shí)減量)；(2) 常規(guī)康復(fù)治療: 主要針對(duì)患者肢體功能障礙行偏癱肢體綜合訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法及作業(yè)治療等。

1.2.2計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練：采用泰億格認(rèn)知訓(xùn)練系統(tǒng)，由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的治療師指導(dǎo)患者一對(duì)一練習(xí)。

1.2.3小組認(rèn)知訓(xùn)練：將認(rèn)知障礙相似患者分成小組，3-5人/組，采取開(kāi)放式治療模式，治療時(shí)各小組成員圍坐在一張治療桌旁，治療師根據(jù)安排訓(xùn)練內(nèi)容，患者之間、患者與治療師之間可相互溝通、督促。

1.2.4認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容：(1)具體任務(wù)包括：①視覺(jué)空間結(jié)構(gòu)能力訓(xùn)練；②執(zhí)行功能與解決問(wèn)題的能力訓(xùn)練；③注意力訓(xùn)練；④記憶訓(xùn)練；⑤計(jì)算力訓(xùn)練。(2)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間安排：30min/次，1次/天，5次/周，治療周期為8周。

1.3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)和方法[5]

各組患者在治療前、治療后4周、治療后8周進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)評(píng)定。主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)：(1)采用MoCA評(píng)定神經(jīng)心理學(xué)評(píng)分；(2)采用洛文斯頓認(rèn)知評(píng)定成套測(cè)驗(yàn)評(píng)定表(LOTCA)評(píng)定認(rèn)知功能評(píng)分；(3)采用改良Barthel指數(shù)評(píng)定日常生活活動(dòng)能力評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 各組患者改良Barthel指數(shù)比較

治療前各組患者改良Barthel指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后，四組患者改良Barthel 指數(shù)組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與同組治療前比較亦無(wú)明顯改善(t均<0.312，P>0.05)。治療8周后，各組改良Barthel指數(shù)均較治療前和治療4周后顯著升高(t均>8.866，P<0.01)，且實(shí)驗(yàn)組1、實(shí)驗(yàn)組2、實(shí)驗(yàn)組3較對(duì)照組升高更明顯(t均>10.392，P<0.01)，尤其實(shí)驗(yàn)組3，較實(shí)驗(yàn)組1和實(shí)驗(yàn)組2升高明顯(t均>12.546，P<0.01)，實(shí)驗(yàn)組1與實(shí)驗(yàn)組2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.365，P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 各組患者M(jìn)oCA評(píng)分比較

治療前各組患者M(jìn)oCA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后，對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組1、實(shí)驗(yàn)組2 MoCA評(píng)分與同組治療前比較無(wú)明顯改善(t均<0.463，P>0.05)，且實(shí)驗(yàn)組1、實(shí)驗(yàn)組2與同期對(duì)照組比較無(wú)明顯差異(t均<0.733，P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組3與治療前比較有提高(t=6.642，P<0.01)，且高于同期實(shí)驗(yàn)組1、實(shí)驗(yàn)組2和對(duì)照組(t均>3.032，P<0.01)。治療8周后，各組MoCA評(píng)分均較治療前和治療4周后顯著提高(t均>4.345，P<0.01)，實(shí)驗(yàn)組1和實(shí)驗(yàn)組3較對(duì)照組升高明顯(t均>6.355，P<0.01)。實(shí)驗(yàn)組2與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.395，P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 四組治療前后Barthel指數(shù)比較(分，均=15)

表2 四組治療前后MoCA評(píng)分比較(分，均=15)

2.3 各組患者LOTCA評(píng)分比較

治療前各組患者LOTCA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后，對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組1、實(shí)驗(yàn)組2 LOTCA評(píng)分與同組治療前比較無(wú)明顯改善(t均<0.336，P>0.05)，實(shí)驗(yàn)組1、實(shí)驗(yàn)組2與同期對(duì)照組分值間無(wú)明顯差異(t均<1.021，P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組3與治療前比較有其分值升高(t=8.321，P<0.01)，且明顯高于同時(shí)期其它三組水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t均>10.570，P<0.01)。治療8周后，各組LOTCA評(píng)分均較治療前和治療4周后提高(t均>10.373，P<0.01)，實(shí)驗(yàn)組3較實(shí)驗(yàn)組1、實(shí)驗(yàn)組2、對(duì)照組升高明顯(t均>13.230，P<0.01)。實(shí)驗(yàn)組1和實(shí)驗(yàn)組2與同期對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t<1.103，P>0.05)。

表3 四組治療前后LOTCA評(píng)分比較(分，均=15)

3 討 論

卒中后認(rèn)知障礙指急性腦血管病導(dǎo)致的各種類型和程度的認(rèn)知障礙，是自輕度認(rèn)知障礙至癡呆的一大類綜合征，也是血管性認(rèn)知障礙的重要組成部分[6]。認(rèn)知功能障礙是腦卒中患者主要的功能障礙之一，該類患者在記憶力、注意力、理解力等方面存在不同程度的障礙，尤其不能將注意力長(zhǎng)時(shí)間保持在所進(jìn)行的康復(fù)訓(xùn)練上，每次接受的信息不多，從而影響訓(xùn)練效果，影響其運(yùn)動(dòng)功能及自理生活能力水平[7]。近年來(lái)研究表明，認(rèn)知功能自然恢復(fù)的過(guò)程緩慢，效果較小。

國(guó)外研究顯示，大約1/6的成人在其一生中會(huì)發(fā)生腦卒中，高達(dá)64%的腦卒中患者存在某種程度的認(rèn)知障礙，其中1/3會(huì)發(fā)展為明顯的癡呆。腦卒中后認(rèn)知障礙主要表現(xiàn)為[8]：(1)定向力障礙；(2)注意力障礙；(3)記憶力障礙；(4)執(zhí)行功能障礙；(5)感知覺(jué)障礙；(6)精神行為異常，有學(xué)者認(rèn)為，腦卒中后認(rèn)知障礙的機(jī)制主要表現(xiàn)在腦卒中后神經(jīng)退行性病變與血管損害的相互作用。認(rèn)知障礙阻礙腦卒中患者神經(jīng)功能的全面康復(fù)，對(duì)于患者日常生活活動(dòng)的影響甚至超過(guò)肢體功能障礙[9]。因此腦卒中后認(rèn)知障礙近年來(lái)越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者重視[3，4]。

腦卒中后認(rèn)知障礙的康復(fù)治療原則包括防治腦卒中、改善認(rèn)知功能以及控制精神行為異常。目前主要采取藥物治療和非藥物治療兩方面。藥物治療主要根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病的具體情況，包括腦卒中后血脂、血壓、血糖的治療、管理及健康宣教等；(2)癥狀性治療，藥物療法：膽堿酯酶抑制劑、興奮性氨基酸受體拮抗劑、鈣離子通道拮抗劑。已有資料證實(shí)奧拉西坦膠囊具有改善記憶與智能障礙，在臨床上現(xiàn)已被廣泛用于腦卒中后認(rèn)知障礙[2]。非藥物療法：目前國(guó)內(nèi)主要開(kāi)展有作業(yè)療法、認(rèn)知功能訓(xùn)練和經(jīng)顱電(磁)刺激等[1]。

大量研究提示通過(guò)科學(xué)有效的認(rèn)知功能訓(xùn)練，可以促進(jìn)新的認(rèn)知神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)建立，重組大腦神經(jīng)功能，建立新的認(rèn)知神經(jīng)環(huán)路，從而改善腦卒中患者認(rèn)知功能障礙[10]。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，計(jì)算機(jī)與認(rèn)知障礙領(lǐng)域的結(jié)合已經(jīng)從理論研究進(jìn)入應(yīng)用產(chǎn)品階段，在認(rèn)知障礙的康復(fù)訓(xùn)練方面表現(xiàn)出傳統(tǒng)方法無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)：(1)能夠用標(biāo)準(zhǔn)化格式控制出現(xiàn)的刺激，更為準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀地記錄各種數(shù)據(jù)；(2)通過(guò)更加有趣、有吸引力的刺激方式，集中患者的注意力，提高治療效率；(3)有無(wú)限的耐心和較好的靈活性，能根據(jù)患者不同狀況及需要提供個(gè)性化的治療方案[11]。

泰億格公司開(kāi)發(fā)的計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練系統(tǒng)，采用人機(jī)交互的訓(xùn)練形式，豐富多彩的訓(xùn)練內(nèi)容，聲音影像的多重刺激，以及對(duì)多種環(huán)境的模擬，能夠吸引患者訓(xùn)練的興趣。同時(shí)，電腦訓(xùn)練系統(tǒng)根據(jù)患者障礙的種類和程度，提供具有針對(duì)性的、循序漸進(jìn)的方案，這樣患者不會(huì)因困難而產(chǎn)生挫折感，并激發(fā)起對(duì)該訓(xùn)練的挑戰(zhàn)感，從而提高患者訓(xùn)練積極性，使患者能夠有趣有效地持續(xù)性訓(xùn)練，提高訓(xùn)練專注力[12]。國(guó)內(nèi)外臨床研究表明，計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練克服了傳統(tǒng)人工認(rèn)知康復(fù)治療中耗時(shí)、費(fèi)力、效果欠佳的缺點(diǎn)，提高腦損傷后認(rèn)知康復(fù)療效，幫助患者盡快重返社會(huì)[13]。

現(xiàn)代康復(fù)以主動(dòng)康復(fù)為理念，即康復(fù)治療須通過(guò)患者主動(dòng)鍛煉才能達(dá)到促進(jìn)功能恢復(fù)的目的，因此設(shè)法提高患者訓(xùn)練的主動(dòng)性與依從性在臨床工作中顯得尤為重要[9]。在常規(guī)康復(fù)治療的同時(shí)給予認(rèn)知障礙患者有針對(duì)性的認(rèn)知功能訓(xùn)練，有效地提高患者的認(rèn)知功能，幫助患者客觀認(rèn)識(shí)自身問(wèn)題，充分理解綜合康復(fù)治療的重要性，從而積極主動(dòng)地投入到康復(fù)治療中，有助于更準(zhǔn)確地執(zhí)行及掌握肢體功能的訓(xùn)練要點(diǎn)，促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能的提高及日常生活活動(dòng)能力的改善[13]。該實(shí)驗(yàn)研究中，小組康復(fù)訓(xùn)練為患者提供了能進(jìn)行集體訓(xùn)練的空間。集體訓(xùn)練模式能改善患者交流能力，進(jìn)行心理調(diào)節(jié)治療，提高康復(fù)訓(xùn)練的主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)患者康復(fù)的信心，進(jìn)一步提高康復(fù)療效[14-15]。因此，小組訓(xùn)練在康復(fù)治療中顯得尤為重要。目前小組康復(fù)訓(xùn)練逐步在國(guó)內(nèi)外康復(fù)界所接受，并在康復(fù)訓(xùn)練中得到廣泛應(yīng)用[16]。有學(xué)者證實(shí)在手功能訓(xùn)練及言語(yǔ)訓(xùn)練中結(jié)合小組康復(fù)訓(xùn)練優(yōu)于單純的一對(duì)一康復(fù)訓(xùn)練[15-16]，而在腦卒中后認(rèn)知功能訓(xùn)練中結(jié)合小組康復(fù)訓(xùn)練目前在國(guó)內(nèi)開(kāi)展還未見(jiàn)報(bào)道。

綜上所述，計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知康復(fù)結(jié)合小組認(rèn)知訓(xùn)練可明顯改善腦卒中后認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能，有助于促進(jìn)該類患者早期神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)，對(duì)其早日回歸家庭、回歸社會(huì)有著重要意義。