楊曉亮 李海聰

李海聰教授為中日友好醫(yī)院老年醫(yī)學科主任醫(yī)師，碩士生導師，全國知名中醫(yī)藥專家。李海聰教授從事中醫(yī)老年醫(yī)學臨床、科研工作30余年，勤求博采，學驗俱豐，對冠心病心絞痛、腦梗死、頑固性失眠、焦慮障礙、不寧腿綜合征、慢性便秘等老年常見病、疑難病的診治均具有豐富的經(jīng)驗。李教授臨證中充分體現(xiàn)中醫(yī)學“異病同治”的思想，善于一方治多病，靈活加減，多獲得顯著療效。筆者有幸跟師學習，獲益匪淺，現(xiàn)將李海聰教授運用血府逐瘀湯異病同治的經(jīng)驗作整理介紹，以飧同道。

血府逐瘀湯出自清代名醫(yī)王清任的《醫(yī)林改錯》，所稱“立血府逐瘀湯，治胸中血府血瘀之癥”[1]。此方是桃紅四物湯與四逆散的加味方，方取桃紅四物湯活血化瘀兼以養(yǎng)血，四逆散條暢氣機。方中桃仁、紅花、赤芍、川芎活血祛瘀，配伍當歸、生地黃活血養(yǎng)血，使祛瘀而不傷正；柴胡、枳殼條達氣機；桔梗載藥上行，牛膝可引血下行，二者一升一降以調(diào)暢氣機，使藥散行，諸藥相合共奏理氣活血化瘀之功[2]。李海聰教授承前人經(jīng)驗而不拘泥，臨證中對血府逐瘀湯原方稍有改造，喜用行氣之力較強的枳實代替枳殼，并加用一味香附，以增強理氣行氣之功；方中加白芍養(yǎng)血柔肝，亦取赤、白芍“藥對”同用之意。組成以柴胡、枳實、赤芍、白芍、桃仁、紅花、當歸、生地黃、川芎、牛膝、桔梗、香附、生甘草為主的基礎(chǔ)方，李教授臨證采用此方治療諸多疾病，并根據(jù)病因、病位、病程及患者的體質(zhì)等靈活加減，屢獲奇效?，F(xiàn)擇其獨具特色的驗案介紹如下。

1 驗案舉隅

1.1 失眠徐某某，男，67歲。2017年3月15日初診。主訴：失眠6年，加重2周?，F(xiàn)病史：患者6年來夜寐難，每晚僅睡2～3 h，醒后再入睡困難，經(jīng)常徹夜不寐，或睡中噩夢不斷，白天頭暈，心煩急躁，曾服多種中西藥物治療，短暫獲效?；颊?周前和家人生氣后出現(xiàn)癥狀加重，特來求診。平素大便干燥，小便尚調(diào)。舌暗有瘀斑，苔薄黃，脈弦、細。西醫(yī)診斷：睡眠障礙；中醫(yī)診斷：不寐，氣滯血瘀證。處方：柴胡 20 g，枳實15 g，赤芍 20 g，白芍 20 g，桃仁 10 g，紅花 10 g，當歸 15 g，生甘草10 g，生地黃15 g，川牛膝 10 g，桔梗15 g，川芎18 g，香附 12 g，生石決明(先煎)30 g，酸棗仁30 g，珍珠母(先煎)30 g，合歡花 10 g，薄荷(后下)10 g，浮小麥 30 g，大棗10 g，遠志 15 g，生梔子10 g，琥珀粉(沖服)3 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。2017年3月22日二診：患者睡眠情況明顯改善，每晚睡眠時間達到4～5 h，心煩、頭暈癥狀減輕，便秘好轉(zhuǎn)。效不更方，守上方續(xù)服7劑。2017年3月29日三診：睡眠繼續(xù)改善，夜能安睡6～7 h，頭暈消失，大便正常，舌瘀斑色淡。原方減琥珀粉，浮小麥，加生黃芪20 g補氣養(yǎng)血，續(xù)服7劑。

按：失眠通常指患者對睡眠時間和/或質(zhì)量不滿足并影響白天社會功能的一種主觀體驗[3]。失眠嚴重損害患者的身心健康，影響患者的生活質(zhì)量[4]。李教授善治失眠，他認為失眠的辨證關(guān)鍵在于詳審病機，抓住主癥。而以心煩、焦急、易怒等為主證表現(xiàn)的失眠多屬氣滯血瘀證，治療以血府逐瘀湯加減治療，多有良效。結(jié)合本病，患者表現(xiàn)有失眠并見心煩、著急、便秘等癥狀表現(xiàn)，證屬肝郁氣滯，瘀血阻滯?；颊咧饕驓庥羧站茫螝庥艚Y(jié)，氣結(jié)血瘀，瘀久化熱，擾動心神，則見失眠多夢，內(nèi)熱煩躁之癥，舌脈亦屬血瘀之象。治以活血化瘀，通脈養(yǎng)心之法，方用血府逐瘀湯加減。方中柴胡、川芎、香附、枳實共同行氣以調(diào)理氣機；桃仁、紅花、當歸、赤芍共去血瘀，以行氣血；桔梗、牛膝一升一降，調(diào)理氣機通暢，并使藥散行；浮小麥養(yǎng)肝補心，生甘草補養(yǎng)心氣，大棗益氣和中，三藥并用寓“甘麥大棗湯”之意，合梔子、遠志共奏除煩養(yǎng)心安神之功[5]；加用石決明、酸棗仁、琥珀粉等安神定志。辨證精準，療效顯著。

1.2 焦慮障礙袁某，女，43歲。2018年7月5日初診。主訴：緊張心煩5年余。現(xiàn)病史：患者因5年前哥哥車禍離世，長期向家中老人隱瞞實情而漸出現(xiàn)精神緊張，驚恐心悸，焦慮失眠，于精神?？漆t(yī)院診斷“焦慮障礙”，平時間斷服用安定類藥物治療，病情反反復復，深感痛苦，至今來診?？滔拢盒臒┎粚帲痹陜?nèi)熱，惶恐心悸，失眠多夢，乏力盜汗，納差胃痛，二便正常。舌暗淡，有瘀斑，苔薄黃，脈弦、細、數(shù)。漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分總分為27分。西醫(yī)診斷：焦慮障礙；中醫(yī)診斷：郁病，氣滯血瘀證。處方：柴胡20 g，枳實15 g，赤芍20 g，白芍20 g，生甘草20 g，桃仁10 g，紅花10 g，當歸15 g，川芎18 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，川牛膝10 g，桔梗15 g，生石決明(先煎)15 g，酸棗仁30 g，珍珠母(先煎)40 g，合歡花10 g，浮小麥30 g，大棗10 g，遠志15 g，梔子10 g，柏子仁20 g，肉桂3 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。2018年7月21日再診，患者緊張焦慮情緒減輕，惶恐心悸亦減少，失眠較前改善，胃痛消失，仍有乏力感，食欲不佳，HAMA量表評分降至17分。治療在上方基礎(chǔ)上加龍膽草6 g，生黃芪、黨參各20 g，繼服14劑。隨訪患者心煩焦慮明顯減輕，惶恐心悸癥狀消失，睡眠安穩(wěn)。

按：焦慮障礙屬中醫(yī)“郁病”范疇[6]，中醫(yī)認為本病多由精神因素所引起，以氣機郁滯為基本病變。李海聰教授善用血府逐瘀湯加減治療焦慮障礙，李教授認為焦慮多因情志所傷，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，神志受擾而發(fā)病，病情遷延難愈，若患者臨床癥狀表現(xiàn)有“心煩、急躁、驚恐”等主癥，應用血府逐瘀湯方加減治療，必奏效?！夺t(yī)林改錯》亦載：“急躁，平素和平，有病躁急，是血瘀，一二副必好”，足見本方在郁病治療中的獨特療效。李教授審病機，抓主癥，精辨證，針對本例患者，考慮患者有納差胃痛癥狀，其在自擬血府逐瘀湯原方中去香附，加肉桂溫補脾腎。二診時患者已取效向愈，但乏力，飲食不佳，故加用黃芪、黨參以固后天之本，補氣血寧心定志，治療效果明顯。

1.3 胸痹心痛嚴某某，男，79歲。2019年3月5日初診。主訴：陣發(fā)胸悶氣短3年，加重3 d?；颊?年來經(jīng)常出現(xiàn)胸悶氣短，偶有喘憋，休息或服用復方丹參片后可緩解，未系統(tǒng)治療，3天前無誘因再發(fā)，癥狀同前，伴偶發(fā)短暫胸部刺痛感，乏力，特來求診。發(fā)病來，睡眠欠安，入睡困難，眠淺易醒，心煩焦慮，坐臥難安，納食尚可，二便尚調(diào)。舌暗紅，苔黃，脈沉、細、數(shù)。西醫(yī)診斷：胸痛待查；中醫(yī)診斷：胸痹心痛病，氣滯血瘀證。處方：柴胡20 g，枳實15 g，赤芍20 g，白芍20 g，生甘草20 g，桃仁10 g，紅花10 g，當歸15 g，川芎18 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，川牛膝10 g，桔梗15 g，石決明15 g，酸棗仁30 g，珍珠母(先煎)40 g，香附12 g，合歡花10 g，浮小麥30 g 大棗10 g，遠志15 g，梔子10 g，柏子仁20 g，黃連10 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。2019年3月12日再診，患者胸悶氣短減輕，胸部刺痛未出現(xiàn)，心煩焦慮亦減輕，睡眠有所改善，守上方加丹參20 g，夜交藤30 g。繼服7劑。2019年3月19日三診，胸悶氣短、胸痛明顯好轉(zhuǎn)，情緒較前穩(wěn)定，煩躁焦慮減輕，入睡較前順利，效不更方，繼續(xù)服用14劑。

按：患者胸痹不解，日久則氣結(jié)于胸，滯久則瘀，心氣瘀阻則見胸悶氣短，動則喘憋，結(jié)合舌脈諸證，特別存心煩、急躁、睡眠難安幾個主癥，辨證屬氣滯瘀血阻滯不暢之證。李教授治以理氣解郁，活血化瘀為法，潛方血府逐瘀湯加減，加用柏子仁寧心定志安神，少佐黃連、梔子清心瀉火除煩，丹參活血止痛，夜交藤安神助眠，諸藥合用共奏理氣活血，安神清心之效，效果滿意。

1.4 不寧腿綜合征劉某，女，63歲，于2019年4月6日初診。主訴：間斷發(fā)作腿部不適5個月?；颊?個月前出現(xiàn)雙腿麻木酸脹、蟻行疼痛感，時伴有不自主抽動，夜間平臥時加重，患者常因腿部不適而影響睡眠，白天減輕，揉捏及活動雙腿后癥狀減輕，曾服用安定類藥物治療，多短暫緩解后繼而復發(fā)，特來求診?；颊甙l(fā)病來心熱不寧，煩躁易怒，心慌心悸，夜間入睡難，納可，二便尚調(diào)。舌質(zhì)暗，有瘀斑，苔薄黃，脈弦、滑。國際不寧腿綜合征自評量表(IRLSSG)評分26分。西醫(yī)診斷：不安腿綜合征；中醫(yī)診斷：不寐，肝郁化火，氣滯血瘀證。處方：柴胡20 g，枳實15 g，赤芍20 g，白芍20 g，生甘草20 g，桃仁10 g，紅花10 g，當歸15 g，川芎18 g，熟地黃15 g，川牛膝10 g，桔梗15 g，香附12 g，生石決明(先煎)20 g，酸棗仁20 g，珍珠母(先煎)30 g，合歡花10 g，浮小麥30 g，大棗10 g，茯苓20 g，紫石英(先煎)20 g，琥珀粉(沖服)3 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。2019年4月13日二診，患者訴雙腿不適感減輕大半，發(fā)作次數(shù)亦較前減少，煩躁情緒減輕，睡眠有改善，守上方改酸棗仁30 g,珍珠母40 g以強安神之功，繼服14劑。至2019年4月27日三診，患者訴雙腿麻木酸脹等不適消失，睡眠明顯改善，入睡順利，心情大好，喜形于色，IRLSSG評分減至10分，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，守方鞏固治療2周。

按：不寧腿綜合征(Restless legs Syndrome, RLS)，又稱不安腿綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為夜間睡眠時，雙下肢出現(xiàn)極度的不適感，迫使患者不停地移動下肢或下地行走，導致患者嚴重的睡眠障礙[7]。本病中醫(yī)沒有病名記載，結(jié)合臨床表現(xiàn)常歸屬“痙病”“不寐”“痹病”范疇。李海聰教授針對本病的基礎(chǔ)和臨床研究多年，積累豐富的治療經(jīng)驗，李教授臨床觀察發(fā)現(xiàn)，RLS除典型的腿部不適表現(xiàn)外多伴內(nèi)熱煩悶、心悸、失眠、急躁易怒癥狀，其病因病機多為肝郁化火，氣滯血瘀，心神不寧所致，故采用血府逐瘀湯加減方治療，以疏肝解郁清熱、行氣活血化瘀、鎮(zhèn)靜寧心安神的治療。血府逐瘀湯的功效以活血化瘀行氣止痛為主，辨證要點可歸納為5 個方面：疼痛、胸部異常感覺、情志變化、睡眠異常、發(fā)熱。是以既有肝郁化火的癥狀，又有舌質(zhì)黯紅，舌邊有瘀斑或瘀點、唇暗或兩目暗黑，脈澀或弦細等瘀血阻滯為辨證要點，這正為RLS的表現(xiàn)特征[8]。結(jié)合本例患者，方中加入香附、合歡花、石決明、白芍、梔子以疏肝柔肝，清肝瀉火；加珍珠母、酸棗仁、茯苓、紫石英、琥珀粉以平肝養(yǎng)肝，寧心安神，諸藥合用獲得良好療效。

2 小結(jié)

李海聰教授善于運用血府逐瘀湯加減治療多種疾病，臨證之妙存乎一心，其共同規(guī)律則為患者多見心煩、焦急、易怒等主癥，舌脈符合氣滯血瘀表現(xiàn)。總結(jié)李海聰教授運用血府逐瘀湯臨床治療經(jīng)驗，血府逐瘀湯加減方可應用治療以下疾?。?)冠心病(肝郁氣滯，瘀血阻滯型)；2)急性腦梗死或腦梗塞死后遺癥(中經(jīng)絡(luò)，氣滯血瘀型)；3)胸部刺痛(肋軟骨炎或肋間神經(jīng)炎，氣滯血瘀型)；4)睡眠障礙(肝郁氣滯，瘀血阻滯型)；5)焦慮障礙(肝郁氣滯，瘀熱內(nèi)結(jié)型)；6)不寧腿綜合征(肝郁氣滯，瘀血阻滯型)；7)抑郁癥焦慮狀態(tài)(肝郁氣滯，瘀血阻滯型)；8)老年慢性便秘；9)盜汗(瘀熱內(nèi)結(jié)型)。李海聰教授辨證施治得當，臨床見效較好，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學“異病同治”思想。