□ 蘇觀 SU Guan 梁城英 LIANG Cheng-ying 張若 ZHANG Ruo 黃明遠(yuǎn) HUANG Ming-yuan 陳延茹 CHEN Yan-ru*

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)是指通過經(jīng)皮膚穿刺周圍動脈，經(jīng)血管途徑將球囊導(dǎo)管和(或)支架等介入治療器械送達(dá)狹窄的冠狀動脈，對狹窄的血管進(jìn)行擴(kuò)張和(或)植入支架，從而改善心肌血流灌注的一種心臟導(dǎo)管治療方法[1]。PCI憑借其創(chuàng)傷少、痛苦小、療效好且恢復(fù)快等特點(diǎn)，已成為冠心病的主要治療手段，且被患者廣泛接受[2]。但是PCI術(shù)后患者有再發(fā)冠狀動脈狹窄和堵塞導(dǎo)致再次手術(shù)的風(fēng)險，且其發(fā)生與患者生活方式、用藥依從性和二級預(yù)防參與情況密切相關(guān)，而我國患者相關(guān)的疾病管理狀況并不樂觀[3-5]。同伴教育是指在共同文化背景下，具有相似疾病、身體狀況或經(jīng)歷的人們彼此分享信息、資源、理論或技能，在生活實(shí)踐、社會和情感方面相互給予支持的一種新型的、重要的健康教育方式[6]。目前，同伴教育已廣泛運(yùn)用于慢性病(糖尿病、高血壓)、癌癥患者術(shù)后康復(fù)治療的健康教育中[7-9]，取得了較好的效果。因此，本研究依托微信平臺對PCI術(shù)后患者實(shí)施同伴教育，旨在提高PCI患者疾病自我管理能力，降低PCI術(shù)患者冠狀動脈再狹窄或堵塞率，提高生活質(zhì)量。

對象與方法

1.研究對象。采用方便抽樣法選取我院于2017年3月至9月收治的冠心病患者104例，均已行PCI手術(shù)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，奇數(shù)為常規(guī)教育組(52例)，偶數(shù)為同伴教育組(52例)?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)和PCI手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)；(2)首次行PCI手術(shù)，且手術(shù)成功；(3)意識清楚，具備正常溝通交流能力；(4)能熟練使用智能手機(jī)微信等功能。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)認(rèn)知障礙或有精神病史；(2)對研究過程排斥，不能配合研究；(3)既往行冠狀動脈搭橋手術(shù)者；(4)合并其他嚴(yán)重疾病。(5)因死亡或其他原因退出研究者?；颊咦栽竻⑴c研究，并簽署知情同意書。

2.干預(yù)方法。兩組患者在住院期間接受相同的健康教育：由責(zé)任護(hù)士主導(dǎo)，通過日常的床邊宣教、發(fā)放疾病知識手冊等形式，告知患者PCI術(shù)后的相關(guān)知識、注意事項及出院后自我管理的相關(guān)知識。出院后，分別對兩組患者實(shí)施常規(guī)教育和同伴教育。對研究對象進(jìn)行為期半年的跟蹤隨訪。

2.1 常規(guī)教育組。通過電話隨訪、患者定期門診復(fù)查以及每月定期舉辦冠心病健康宣教講座，對出院患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理。

2.2 同伴教育組

2.2 .1 成立指導(dǎo)小組。指導(dǎo)小組由心內(nèi)科2名醫(yī)師、3名護(hù)士組成。人員選擇要求：醫(yī)師具備副主任醫(yī)師及以上職稱，有豐富的PCI手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；護(hù)士具備主管護(hù)師職稱，本科及以上學(xué)歷，擅長溝通和培訓(xùn)。指導(dǎo)小組負(fù)責(zé)選擇、培訓(xùn)、考核同伴教育組組長，制定同伴教育內(nèi)容，組織同伴教育實(shí)施和質(zhì)量改進(jìn)。

2.2 .2 小組分組情況。將52名研究對象分為7組，每組7～8名患者，每組設(shè)組長1名。分組要求：以患者為中心，根據(jù)患者的年齡、性別、文化程度、生活習(xí)慣、家庭情況、興趣愛好相近的原則進(jìn)行分組，盡量使每個患者都分配到合適的小組。

2.2 .3 組長的選擇、培訓(xùn)與考核。(1)組長的選擇標(biāo)準(zhǔn)：遵循醫(yī)護(hù)人員推薦和自愿報名相結(jié)合的原則，并設(shè)立以下標(biāo)準(zhǔn)：①性格開朗，具備較強(qiáng)的語言表達(dá)能力和組織能力；②對本研究的積極性高，樂于將自身的治療經(jīng)驗(yàn)分享給他人，責(zé)任意識強(qiáng)；③高中及以上學(xué)歷，擅長使用智能手機(jī)；④行PCI手術(shù)5年以上，疾病自我管理較好。(2)對組長進(jìn)行培訓(xùn)：①培訓(xùn)形式：以集體授課為主，輔以個別針對性輔導(dǎo)。②培訓(xùn)時間：每次培訓(xùn)時間約2小時，每周培訓(xùn)3次，培訓(xùn)兩周，共12小時。③培訓(xùn)地點(diǎn)：醫(yī)院心內(nèi)科活動室。④培訓(xùn)內(nèi)容：同伴教育概念、實(shí)施過程的介紹；組長在同伴教育中的工作和作用；同伴教育過程中常見的問題及應(yīng)對方式；如何與醫(yī)護(hù)人員和小組成員有效溝通；疾病相關(guān)知識：冠心病的基礎(chǔ)知識、用藥知識及按醫(yī)囑服藥的重要性、飲食和運(yùn)動指導(dǎo)、生活習(xí)慣指導(dǎo)、情緒管理知識、疾病自我監(jiān)控和急救知識指導(dǎo)、復(fù)查指導(dǎo)；PCI手術(shù)患者疾病自我管理中常見的問題及解決方式；如何應(yīng)用微信輔助實(shí)施同伴教育。(3)培訓(xùn)考核：采用理論考試和面試兩種形式，百分制計分，80分合格，7名組長均通過考核，理論考試平均86±4.53分，面試平均92±3.22分。根據(jù)考核結(jié)果，分析普遍存在的知識薄弱點(diǎn)，并進(jìn)行強(qiáng)化學(xué)習(xí)。

2.2 .4 實(shí)施基于微信平臺的同伴教育。(1)建立微信群：建立由指導(dǎo)小組成員和組長組成的微信群(1群)，指導(dǎo)小組成員定期推送冠心病的相關(guān)知識，組長定期反饋同伴教育實(shí)施情況，并進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)；成立由組長和組員組成的同伴教育交流群(2群)，實(shí)施同伴教育，交流疾病治療與自我管理心得，每個微信群均有1名指導(dǎo)小組成員，幫助解答組長無法回答的問題。(2)實(shí)施同伴教育：同伴教育指導(dǎo)小組成員與組長共同制定同伴教育計劃，確定每周同伴教育內(nèi)容。同伴教育各組組長通過微信群每周定期推送冠心病及PCI的相關(guān)知識，包括：飲食、運(yùn)動、用藥、冠心病二級預(yù)防、疾病自我監(jiān)測、復(fù)查事項，指導(dǎo)病友進(jìn)行疾病自我管理。每周組織小組成員進(jìn)行一次視頻群聊，了解其在疾病自我管理中存在的問題，鼓勵訴說在疾病康復(fù)中遇到的困難和不良情緒，探討解決方案；通過傾聽、分享生活中的積極事件及疾病自我管理的成功經(jīng)驗(yàn)，幫助病友緩解消極情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.研究工具

3.1 一般資料調(diào)查表。該表由研究者自行設(shè)計，內(nèi)容包括：患者年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、吸煙狀況、飲酒狀況、病程、病變血管數(shù)、支架植入個數(shù)。

3.2 焦慮、抑郁程度評價。采用Zung編制的焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)、抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale，SDS)[10]評估患者的焦慮、抑郁程度。SAS量表共20個條目，包括15個正向計分條目和5個反向計分條目；SDS量表共20個條目，包括10個正向計分條目和10個反向計分條目。按照中國常模結(jié)果，SAS標(biāo)準(zhǔn)分正常上限為50分，50分～59分為輕度焦慮，60分～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮；SDS標(biāo)準(zhǔn)分正常上限為53分，53分～62分為輕度抑郁，63分～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁。本研究中測得SAS、SDS量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.865，0.836。

3.3 冠心病自我管理量表。采用重慶醫(yī)科大學(xué)任洪艷老師于2009年編制的冠心病自我管理量表[11](Coronary artery disease Self-management Scale，CSMS)評價患者疾病自我管理能力，該量表共7個維度，27個條目，包括：不良嗜好管理(4個條目)、癥狀管理(4個條目)、情緒認(rèn)知管理(4個條目)、急救管理(3個條目)、疾病知識管理(5個條目)、日常生活管理(4個條目)及治療依從性管理(3個條目)，采用Likert 5級評分法，總分為各條目得分之和，滿分為135分，分?jǐn)?shù)越高代表患者自我管理能力越好。量表信、效度高，其中重測信度(ICC)為0.910，內(nèi)部一致性信度(Cronbach'α)為0.913，內(nèi)容效度為0.94。

3.4 慢性病患者自我效能評價量表。采用美國斯坦福大學(xué)編制的慢性病患者自我效能評價量表，量表共有6個條目，每個條目的分值范圍為1～10分，1分表示完全沒有信心，10分表示有很大的信心[12]，6個條目的平均分反映了患者自我效能的平均水平，得分越高表明自我效能水平越高，1～3分表示自我效能處于低等水平，4～7分表示自我效能處于中等水平，8～10分表示自我效能處于高等水平，其Cronbach'sα系數(shù)為0.91，可信度高，已被廣泛應(yīng)用。

4.資料收集方法。兩組患者分別在出院當(dāng)天，由指導(dǎo)小組成員一對一地指導(dǎo)患者填寫一般資料調(diào)查表、冠心病患者自我管理行為量表、焦慮抑郁自評量表、慢性病患者自我效能評價量表。出院6個月，由指導(dǎo)小組成員通過面對面或電話回訪的方式，再次指導(dǎo)患者填寫以上各表。

5.統(tǒng)計學(xué)方法。采用Excel2013進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用率和百分比進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，兩組前后比較采用配對t檢驗(yàn)，兩組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α為p＜0.05。

結(jié)果

1.隨訪情況。隨訪過程中，同伴教育組有3例中途退出研究，失訪率為2.9%，成功完成隨訪的101例，患者一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)，具有可比性。詳見表1。

2.干預(yù)前后兩組患者焦慮抑郁情況。干預(yù)前，兩組患者均有輕度焦慮、抑郁。干預(yù)后，兩組患者焦慮、抑郁情況減輕，且同伴教育組焦慮、抑郁得分低于常規(guī)教育組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。詳見表2。

表1 患者一般情況

表2 患者焦慮、抑郁情況得分(分，

表2 患者焦慮、抑郁情況得分(分，

3.干預(yù)前后兩組患者自我管理各維度得分及總分比較。干預(yù)后，兩組患者自我管理各維度得分較干預(yù)前均明顯提高，且同伴教育組得分高于常規(guī)教育組；干預(yù)后，兩組患者自我管理各維度得分除急救管理、治療依從性外，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。干預(yù)后，兩組患者自我管理總分較干預(yù)前均顯著提高，且同伴教育組得分高于常規(guī)教育組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。詳見表3。

4.干預(yù)前后，兩組患者自我效能得分比較。干預(yù)后，兩組患者自我效能得分較干預(yù)前均有所提高，且同伴教育組得分高于常規(guī)教育組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。詳見表4。

表3 患者自我管理各維度得分及總分(分

表3 患者自我管理各維度得分及總分(分

注：干預(yù)前后，同伴教育組自我管理總分比較t=23.426，p＜0.001；常規(guī)教育組自我管理總分比較t=12.068，p=0.021

表4 患者自我效能得分(分，

表4 患者自我效能得分(分，

討論

1.基于微信平臺的同伴教育可顯著提高冠心病患者自我管理能力。PCI術(shù)后患者必須堅持長期服藥、改變生活方式、控制危險因素等二級預(yù)防措施。盡管住院時責(zé)任護(hù)士已經(jīng)給予了相關(guān)的健康教育，但多數(shù)患者僅能在出院1個月內(nèi)有較好的自我管理能力，此后依從性逐漸降低[13]。研究顯示，建立完善的隨訪制度，對出院患者定期進(jìn)行隨訪，可以加強(qiáng)患者對疾病的認(rèn)知，提高依從性，改善預(yù)后[14]。但目前我國常規(guī)的隨訪工作量大、耗時多、效率低，常無法滿足患者出院后的健康知識需求。本研究顯示，兩組患者在出院時的自我管理能力得分較低，經(jīng)過6個月的干預(yù)后，同伴教育組自我管理得分明顯高于常規(guī)教育組，其中不良嗜好管理、癥狀管理、情緒認(rèn)知管理、疾病知識管理、日常生活管理5個維度得分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，說明基于微信平臺的同伴教育可以有效提高患者的自我管理能力。分析其原因在于，同伴教育是具有相似經(jīng)歷和相似背景的人在一起分享信息和觀念的教育方式，是一種新型的教育方式[15]。以同伴教育小組的形式分享冠心病和PCI的相關(guān)知識，患者間進(jìn)行討論交流，相互學(xué)習(xí)，更好地掌握疾病康復(fù)知識，加強(qiáng)疾病自我管理。借助微信平臺進(jìn)行同伴教育，更加方便快捷，小組成員可以隨時隨地交流，并且可以借助圖片、視頻等傳媒工具幫助患者理解疾病相關(guān)知識。因此，基于微信平臺的同伴教育可以顯著提高患者的疾病自我管理能力。

2.基于微信平臺的同伴教育可有效減輕患者的焦慮抑郁程度。焦慮、抑郁情緒是患者的不良心理體驗(yàn)。首先，由于PCI手術(shù)費(fèi)用較高，患者存在較大經(jīng)濟(jì)壓力。其次，患者術(shù)后需要改變生活方式、長期口服用藥、定期復(fù)查，且存在血管再堵塞及再次手術(shù)的風(fēng)險，心理壓力較大。另外，患者對冠心病及PCI術(shù)后康復(fù)知識缺乏正確認(rèn)知，導(dǎo)致大部分患者術(shù)后存在焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。本研究中，干預(yù)前，兩組患者均存在輕度焦慮和抑郁，經(jīng)過6個月的干預(yù)，患者焦慮、抑郁情緒減輕，且同伴教育組效果優(yōu)于常規(guī)教育組，分析其原因可能在于，在同伴教育中，通過每周一次的視頻交流，患者可以抒發(fā)內(nèi)心的不安情緒，尋找病友的幫助與支持，而有同樣經(jīng)歷的患者能夠切身體會患者的感受，將自己的成功經(jīng)驗(yàn)分享給患者，其他患者也更容易接受。另外，通過微信群分享冠心病和PCI術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識，病友之間對疾病康復(fù)的知識進(jìn)行交流，有利于患者正確掌握疾病相關(guān)知識，緩解焦慮、抑郁情緒。左燕等[16]對50例實(shí)施支架植入術(shù)后患者進(jìn)行同伴教育，發(fā)現(xiàn)同伴教育可以幫助患者查找負(fù)性情緒產(chǎn)生的原因，同伴們可以針對性地幫助制定解決方案，緩解焦慮情緒。曲哲等[17]對37例行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)的冠心病患者實(shí)施同伴教育，發(fā)現(xiàn)可以在一定程度上緩解患者的焦慮、抑郁情緒。由此可見，基于微信平臺的同伴教育可以減輕患者的焦慮、抑郁情緒。

3.基于微信平臺的同伴教育可提高患者自我效能水平。自我效能是指個體對自己能夠成功執(zhí)行某一特定任務(wù)的能力的主觀判斷，是對自己能力的預(yù)期，同時也是指一個人對自己能夠達(dá)到預(yù)設(shè)目標(biāo)或能夠成功的信心及信念[18]。PCI患者的自我效能影響其對疾病的認(rèn)知和治療行為的選擇、實(shí)施和堅持。本研究中，干預(yù)前，患者自我效能水平較低。干預(yù)后，同伴教育組患者自我效能得分與常規(guī)教育組相比顯著提高，與陳海燕等[19]研究結(jié)果一致。分析其原因在于，基于微信平臺的同伴教育患者之間具有相似的特征，共同的經(jīng)歷，在傳授疾病相關(guān)知識方面比專業(yè)醫(yī)務(wù)人員具有更多的時間和空間優(yōu)勢，同伴之間用通俗易懂的語言分享知識，患者更容易接受，通過分享疾病管理的成功經(jīng)驗(yàn)，提高患者對疾病的認(rèn)知和戰(zhàn)勝疾病的信心。由此可見，基于微信平臺的同伴教育可以提高患者的自我效能。

結(jié)論

綜上所述，基于微信平臺的同伴教育應(yīng)用于PCI手術(shù)患者，可以顯著提高患者的自我管理能力和自我效能，改善患者的焦慮、抑郁情緒，且可以節(jié)約人力、物力，值得推廣應(yīng)用。