譚紅金 葛 亮 劉娜利 陳 勇

慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease,CKD)在我國(guó)發(fā)病率截至2012年為10.8%[1]。而CKD-礦物質(zhì)及骨代謝(CKD-MBD)是CKD患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)慢性腎衰竭患者合并CKD-MBD可高達(dá)80%—90%，維持透析患者中更高。其主要表現(xiàn)為鈣磷代謝紊亂、甲狀旁腺素及維生素D代謝異常；骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨生長(zhǎng)和強(qiáng)度異常；血管及軟組織鈣化[2]。低鈣高磷影響甲狀旁腺使其形成結(jié)節(jié)狀增生，促使甲狀旁腺素(iPTH)水平明顯升高，繼而出現(xiàn)嚴(yán)重的SHPT。鈣磷代謝紊亂及SHPT又會(huì)引起廣泛組織鈣化、神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、骨折及皮膚瘙癢等表現(xiàn)。而且大量證據(jù)表明高磷血癥和SHPT可以導(dǎo)致心血管事件的危險(xiǎn)性增加及促進(jìn)血管軟組織鈣化，與透析患者的死亡率相關(guān)[3，4]，已有臨床研究顯示，對(duì)于CKD-MBD通過(guò)充分的血液透析(HD)聯(lián)合血液灌流(HP)治療可收到較好臨床效果且優(yōu)于單純HD[5]，作者收集本院68例CKD-MBD患者，采用HD+HP治療并與單純HD治療對(duì)照比較，進(jìn)一步證實(shí)前者的有效性和安全性。結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例與分組

選取2016-01—2018-06在本院血液透析中心接受治療的68例維持性規(guī)律血液透析CKD合并MBD患者，排除透析不規(guī)律或急性腎衰竭行血液透析、有活動(dòng)性結(jié)核及惡性腫瘤、嚴(yán)重肝病、胃腸道疾病、大出血或有嚴(yán)重外傷，以及交流障礙或不能配合的患者。根據(jù)入院先后順序分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組34例，男18例，女16例，年齡24—75(61.2±7.9)歲，透析時(shí)間6—48(21.8±5.3)個(gè)月；觀察組34例，男19例，女15例，年齡25—75(59.3±8.7)歲，透析時(shí)間6—54(24.4±4.7)個(gè)月。兩組的性別、年齡、透析齡等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 治療方法

68例患者均行低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，控制血壓及血糖，糾正貧血，以及服用骨化三醇膠丸(又稱：羅蓋全，上海羅氏制藥有限公司，規(guī)格為0.25μg/粒，批號(hào)J20150011)0.25μg， 一天一次。若治療過(guò)程中出現(xiàn)高鈣血癥[血鈣(Ca)>2.5mmol/L]停用羅蓋全治療半月，復(fù)查血Ca正常后再加用羅蓋全治療。對(duì)照組患者采用單純HD治療，每周3次，每次4h，透析采用旭化成醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的15LC或15UC型透析器，經(jīng)頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管或上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺引血，血流量230—250ml/min；觀察組采用HD加低頻度HP治療，HD為每周3次，每次4h，每10天進(jìn)行一次HP，每月三次。HP采用珠海健帆生物有限公司生產(chǎn)的一次性HA130型樹(shù)脂血液灌流器，串聯(lián)在血液透析器前，HD和HP同時(shí)在當(dāng)天應(yīng)用，前2h行HD+HP治療，后2h繼續(xù)HD治療，經(jīng)頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管或上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺引血，HP時(shí)血流量200ml/min。兩組患者治療時(shí)透析液流速均為500ml/min，透析液鈣離子濃度均為1.5mmol/L，當(dāng)患者出現(xiàn)高鈣血癥時(shí)改用鈣離子濃度為1.25mmol/L透析液，使用肝素鈉或低分子肝素鈉抗凝。兩組均持續(xù)治療三個(gè)月。

1.3 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)指標(biāo)測(cè)定方法

1.3.1臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)： 治愈：患者治療后骨痛、食欲或皮膚瘙癢癥狀消失或有顯著緩解；有效：患者治療后骨痛、食欲或皮膚瘙癢癥狀較前好轉(zhuǎn)；無(wú)效：患者治療后骨痛、食欲或皮膚瘙癢癥狀無(wú)明顯變化甚至較前加重。有效率=(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總病例數(shù)×100%

1.3.2實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)測(cè)定及方法：治療開(kāi)始前即刻和治療結(jié)束后2h采集兩組患者靜5.0ml，無(wú)抗凝劑，溫室放1h后離心取血清檢測(cè)。采用日本奧林巴斯AU-2700型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、尿酸(UA)、血Ca、血磷(P)及堿性磷酸酶(ALP)，試劑盒由北京科美生物科技有限公司提供。iPTH采用西門子化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，試劑盒由北京華夏遠(yuǎn)洋科技有限公司提供。FGF-23外送康圣達(dá)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)有限公司采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA) 檢測(cè),試劑盒由上?？道噬锟萍脊咎峁?。

1.4 不良反應(yīng)

記錄兩組患者治療過(guò)程中急性腦血管意外、消化道出血、過(guò)敏性休克、嚴(yán)重心血管事件等的出現(xiàn)人(次)數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較

如表1所示，治療結(jié)束后，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組臨床療效比較(n，%)

2.2 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較

如表2所示，兩組患者治療前Scr、BUN、UA水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為0.086、0.11、0.11，均P>0.05)；兩組治療后與同組治療前比較各指標(biāo)水平明顯降低(P<0.01)；觀察組治療后比對(duì)照組治療后降低更顯著(P<0.05)。

表2 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較均=34)

2.3 兩組治療前后鈣磷代謝指標(biāo)比較

如表3所示，兩組治療前的血Ca、P、鈣磷乘積水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為0.5471、0.6923、0.302，均P>0.05)；觀察組治療后與同組治療前比較除血Ca水平外(P>0.05)，血P及鈣磷乘積水平明顯降低(P<0.05)，而對(duì)照組治療前后比較血Ca、P、鈣磷乘積水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；觀察組治療后與對(duì)照組治療后比較血Ca水平無(wú)下降(P>0.05)，但血P、鈣磷乘積水平顯著降低(P<0.05)。

表3 兩組治療前后鈣磷代謝指標(biāo)比較均=34)

2.4 兩組治療前后iPTH、ALP、FGF-23血清水平比較

如表4所示，兩組治療前血iPTH、ALP、FGF-23水平比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為0.279、0.243、0.198，均P>0.05)；兩組治療后與同組治療前比較觀察組治療后血iPTH、ALP、FGF-23水平均顯著降低(P<0.05)，而對(duì)照組治療后各指標(biāo)雖有下降但均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組治療后與對(duì)照組治療后比較各指標(biāo)水平降低顯著(P<0.05)。

表4 兩組治療前后iPTH、ALP、FGF-23水平比較均=34)

2.5 兩組不良反應(yīng)

兩組在治療過(guò)程中均未出現(xiàn)前述嚴(yán)重的并發(fā)癥及不良反應(yīng)。

3 討 論

CKD-MBD形成機(jī)制比較復(fù)雜，隨著腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降，腎臟生成的1，25-(0H)2D3減少，使腸道對(duì)Ca的吸收水平降低[6]，同時(shí)血P排出障礙，以及由食物攝入P含量過(guò)高、磷結(jié)合劑使用不足、HD不充分等，均可引起低鈣高磷，并進(jìn)一步刺激甲狀旁腺致甲狀旁腺結(jié)節(jié)樣增生，促進(jìn)iPTH分泌增加。FGF-23是目前反映CKD及其骨代謝異常、皮膚瘙癢等并發(fā)癥的早期標(biāo)志物[7],在維持性HD患者中FGF-23與鈣磷代謝異常及SHPT呈正相關(guān)，是難治性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者關(guān)鍵環(huán)節(jié)[8]。而且iPTH又可刺激成骨細(xì)胞高表達(dá)FGF-23及ALP，引起血清FGF-23、ALP水平升高，上述高血P、iPTH、FGF-23及ALP都是形成CKD-MBD的重要因素，降低這些物質(zhì)及BUN、Scr、UA毒素水平，對(duì)治療CKD-MBD有重要臨床意義。

HD是通過(guò)彌散的原理，利用半透膜兩側(cè)溶質(zhì)的濃度差主要清除BUN、Scr等小分子毒素，不能有效清除血P及中大分子毒素[9]。 HD時(shí)間越長(zhǎng)，體內(nèi)中大分子物質(zhì)積聚越多，導(dǎo)致維持性HD患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥[10]。 HP利用吸附裝置對(duì)各種內(nèi)源性及外源性毒素進(jìn)行清除，達(dá)到血液凈化效果[11]。血P、iPTH、BLAP、FGF-23這些中大分子物質(zhì)通過(guò)HP巨大吸附速率及吸附容量，以及依靠樹(shù)脂的疏水基團(tuán)及非特異性吸附作用有明顯吸附和清除的療效。HD串聯(lián)HP進(jìn)行優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，即可有效清除BUN、Scr等小分子毒素，又可以有效清除血P、iPTH、FGF23、ALP等大中分子毒素，還可以清除蛋白結(jié)合的毒素及炎癥因子，療效顯著高于單純HD[12]。

本文結(jié)果顯示，HD+HP治療總有效率為70.59%,顯著高于單用HD，可以顯著降低CKD-MBD患者腎功能指標(biāo)BUN、Scr、UA水平，鈣磷代謝指標(biāo)磷濃度及鈣磷乘積以及iPTH、FGF-23及ALP水平。經(jīng)治療后觀察組效果明顯優(yōu)于單用HD的對(duì)照組，而且未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，進(jìn)一步證實(shí)HD聯(lián)合低頻度HP治療CKD-MBD不僅提高療效改善患者生活質(zhì)量和預(yù)后，而且具備較高安全性，有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。