石大志 肖娟 楊麗 羅志強(qiáng)

突發(fā)性聾簡(jiǎn)稱突聾，是耳鼻喉科常見急癥之一，近幾年突聾的發(fā)病率逐漸增高且趨向年輕化[1]。該疾病在各個(gè)年齡段均可發(fā)病，但主要集中在25～60歲，而老年和兒童發(fā)病率相對(duì)較低[2]。突聾亦可在妊娠期發(fā)病，然而由于發(fā)病率較低，同時(shí)很多孕婦為了避免藥物的副作用拒絕就診，使相關(guān)報(bào)道較少。如何在確保胎兒安全的前提下，挽救孕婦的聽力是耳鼻喉科醫(yī)生面臨的一大挑戰(zhàn)。本文回顧性分析24例(24耳)妊娠期突聾患者的臨床資料，并與同期住院治療的72例(76耳)孕齡期非妊娠女性突聾患者進(jìn)行對(duì)比，以期為妊娠期突聾的臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組 選取2010年1月到2017年1月在南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科診斷并住院治療的24例(24耳)妊娠期突聾患者(妊娠組)作為研究對(duì)象，所有對(duì)象均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2015年最新制定的突發(fā)性聾的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②產(chǎn)科診斷為正常妊娠，且胎兒宮內(nèi)發(fā)育正常；③耳鼻喉科?？茩z查、影像學(xué)檢查排除中耳、內(nèi)耳及中樞病變所致的突發(fā)性聾。妊娠組患者均為單側(cè)發(fā)病，年齡21～35歲，平均28.12±3.30歲，病程1～14天，平均4.83±3.83天。其中，4例(16.67%，4/24)發(fā)生于妊娠早期，9例(37.50%，9/24)發(fā)生于妊娠中期，11例(45.83%，11/24)發(fā)生于妊娠晚期，患者入院后，完善三大常規(guī)、凝血四項(xiàng)、生化全套檢查，在產(chǎn)科醫(yī)生的協(xié)助下按照孕周期進(jìn)行常規(guī)胎檢，密切觀察患者基本情況和宮內(nèi)胎兒發(fā)育情況。以同期住院治療的孕齡期非妊娠女性突聾患者(非妊娠組)72例(76耳)作為對(duì)照組，年齡20～36歲，平均28.70±8.06歲，病程1～30天，平均11.20±14.50天。兩組患者臨床資料詳見表1。

1.2治療方法 妊娠組患者在確認(rèn)患者血小板及凝血功能無異常后，以500 ml低分子右旋糖酐-40靜脈滴注(提前皮試)，每日一次，10日為一療程，治療過程中復(fù)查聽力，痊愈者立即停藥；13例患者于患耳鼓膜前下象限穿刺注入地塞米松約0.5 ml (5 mg/ml)，注射完后，患耳朝上平臥30 min，并避免吞咽動(dòng)作，隔日一次，共3次。常規(guī)治療4～5天后復(fù)查血小板及凝血功能。

非妊娠組采用綜合治療方案，包括：地塞米松注射液10 mg+100 ml生理鹽水靜脈滴注，每天一次，連用5天后減半，總療程10天；長(zhǎng)春西汀注射液20 mg+500 ml 5%葡萄糖注射液靜脈滴注，每天1次，療程10天；甲鈷胺片口服，0.5 mg，每日3次，共10天；高壓氧，每天2次，共10天。

表1 各臨床分析項(xiàng)目在兩組患者的比較

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2015年診斷指南[1]將療效分為四級(jí)，痊愈：受損頻率聽閾恢復(fù)正常，或達(dá)到患病前水平，或達(dá)到健耳水平；顯效：受損頻率平均聽力提高30 dB以上；有效：受損頻率平均聽力提高15～30 dB；無效：受損頻率平均聽力改善不足15 dB。

1.4隨訪 患者治療期間每3～5天復(fù)查一次純音聽閾，出院前復(fù)查一次，每半年電話隨訪一次，所有患者及胎兒至少隨訪1年。新生兒隨訪其聽力篩查情況，每半年隨訪其聽力言語及生長(zhǎng)發(fā)育情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)分析均在SPSS19.0軟件上完成，連續(xù)變量資料采用t檢驗(yàn)，分類變量資料采用χ2檢驗(yàn)，病例數(shù)少時(shí)則用Fish’s精確概率檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1妊娠期突聾患者的臨床特點(diǎn) 妊娠組24例突聾患者，主要發(fā)病于妊娠中晚期。妊娠組耳別、年齡、雙耳發(fā)病比例、耳鳴和眩暈及耳悶脹感伴發(fā)率、低頻下降型、高頻下降型及平坦型聽力曲線比例與非妊娠組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；妊娠組的病程短于非妊娠組；妊娠組初診聽閾和全聾型比例高于非妊娠組(表1)。

2.2妊娠組與非妊娠組突聾患者的療效比較 治療后，妊娠組總有效率(75.00%，18/24)和痊愈率(33.33%，8/24)均高于非妊娠組(分別為50.00%和13.16%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。妊娠組中接受鼓室注射激素的患者總有效率(84.62%，11/13)、痊愈率(46.15%，6/13)和顯效率(23.08%，3/13)均高于未行鼓室注射的患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 妊娠組與非妊娠組的療效比較(耳)

2.3隨訪結(jié)果 所有妊娠期突聾患者隨訪1～2年，無明顯不良反應(yīng)，母嬰健康狀況均良好，所有新生兒聽力篩查結(jié)果正常，言語發(fā)育正常，無明顯不良反應(yīng)。

3 討論

突聾在各類人群中均可發(fā)病，但妊娠期發(fā)病率相對(duì)較低，國(guó)內(nèi)相關(guān)的流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告極少，中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)調(diào)查顯示，妊娠期突聾的發(fā)病率為2.71/10萬[3]，遠(yuǎn)低于非妊娠期成人。由于妊娠期機(jī)體的生理特點(diǎn)、激素水平及生活習(xí)慣與普通成年女性有所不同，妊娠期突聾患者的臨床特征及預(yù)后可能也有所不同。既往國(guó)內(nèi)外有關(guān)妊娠期突聾的臨床特點(diǎn)、治療及預(yù)后相關(guān)的研究報(bào)告較少，因此妊娠期突聾的診治是耳鼻喉科較為棘手的問題。

有關(guān)妊娠期突聾的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與妊娠導(dǎo)致的高雌激素水平有關(guān)[4]，高水平的雌激素作用于內(nèi)耳的雌激素受體(ERα 和 ERβ)，可引起內(nèi)耳淋巴液的水電解質(zhì)紊亂，造成水鈉潴留，當(dāng)發(fā)生在膜迷路時(shí)，則可導(dǎo)致聽力下降(類似于梅尼埃病的發(fā)生)[5，6]；有學(xué)者認(rèn)為妊娠期突聾的發(fā)生與內(nèi)耳微循環(huán)障礙有關(guān)，妊娠期血液處于高凝狀態(tài)，各類凝血因子和纖維蛋白原水平升高, 當(dāng)耳蝸微循環(huán)形成微栓子，則引起耳蝸供血?jiǎng)用}血管閉塞，造成聽力下降[7]；還有學(xué)者認(rèn)為聽神經(jīng)瘤和免疫系統(tǒng)疾病也可促發(fā)妊娠期突聾[8，9]。

Yen等[3]通過流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)妊娠期突聾常發(fā)生在妊娠晚期；曾祥麗等[10]報(bào)道21例妊娠期突聾患者，發(fā)現(xiàn)所有患者均于妊娠中晚期發(fā)??；本研究24例中20例(81.25%)發(fā)病于妊娠中晚期，與既往報(bào)道基本一致。可能由于在妊娠中后期雌激素水平大幅度增加，造成內(nèi)耳水電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂，同時(shí)可能因?yàn)楦邼舛鹊拇萍に剡M(jìn)一步影響凝血功能，內(nèi)耳微循環(huán)障礙發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增大，故在此期間發(fā)生突聾的病例數(shù)較多[11]。本研究顯示妊娠組患者的病程明顯短于非妊娠組，由于孕婦都會(huì)定期接受孕檢，且孕婦身體的任何變化和不適都會(huì)得到本人及家人的及時(shí)關(guān)注，孕婦出現(xiàn)聽力下降往往會(huì)及時(shí)就診，這可能是妊娠期突聾患者雖然初診聽閾較高卻預(yù)后較好的原因，同時(shí)也間接證明病程長(zhǎng)短是影響突聾預(yù)后的關(guān)鍵因素之一。本研究中妊娠組患者初診聽閾值及全聾型比例明顯高于非妊娠組，全聾型突聾病因可能是由于耳蝸總動(dòng)脈或蝸軸螺旋動(dòng)脈栓塞或血栓形成，造成整個(gè)耳蝸毛細(xì)胞的不可逆損傷[1]，考慮妊娠期患者血液處于高凝狀態(tài)，血液粘滯度增加，血栓形成和血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增大[7]，一旦耳蝸供血?jiǎng)用}發(fā)生血供障礙，致毛細(xì)胞受損，將造成較重的聽力損失，因此也間接說明妊娠期突聾發(fā)病可能與血管因素有關(guān)。

妊娠期突聾的治療是一個(gè)棘手的問題，常規(guī)使用的激素類和改善微循環(huán)的藥物有可能對(duì)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育造成一定的影響[9]，大多數(shù)孕婦拒絕接受治療，因此尋找適宜的治療方式在挽救孕婦聽力的同時(shí)，又不對(duì)宮內(nèi)的胎兒造成影響成為耳鼻喉科醫(yī)生急需解決的問題。有研究者報(bào)道22例妊娠期突聾患者在接受電項(xiàng)針加耳周電針治療后，獲得了滿意的療效，且無明顯不良反應(yīng)[12]。關(guān)于妊娠期突聾的藥物治療，F(xiàn)DA分類的只有低分子右旋糖酐-40可供選擇(FDA B類)，低分子右旋糖酐是常用的擴(kuò)容藥物之一，它能通過稀釋血液、降低血液粘滯度，同時(shí)抑制凝血因子II的激活，從而發(fā)揮改善微循環(huán)和抗血栓的作用[10]。Wang等[13]將11例妊娠期突聾患者進(jìn)行分組，實(shí)驗(yàn)組予以低分子右旋糖酐-40靜脈滴注，對(duì)照組不予處理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組(80.00%)聽力預(yù)后明顯優(yōu)于對(duì)照組(20.00%)(P<0.05)，但該研究納入的病例數(shù)較少，結(jié)論可靠性不足。曾祥麗等[10]研究表明聯(lián)合低分子右旋糖酐-40靜脈滴注和強(qiáng)的松口服治療妊娠期突聾安全有效。

近年來，鼓室注射激素治療突發(fā)性聾被廣泛應(yīng)用于臨床，并取得了較好的療效。相對(duì)于全身用藥，鼓室注射糖皮質(zhì)激素能避開血迷路屏障并在內(nèi)耳中以較高的血藥濃度直接發(fā)揮治療作用，同時(shí)能避免全身用藥帶來的副作用，尤其適用于糖尿病和妊娠期患者[14]。Chen等[15]報(bào)道1例妊娠期突聾患者在耳內(nèi)鏡輔助下予以鼓室注射甲強(qiáng)龍，聽力獲得痊愈，且隨訪期內(nèi)母嬰無明顯不良反應(yīng)。本研究24例妊娠期突聾患者均予以低分子右旋糖酐-40靜脈滴注，其中13例接受鼓室注射地塞米松治療，結(jié)果顯示，總有效率為75.00%，痊愈率為33.33%，均高于同期收治的孕齡期非妊娠女性突聾患者，這可能與妊娠期患者病程短、就診及時(shí)有關(guān)，病程長(zhǎng)短一直被學(xué)者視為決定突聾預(yù)后的關(guān)鍵因素[16]。本研究同時(shí)對(duì)比分析了妊娠組中接受鼓室注射激素和未接受鼓室注射患者的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)前者總有效率、痊愈率和顯效率均高于后者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮為樣本量較少的緣故。本研究隨訪1～2年顯示，所有妊娠期突聾患者均無不良反應(yīng)發(fā)生，母嬰健康狀況均良好，所有新生兒聽力篩查結(jié)果正常，言語發(fā)育正常，說明鼓室注射激素仍可在妊娠期突聾患者中應(yīng)用，其療效尚待大樣本量的研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，妊娠期突聾常發(fā)病于妊娠中晚期，一旦發(fā)病聽力損失往往較重，聽力曲線以全聾型為主；低分子右旋糖酐-40靜脈滴注治療妊娠期突聾療效顯著、安全，聯(lián)合鼓室注射激素的療效有待進(jìn)一步驗(yàn)證。