王雪瑤 黃麗輝 王現(xiàn)蕾 趙雪雷 杜亞婷 楊亞利 崔慶佳 張燕梅 王士杰

普遍新生兒聽力篩查(universal newborn hearing screening, UNHS)已被證明是一種有效的早期發(fā)現(xiàn)先天性聽力損失者的方法，其后續(xù)的診斷與干預過程更是防聾治聾中的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)美國嬰幼兒聽力聯(lián)合會(Joint Committee on Infant Hearing，JCIH)2007年形勢報告，所有聽力篩查未通過者，應在3月齡內接受聽力診斷和醫(yī)學評估；確診為永久性聽力損失者，應在6月齡內接受干預[1]。我國UNHS不斷向國際標準靠攏，但是仍存在篩查未通過者未按要求及時確診及失訪問題[2,3]。此外，并非所有永久性聽力損失患兒都可以經UNHS盡早發(fā)現(xiàn)，部分通過UNHS的兒童在生長發(fā)育過程中會出現(xiàn)遲發(fā)性聽力損失。因此，本研究擬通過分析0～6歲永久性聽力損失患兒的確診年齡及發(fā)現(xiàn)途徑，進一步明確UNHS及隨訪的重要意義，為防聾工作的開展提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對象 以2010年1月～2016年12月期間，于首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院兒童聽力診斷中心進行聽力評估的兒童為研究對象，納入標準：①確診為永久性聽力損失，包括感音神經性聽力損失、永久性傳導性聽力損失(先天性外中耳畸形)及混合性聽力損失；②聽力損失確診年齡為0～6歲；③臨床資料完整。排除標準：腦膜炎、外傷等導致的獲得性聽力損失。

根據(jù)以上標準共入組1 277例聽力損失患兒，其中，男56.85%(726/1 277)，女43.15%(551/1 277)；就診年齡1～122個月，中位數(shù)7.25個月；北京地區(qū)44.48%(568/1 277)，外埠55.52%(709/1 277)。根據(jù)是否接受新生兒聽力篩查及篩查結果將入組患兒分為三組：篩查未通過組、篩查通過組及未篩查組。篩查未通過組1 005例(78.70%)，篩查通過組96例(7.52%)，未篩查組176例(13.78%)，三組基本情況見表1。1 277例中，雙側聽力損失80.74%(1 031/1 277)，單側聽力損失19.26%(246/1 277)(表2)。篩查未通過組、篩查通過組與未篩查組均以雙側重-極重度聽力損失為主，分別占各組的41.20%、58.33%及86.36%。三組聽力損失性質均以感音神經性聽力損失為主，分別占各組的81.92%、90.32%及72.83%(表3)。3.13%(40/1 277)確診為聽神經病，其中篩查未通過組2.19%(22/1 005)，篩查通過組10.42%(10/96)，未篩查組4.55%(8/176)。

表1 三組患兒的性別、確診年齡及地區(qū)分布

表2 三組患兒單、雙側不同聽力損失程度例數(shù)分布(例，%)

注：*單側聽力損失，所占比例由高到低分別為：極重度38.21%(94/246)，輕度26.02%(64/246)，重度18.70%(46/246)，中度17.07%(42/246)。

表3 三組患兒感音神經性、傳導性、混合性聽力損失耳數(shù)分布(耳，%)

1.2問卷調查 征得家屬知情同意后，對就診兒童家長采用自制調查問卷進行調查，內容包括：一般情況，新生兒聽力篩查與否及篩查結果，聽力損失的發(fā)現(xiàn)途徑及確診年齡(即接受聽力檢測，確診為永久性聽力損失的年齡)等情況。調查方式對家屬進行說明，家屬自行填寫問卷，之后由信息采集人員進行核對。

1.3聽力評估 患兒經耳鼻咽喉科常規(guī)檢查后，在北京同仁醫(yī)院兒童聽力診斷中心隔聲屏蔽室進行聽力學檢測，室內環(huán)境噪聲≤20 dB A，客觀聽力學檢測前服用6.5%水合氯醛(0.8 ml/kg)鎮(zhèn)靜，之后進行聽性腦干反應、畸變產物耳聲發(fā)射、聽性穩(wěn)態(tài)反應和聲導抗測試；小兒行為測聽在清醒狀態(tài)下進行。

1.4聽力損失診斷標準 聽力損失分級按照WHO(1997年)制定的標準[4]，取聽力較好耳0.5、1、2、4 kHz 4個頻率的行為聽閾的平均值，輕度：26～40 dB HL；中度：41～60 dB HL；重度：61～80 dB HL；81 dB HL及以上為極重度聽力損失。3歲以下患兒，平均聽閾≤30 dB HL視為聽力正常。小兒行為聽力測試配合欠佳，不能獲得準確聽力結果的患兒，以ABR反應閾值作為高頻聽反應閾[5]。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析：對三組聽力損失確診年齡進行Kruskal-Wallis秩和檢驗，兩兩比較采用Mann-Whitney U檢驗；顯著性檢驗水準α=0.05，進行雙側檢驗。

2 結果

2.1聽力損失確診年齡 1 277例患兒聽力損失確診年齡為1～72個月，中位數(shù)為6.5個月；篩查未通過組、篩查通過組與未篩查組聽力損失確診年齡的中位數(shù)分別為4個月、21.5個月與24.5個月(表1)。篩查未通過組聽力損失的確診年齡較篩查通過組(Z=-11.383，P<0.01)和未篩查組(Z=-17.304，P<0.01)明顯提前；篩查通過組與未篩查組之間差異無統(tǒng)計學意義(Z=-1.683，P>0.05)。

2.2聽力損失發(fā)現(xiàn)途徑 1 277例永久性聽力損失患兒中，發(fā)現(xiàn)途徑主要為新生兒聽力篩查(78.70%，1 005/1 277)。篩查通過組96例中，通過家人對其聽覺和言語發(fā)育觀察發(fā)現(xiàn)64例(66.67%)，聽力損失平均確診年齡為29.28±18.88個月；耳聾基因篩查陽性轉診發(fā)現(xiàn)11例(11.46%)，聽力損失平均確診年齡為5.27±2.93個月；入園體檢發(fā)現(xiàn)7例(7.29%)，聽力損失平均確診年齡為50.14±13.30個月；兒保體檢發(fā)現(xiàn)6例(6.25%)，聽力損失平均確診年齡為22.83±12.09個月；高危兒隨訪發(fā)現(xiàn)6例(6.25%)，聽力損失平均確診年齡為7.67±2.73個月；因運動發(fā)育遲緩由兒科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)2例(2.08%)，聽力損失確診年齡分別為18個月和21個月。未篩查組176例中，通過家人對其聽覺和言語發(fā)育觀察發(fā)現(xiàn)173例(98.29%)，聽力損失平均確診年齡為28.66±17.01個月；兒保體檢發(fā)現(xiàn)1例(0.57%)，聽力損失確診年齡為38個月；高危兒隨訪發(fā)現(xiàn)1例(0.57%)，聽力損失確診年齡為4個月；因外耳道濕疹發(fā)現(xiàn)1例(0.57%)，聽力損失確診年齡為9個月。

3 討論

自2010年衛(wèi)生部出臺了《新生兒疾病篩查技術規(guī)范(2010版)》以來，新生兒聽力篩查工作在我國各省、市、自治區(qū)全面開展，UNHS覆蓋率不斷提高。本研究1 277例永久性聽力損失患兒中，86.22%[(1 005+96)/1 277]的患兒接受了新生兒聽力篩查，78.70%(1 005/1 277)經新生兒聽力篩查得到早期發(fā)現(xiàn)，其聽力損失確診年齡的中位數(shù)為4個月，較未篩查組的24.5個月明顯提前，同時較2006年本課題組報道的未篩查患兒確診年齡(28.01±13.14月)亦明顯提前[6]，證實UNHS的實施可使永久性聽力損失患兒得到早期發(fā)現(xiàn)。Dalzell等[7]的研究中，85例未通過UNHS的雙側永久性聽力損失患兒確診年齡的中位數(shù)為3個月；Kai等[8]報道，英國聽力損失患兒接受聽力學評估的平均年齡為2.5個月。本研究中，篩查未通過組患兒確診的中位年齡為4個月，盡管與國際推薦標準及國外研究水平較為接近，但較3月齡內應接受聽力診斷的目標仍有一定差距，推測主要原因為：①UNHS轉診環(huán)節(jié)的延誤，家長對新生兒聽力篩查的意義及重要性認識不足，未按要求及時轉診；轉診途徑不順暢，特別是外埠患兒因缺少兒童聽力診斷資源，路途遙遠等導致轉診延后；②部分輕-中度聽力損失患兒，由于中耳炎、聽神經病等使永久性聽力損失的診斷困難，需要進行一段時間的隨訪。

盡管近些年我國UNHS在覆蓋率方面有了較大的增加，但本研究顯示，仍有13.78%(176/1 277)的患兒未接受UNHS，此部分患兒絕大多數(shù)來自外埠農村，這176例患兒中，98.29%(173/176)通過家長對其聽覺和言語發(fā)育觀察而發(fā)現(xiàn)其聽力損失。據(jù)以往研究，出生后6月齡內，先天性極重度聽力損失患兒與正常兒的發(fā)聲無顯著差異，其差異出現(xiàn)在6月齡之后[9]。而且，大部分家長對小兒聽覺行為的正常發(fā)育過程缺乏了解，對患兒表現(xiàn)出的聽力損失癥狀不能早期識別，直到小兒不學說話時才意識到可能存在聽力損失；聽力損失程度輕者，由于日常交流無明顯障礙，更難以被家長早期發(fā)現(xiàn)；部分家長對因聾致啞認識不足，在發(fā)現(xiàn)小兒不學說話這一明顯的聽力損失癥狀后，仍自認為“貴人語遲”而不就醫(yī)。因此，應進一步加強防聾治聾相關知識的宣傳，積極全面落實新生兒聽力篩查工作，盡量減少未篩查而存在聽力損失患兒。

有學者指出，家長往往誤認為UNHS通過即聽力正常，因此忽視小兒聽力損失的早期征象，導致延遲發(fā)現(xiàn)[1,10]。Weichbold等[10]報道，23例UNHS通過的聽力損失患兒的確診年齡為0.9～63.5個月，中位數(shù)為25.65個月。Young等[11]的研究顯示，32例UNHS通過的人工耳蝸植入患兒的聽力損失確診年齡為20.5個月，與未篩查患兒的22.8個月無顯著差異。本研究中，篩查通過組確診年齡的中位數(shù)為21.5個月，較未篩查組(24.5個月)無明顯提前，與上述研究相似。Dedhia等[12]報道，78例UNHS通過的聽力損失患兒的確診年齡范圍1～120個月，平均為55個月，推測上述研究與本研究存在差異的原因為可能是研究對象年齡范圍、UNHS篩查方式以及發(fā)現(xiàn)途徑等不同。分析聽力篩查通過而出現(xiàn)聽力損失患兒的原因可能為：①遲發(fā)性聽力損失，即圍產期聽力正常，出生前后一些特定有害因素對內耳造成損傷，導致隨著時間推移而在其后的某個時期出現(xiàn)聽力損失；②UNHS漏篩，如聽神經病，本研究篩查通過組中聽神經病的發(fā)生率為10.42%，明顯高于篩查未通過組的2.95%，不排除部分為UNHS漏篩；③由于篩查質量控制不達標導致篩查結果不可靠。研究顯示，篩查通過的聽力損失患兒約占永久性聽力損失的11%～31%[13]，如何早期識別這部分聽力損失患兒，值得深入研究。

國外學者報道，UNHS通過的聽力損失患兒，53%～57%是通過家人對小兒的聽覺和言語發(fā)育觀察發(fā)現(xiàn)[10,12]。本研究篩查通過組96例中，66.67%通過家人對其聽覺和言語發(fā)育觀察發(fā)現(xiàn)，提示對于UNHS通過者，如果家長能夠在日常生活中細心觀察其對聲音的反應,可早期發(fā)現(xiàn)部分患兒。此外，耳聾基因篩查、入園體檢、兒保體檢及高危兒隨訪等兒童聽力保健項目的開展，對UNHS通過的聽力損失患兒的早期發(fā)現(xiàn)也起到主要作用。多中心的新生兒聽力和耳聾易感基因聯(lián)合篩查，證明聯(lián)合篩查提供的耳聾遺傳信息，可發(fā)現(xiàn)更多的潛在或遲發(fā)性聽力損失患兒[14]。Chen等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，在UNHS通過的學齡前兒童(3～6歲)中，經篩查發(fā)現(xiàn)的聽力損失患兒的平均確診年齡(52.81±13.23個月)明顯早于門診散發(fā)病例(62.03±12.86個月)。因此，做好兒童定期聽力篩查及隨訪，積極開展耳聾基因篩查，將對早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性聽力損失起到積極作用。

綜上所述，新生兒聽力篩查可使永久性聽力損失患兒的確診年齡明顯提前，而篩查通過組和未篩查組患兒的確診年齡仍然較晚。本研究提示，早期發(fā)現(xiàn)兒童聽力損失的關鍵，一是接受新生兒聽力篩查，二是家人密切觀察篩查通過兒童的聽覺和言語發(fā)育狀況，三是通過耳聾基因篩查、入園體檢和兒保體檢等項目的開展發(fā)現(xiàn)聽力損失兒童。