● 胡鑫才 黃小冬 顏純釧 張群芳

非酒精性脂肪肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一種與胰島素抵抗(IR)和遺傳易感性密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷[1-2]。疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝(non-alcoholic simple fatty liver，NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis，NASH)及其相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞性肝癌[1-2]。目前，NAFLD的治療沒(méi)有針對(duì)性的藥物，主要是健康宣教、改變生活方式及一些針對(duì)伴隨疾病或并發(fā)癥的藥物或手術(shù)治療[3]。本病早期無(wú)明顯癥狀，隨病情加重可出現(xiàn)乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛，多伴有超重、高血糖、血脂異常、高血壓等表現(xiàn)[4]，影響患者生活質(zhì)量。中醫(yī)古籍里并沒(méi)有對(duì)本病的記錄，按照其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“脅痛”“肝著”“痰濁”“積聚”等范疇。課題組采用針灸名方“手足十二針”聯(lián)合中藥治療NAFLD中的NAFL和輕中度NASH，取得了較好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2016年10月-2018年2月江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門診70例非酒精性脂肪肝患者，按就診順序采用隨機(jī)數(shù)字表[5]隨機(jī)分為兩組。其中試驗(yàn)組男性26例，女性11例，平均年齡(42.3±9.3)歲，病程最短3個(gè)月，最長(zhǎng)5年，平均(1.75±1.39)年；對(duì)照組男性23例，女性10例，平均年齡(43.3±9.9)歲，病程最短4個(gè)月，最長(zhǎng)5年，平均(1.83±1.13)年。兩組年齡以及性別比例、病程等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《中國(guó)非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年修訂版)》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65歲，性別不限；③未使用治療NAFLD的其它藥物，或在納入觀察4周前已停用其他治療NAFLD及降脂、降酶藥物；④簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①合并酒精性肝病、慢性丙型肝炎、自身免疫性肝病、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定肝?。虎诤喜⒂心[瘤、心血管、肺、腎、造血系統(tǒng)及內(nèi)分泌代謝等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；③孕婦及哺乳期婦女；④正在服用或近期內(nèi)曾經(jīng)服用可導(dǎo)致肝臟酶譜升高的中西藥物者；⑤有嚴(yán)重暈針史、不接受針灸治療者；⑥依從性差，不能合作者；⑦重度NASH者。

1.4治療方法對(duì)照組采取下述基礎(chǔ)干預(yù)及中藥湯劑治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用針灸治療方案。兩組均以1個(gè)月為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.4.1 基礎(chǔ)干預(yù)

1.4.1.1 飲食控制[7]飲食原則：①低能量、低脂肪、適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、含復(fù)雜碳水化合物(如谷類)；②增加新鮮蔬菜和水果在膳食中的比重。

1.4.1.2 適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 參照2006年國(guó)家體育總局《普通人群體育鍛煉標(biāo)準(zhǔn)鍛煉手冊(cè)》和2005年美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)委員會(huì)《運(yùn)動(dòng)處方實(shí)施指南》制定以下方案。對(duì)于轉(zhuǎn)氨酶異常的患者，多注意休息。對(duì)于肝功能正常的患者，建議適當(dāng)有氧運(yùn)動(dòng)，提倡大肌群參與的中等量有氧運(yùn)動(dòng)，如慢跑、太極拳、快走、騎自行車等。目標(biāo)心率=(170-年齡)次/分。每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間為40～60分鐘，每周4～5天，堅(jiān)持12周。

1.4.2 中藥方案 70例患者多屬于痰濕內(nèi)盛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝郁脾虛的證候。基本方為：茵陳15g，炒梔子6g，藿香10g，炒蒼術(shù)10g，雞矢藤20g，薏苡仁20g，冬瓜仁15g，姜黃15g，虎杖15g。脾虛者加五指毛桃30g～60g、白術(shù)、茯苓各15g；肝郁者加四逆散；陽(yáng)虛者去虎杖、炒梔子，加蛇床子10g、炒杜仲15g。1劑/d，水煎兩次共取汁300～400mL，分早晚2次飯后1h溫服。

1.4.3 針灸方案 曲池、內(nèi)關(guān)、合谷、陽(yáng)陵泉、足三里、三陰交等。根據(jù)不同體質(zhì)類型調(diào)整具體方法。偏虛體質(zhì)者以補(bǔ)法為主，偏實(shí)體質(zhì)者以瀉法為主；陽(yáng)虛質(zhì)者，需同時(shí)灸足三里穴，可指導(dǎo)患者自行艾灸；氣虛質(zhì)者補(bǔ)足三里，瀉陽(yáng)陵泉，余穴用補(bǔ)法；痰濕質(zhì)者加瀉豐隆，補(bǔ)足三里，余穴用瀉法；濕熱質(zhì)者加瀉陰陵泉，補(bǔ)三陰交，余穴用瀉法；瘀血質(zhì)加瀉血海穴，三陰交穴先補(bǔ)后瀉，余穴用平補(bǔ)平瀉；氣郁質(zhì)者加瀉太沖穴，補(bǔ)三陰交，余穴用瀉法。采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法[8]。每周3次，每次針灸共留針30分鐘，共行針3次，其中進(jìn)針得氣后第一次行針，開(kāi)始留針，15分鐘后行針1次，再15分鐘后第三次行針，稍停，出針。

1.5觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)所有病例均行肝臟彩超及血液生化檢查(肝酶ALT、AST)、收集癥狀評(píng)分。參照《非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》[9]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。

1.5.1 腹部B超療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)痊愈：肝臟形態(tài)及實(shí)質(zhì)恢復(fù)正常；(2)顯效：減少兩個(gè)級(jí)別，從重度恢復(fù)為輕度；(3)有效：重度脂肪肝恢復(fù)為中度或中度脂肪肝恢復(fù)為輕度；(4)無(wú)效：脂肪肝程度無(wú)改善。

1.5.2 證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 癥狀采取“無(wú)(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)”分級(jí)評(píng)分，體征采取“有和無(wú)”分級(jí)評(píng)分。采用尼莫地平法計(jì)算。療效指數(shù)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。(1)臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%；(2)顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數(shù)<95%；(3)有效：主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)<70%；(4)無(wú)效：主要癥狀，體征無(wú)明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)<30%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1影像學(xué)療效比較兩組治療前彩超脂肪肝程度，分別是試驗(yàn)組重度9例(24.3%)、中度21例(56.8%)、輕度7例(18.9)，對(duì)照組從重到輕依此有8例(24.2%)、19例(57.6%)、6例(18.2%)，分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)治療3個(gè)月后，按照肝臟彩超脂肪肝程度進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，試驗(yàn)組9例重度者有2例轉(zhuǎn)為中度，7例轉(zhuǎn)為輕度，21例中度者有12例轉(zhuǎn)為輕度，9例轉(zhuǎn)正常，7例輕度者有5例轉(zhuǎn)為正常，2例仍為輕度。臨床治愈14例(37.8%)，顯效7例 (18.9%)，有效14例(37.8%)，無(wú)效2例(5.4%)，總有效率為94.6%。對(duì)照組8例重度者有7例轉(zhuǎn)為中度，1例仍為重度；19例中度者有11例轉(zhuǎn)為輕度；6例轉(zhuǎn)正常，2例仍為中度；6例輕度者有4例轉(zhuǎn)為正常，2例仍為輕度。臨床治愈10例(30.3%)，顯效0例，有效18例(54.5%)，無(wú)效5例(15.2%)，總有效率為84.8%。兩組比較，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2證候積分療效比較試驗(yàn)組臨床治愈15例(40.5%)，顯效17例 (46.0%)，有效5例(13.5%)，無(wú)效0例，總有效率100%。對(duì)照組臨床治愈9例(27.3%)，顯效14例 (42.4%)，有效7例(21.2%)，無(wú)效3例(9.1%)，總有效率90.9%。兩組比較，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 兩組證候積分療效比較 [例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.3兩組肝功能指標(biāo)比較治療前后檢測(cè)兩組肝功能ALT、AST，兩組與治療前比較，ALT、AST值均顯著改善(P<0.05)，但試驗(yàn)組改善效果不優(yōu)于對(duì)照組(P>0.05)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表3)。

表3 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，▲P>0.05

2.4療效影響因素分析對(duì)年齡、性別、病程、證候積分變化、脂肪肝程度變化進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示，年齡、性別與脂肪肝的程度及證候積分無(wú)相關(guān)性；治療前的積分與積分變化正相關(guān)(r=0.848)，病程與脂肪肝程度變化負(fù)相關(guān)(r=-0.631)，治療前脂肪肝程度與經(jīng)治療脂肪肝程度變化正相關(guān)(r=0.330)。見(jiàn)表4。

表4 療效影響因素相關(guān)分析結(jié)果

注：*P<0.05，相關(guān)系數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

3 討論

大多數(shù)NAFLD無(wú)癥狀，20%發(fā)展為慢性肝臟炎癥；該病與中心性肥胖、2型糖尿病、代謝綜合征(肥胖、血脂異常、胰島素抵抗和高血壓等)、多囊卵巢綜合征等密切相關(guān)[10]。有強(qiáng)有力的證據(jù)表明NAFLD與代謝綜合征具有共同的發(fā)病機(jī)制[11]，NAFLD與代謝綜合征相關(guān)指標(biāo)變化研究，NAFLD的發(fā)生不僅與脂代謝障礙有關(guān)，而且與年齡、性別以及合并有高脂血癥、高血壓、高血糖、高尿酸等多種代謝紊亂的全身性疾病密切相關(guān)[12]。急性腦卒中合并代謝綜合征臨床分析，這一組綜合征在臨床腦卒中患者中常合并存在[13]，代謝綜合征各組分都是影響腦卒中發(fā)病的重要因素[14]，而痰濕體質(zhì)是它們的共同中醫(yī)病理基礎(chǔ)[15]。研究組治療的NAFLD以痰濕或濕熱為主。并不是每一位NAFLD都有血脂的異常，因此血脂不能作為療效指標(biāo)。在臨床治療觀察療效時(shí)，選擇觀察的指標(biāo)就只能以影像學(xué)觀察的脂肪肝程度為主要指標(biāo)，以肝功能酶學(xué)指標(biāo)為次要指標(biāo)，另外癥狀的變化是中醫(yī)藥治療中特別關(guān)注的方面。研究結(jié)果表明，中藥、針?biāo)幗Y(jié)合治療NAFLD能夠顯著降低脂肪肝程度，改善肝功能酶學(xué)指標(biāo)，減輕病人的臨床癥狀。且針?biāo)幗Y(jié)合組比單純中藥組療效更好。由于重度NASH大多持續(xù)合并使用西藥降肝酶治療，本研究未納入重度NASH，可能導(dǎo)致研究偏倚。

目前還沒(méi)有公認(rèn)的NAFLD/NASH標(biāo)準(zhǔn)化治療方案[16]，而中醫(yī)藥治療顯示出了一定的優(yōu)勢(shì)。當(dāng)前的針刺治療方案多數(shù)限于按照腧穴主治功能選擇足三里、豐隆等穴位，盡管實(shí)驗(yàn)和臨床研究均提示具有良好的效果，但并沒(méi)有充分體現(xiàn)出中醫(yī)治療理念之一的“治未病”思想。NAFLD的診斷主要依靠現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的影像學(xué)檢查，依據(jù)臨床現(xiàn)象分析，NAFLD都存在著阻滯不通(郁或瘀)的病機(jī)。具有疏通作用的中藥多數(shù)具有傷及人體正氣的一面，而針灸的疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血的作用顯得更為直接和安全。因此中藥配合針刺治療，可以達(dá)到相輔相成的效果。手足十二針[8]是近代已故著名針灸學(xué)家王樂(lè)亭先生在上世紀(jì)50年代后期定型的經(jīng)驗(yàn)處方。其由曲池、內(nèi)關(guān)、合谷、陽(yáng)陵泉、足三里、三陰交等組成。實(shí)驗(yàn)及臨床研究表明針刺內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、合谷等穴位對(duì)NAFLD的相關(guān)發(fā)病機(jī)制具有干預(yù)作用[17-19]，陽(yáng)陵泉為少陽(yáng)合穴，合主氣逆而泄，且合穴是經(jīng)氣流動(dòng)盛大的部位，NAFLD應(yīng)用膽之合穴，使其能夠臟病還腑，陰病出陽(yáng)。足三里、合谷、曲池均為陽(yáng)明經(jīng)穴，選取陽(yáng)明經(jīng)多氣多血的穴位，從而激發(fā)整個(gè)機(jī)體的氣血陰陽(yáng)恢復(fù)平衡。選擇名老中醫(yī)成熟的針刺治療腦卒中前后相關(guān)病證的方案——手足十二針，其具有調(diào)和陰陽(yáng)、通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)氣和血的功用，用來(lái)治療NAFLD，能夠很好地阻斷疾病的進(jìn)一步發(fā)展，降低疾病風(fēng)險(xiǎn)因素，預(yù)防相關(guān)疾病的發(fā)生。對(duì)其從治未病角度防治NAFLD的價(jià)值及理論探索另文詳細(xì)討論。

療效各影響因素相關(guān)分析結(jié)果表明，脂肪肝程度的輕重與癥狀的輕重?zé)o相關(guān)性，但治療前積分越高，則治療后癥狀改善越明顯，顯示出的證候積分療效越突出(r=0.848)。同時(shí)，治療前脂肪肝程度越重，則治療越能顯示出效果，但其相關(guān)性并不強(qiáng)(r=0.330，P<0.05)?？紤]由于病情重則患者的治療積極性與配合度更高，其脂肪肝程度減輕1級(jí)較容易，但要得到“顯效”的變化要延長(zhǎng)治療周期。病程越長(zhǎng)脂肪肝的程度并不一定越重，但脂肪肝程度減輕的療效越差(r=-0.631)。實(shí)驗(yàn)研究表明[20-21]，電針早期干預(yù)對(duì)NAFLD的改善作用優(yōu)于晚期干預(yù)。由此提示我們應(yīng)當(dāng)早期治療，以期獲得更佳效果。這正是中醫(yī)“治未病”理念所提倡的。古人早已闡述運(yùn)用針灸治未病，在機(jī)體健康無(wú)病、疾病發(fā)生之前或疾病輕淺之時(shí)，預(yù)先應(yīng)用針灸方法激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，增強(qiáng)機(jī)體的抗病與應(yīng)變能力，從而促進(jìn)健康、強(qiáng)壯延年、防止疾病的發(fā)生，減輕隨后疾病損害程度[22]。

NAFLD不僅起病隱匿，早期無(wú)明顯癥狀，而癥狀的輕重程度與脂肪肝程度又不呈正相關(guān)，經(jīng)常是在發(fā)現(xiàn)高血糖、高血壓之前體檢而發(fā)現(xiàn)。同時(shí)，脂肪肝的消退也是一個(gè)較緩慢的過(guò)程，一般以半年為最短治療周期。本次臨床觀察以3個(gè)月為周期，大部分的NAFLD都有所減輕，然而對(duì)于重度脂肪肝，按照彩超療效標(biāo)準(zhǔn)，需要延長(zhǎng)其治療周期方可觀察到“顯效”的變化。另外，可能是人們重視不夠，一些輕度NAFLD者并沒(méi)有認(rèn)識(shí)到其對(duì)健康的危害，尤其是沒(méi)有臨床癥狀時(shí)，輕度NAFLD者接受治療的積極性不高。本次臨床觀察中，無(wú)效的幾例主要不是重度者，反而多是輕度脂肪肝?；仡欃Y料顯示，其治療過(guò)程間斷，依從性相對(duì)最差。因此，有必要加強(qiáng)NAFLD及相關(guān)疾病的科普工作，這也屬于“治未病”的范疇。