□ 黃千瑜 HUANG Qian-yu* 黃越超 HUANG Yue-chao 金溫璐 JIN Wen-lu

醫(yī)院獲得性感染(hospital-acquired infection，HAI)經(jīng)常發(fā)生在胃腸道、呼吸道、泌尿道以及手術(shù)切口部位，在手術(shù)切口部位發(fā)生的HAI約占所有HAI的15%[1]。因此，醫(yī)院手術(shù)室感染管理是HAI預(yù)防控制的重要部門，是手術(shù)室質(zhì)量管理的重要組成部分[2]。研究表明，良好的護(hù)理管理方案能夠降低手術(shù)切口感染率，從而降低院內(nèi)感染發(fā)生率[3]。

項(xiàng)目管理是在有限的資源約束下，運(yùn)用系統(tǒng)的觀點(diǎn)、方法和理論，對(duì)項(xiàng)目涉及的全部工作進(jìn)行有效管理，即從項(xiàng)目的投資決策開始到項(xiàng)目結(jié)束的全過程進(jìn)行計(jì)劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)、控制和評(píng)價(jià)，以實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目的目標(biāo)[4-5]。項(xiàng)目管理在經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和公共衛(wèi)生等領(lǐng)域有著廣泛而有價(jià)值的應(yīng)用[6]。目前應(yīng)用于醫(yī)院管理中，發(fā)現(xiàn)可以縮短平均住院時(shí)間，減少醫(yī)療糾紛等[7]。本研究將項(xiàng)目管理應(yīng)用于控制手術(shù)室感染率，取得了良好效果。

資料與方法

1.研究對(duì)象。采用便利抽樣法選取2017年12月至2018年9月在我院手術(shù)室接受手術(shù)的患者729例。納入標(biāo)準(zhǔn)：非感染性手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，如重要器官功能障礙，自身免疫性疾病，器官移植；(2)使用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒性藥物；(3) 在過去的一年中，患者進(jìn)行了兩次及以上的手術(shù)。將2017年12月至2018年4月納入的347名患者作為對(duì)照組，其中男性162例，女性185例；年齡14～78歲，平均年齡45.3±15.0歲；骨科185例，普外科119例，婦科43例。將2018年5月至2018年9月納入的382名患者作為觀察組，其中男性171例，女性211例；年齡12～74歲，平均年齡43.8±13.5歲；骨科196例，普外科137例，婦科49例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。

2.研究方法。對(duì)照組采用常規(guī)手術(shù)護(hù)理。觀察組采用手術(shù)室護(hù)理項(xiàng)目管理，具體內(nèi)容如下：(1)成立項(xiàng)目管理團(tuán)隊(duì)：團(tuán)隊(duì)成員包括：1名手術(shù)室護(hù)士長、5名手術(shù)室工作年限超過3年的護(hù)士和1名負(fù)責(zé)記錄的護(hù)士。護(hù)士長負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)的整體管理工作；5名護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行全面的協(xié)調(diào)和管理，如：為每個(gè)患者制定護(hù)理管理計(jì)劃，并監(jiān)督術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的護(hù)理情況；1名護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)督和記錄相關(guān)情況，如患者的生命體征、體液改變等。(2)術(shù)前護(hù)理：由專人負(fù)責(zé)檢查手術(shù)器械和物品消毒滅菌情況，以及手術(shù)服、清潔布、拖鞋、拖把等物品是否按要求消毒，空調(diào)柜是否定期消毒；術(shù)前給予患者預(yù)防性抗菌藥物；若患者存在嚴(yán)重的上呼吸道感染，則延期進(jìn)行手術(shù)。(3)術(shù)中護(hù)理：①對(duì)全麻插管患者使用一次性過濾器和氧氣面罩，以降低麻醉期間的感染率；②保持室內(nèi)事宜的溫度，以防醫(yī)生和護(hù)士臉上的汗水意外落入切口；③術(shù)中盡量減少人員的流動(dòng)；④如果操作者的皮膚破損，需戴雙層手套；⑤選擇抗菌及透氣性好的傷口敷料；⑥每次進(jìn)行污染操作后，暴露于污染物的器械和敷料迅速從操作臺(tái)上撤離，且操作人員重新更換手套；⑦每臺(tái)手術(shù)結(jié)束后，用消毒液拖把清潔地面。(4)術(shù)后護(hù)理：對(duì)手術(shù)室地板進(jìn)行清洗消毒，更換手術(shù)臺(tái)懸垂，及時(shí)處理一次性手術(shù)器械和工具，避免再次利用；非一次性手術(shù)器械送到供應(yīng)室重新進(jìn)行清洗滅菌處理。(5)每個(gè)月組織一次項(xiàng)目管理小組會(huì)議，分析特殊病例，找出項(xiàng)目管理中存在的問題，并及時(shí)進(jìn)行整改。

3.觀察指標(biāo)。比較兩組患者的手術(shù)室感染率；采用自行編制的患者滿意度調(diào)查問卷，調(diào)查兩組患者的滿意度，共計(jì)10個(gè)問題，問題主要圍繞患者對(duì)手術(shù)室的環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度、護(hù)理情況及患者自身感受等方面進(jìn)行評(píng)估。每個(gè)問題0～1分，總分為0～10分?？偡帧?分為非常滿意、6～7分為滿意、＜6分為不滿意。將非常滿意和滿意視為滿意，患者滿意度= (非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/患者總例數(shù)×100%。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。使用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計(jì)數(shù)資料用率和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；以p＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者手術(shù)室感染率比較。觀察組患者手術(shù)室感染3例(感染率為0.79%)。三例均為腹部手術(shù)，在術(shù)后8～70小時(shí)發(fā)生感染，均通過抗生素治療痊愈。對(duì)照組患者手術(shù)室感染12例(感染率為3.46%)。其中腹部手術(shù)6例，外傷手術(shù)5例，燒傷手術(shù)2例，顱腦手術(shù)1例，感染時(shí)間為10～80小時(shí)。9例患者經(jīng)抗生素治療后痊愈，3例不幸死亡。觀察組患者手術(shù)室感染率明顯低于對(duì)照組(χ2=6.446，p=0.011)。

2.兩組患者滿意度比較。觀察組患者的滿意度明顯高于對(duì)照組(p＜0.05)。見表1。

表1 患者滿意情況

討論

影響手術(shù)室感染率的因素包括：患者自身因素：合并基礎(chǔ)疾病，如：心血管系統(tǒng)疾病、糖尿病等，手術(shù)室環(huán)境和管理因素等[8]。圍手術(shù)期患者機(jī)體功能和器官活力急劇下降，導(dǎo)致免疫功能和防御能力下降，手術(shù)切口感染率顯著增加[9]。手術(shù)室空氣質(zhì)量不合格；設(shè)備、器械、手術(shù)材料及相關(guān)人員的手消毒不合格；手術(shù)間人數(shù)多、醫(yī)務(wù)人員的頻繁移動(dòng)及手術(shù)過程中混亂的管理指令均是手術(shù)室感染的危險(xiǎn)因素[10]。

雖然，針對(duì)手術(shù)室感染的護(hù)理管理措施，如：消毒、設(shè)備管理、嚴(yán)格檢查、護(hù)士崗位職責(zé)、臨床技能、綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)等方面在持續(xù)改進(jìn)，并取得了良好效果。但是，仍然存在一些有待解決的問題，如：缺乏標(biāo)準(zhǔn)化和專業(yè)化的護(hù)理規(guī)程；不同護(hù)理團(tuán)隊(duì)所護(hù)理的同類型的手術(shù)患者結(jié)果存在很大差異；缺乏對(duì)典型病例的充分研究，缺乏對(duì)不同患者的個(gè)性化護(hù)理等。

為降低手術(shù)室感染的風(fēng)險(xiǎn)，我們采用了護(hù)理項(xiàng)目管理，建立護(hù)理項(xiàng)目管理小組，將每個(gè)患者作為一個(gè)獨(dú)立的單元進(jìn)行分析，確保在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均有具體的護(hù)理措施。結(jié)果表明，觀察組患者手術(shù)室感染率顯著低于對(duì)照組，滿意度高于對(duì)照組。提示實(shí)施護(hù)理項(xiàng)目管理有助于改進(jìn)護(hù)理管理，有效降低手術(shù)室感染率，提高患者滿意度。

目前，關(guān)于應(yīng)用護(hù)理項(xiàng)目管理控制手術(shù)室感染的研究較少，該管理模式可以促進(jìn)?？谱o(hù)理的建立，適應(yīng)不斷發(fā)展的外科手術(shù)方法，特別是各種微創(chuàng)手術(shù)，如：顯微鏡手術(shù)、內(nèi)窺鏡手術(shù)和介入手術(shù)及各種高危手術(shù)(如器官移植、人工器官和混合手術(shù))。定期研究和討論典型病例，可以不斷提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識(shí)與技能，從而最大限度地降低患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，避免醫(yī)療糾紛。

目前，護(hù)理項(xiàng)目管理通過不斷的改進(jìn)，已形成統(tǒng)一規(guī)范的規(guī)章制度，在部分省份得到成功應(yīng)用，取得了較好的護(hù)理效果[11]。但還有很大的改進(jìn)空間，如：一些醫(yī)生和護(hù)士對(duì)該管理模式?jīng)]有很好的了解，執(zhí)行力度不夠，沒有相應(yīng)的評(píng)價(jià)體系。我們認(rèn)為，將護(hù)理項(xiàng)目管理與獎(jiǎng)勵(lì)和績效系統(tǒng)掛鉤，可以顯著加快實(shí)施的步伐。

綜上所述，護(hù)理項(xiàng)目管理針對(duì)每個(gè)患者個(gè)體制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施個(gè)體化護(hù)理，可以顯著降低手術(shù)室感染率，促進(jìn)患者的康復(fù)，提高患者滿意度。因此，護(hù)理項(xiàng)目管理值得在醫(yī)院推廣和應(yīng)用。