張愛(ài)華，孫繼飛

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京 100040）

失眠即不寐，古稱“不得眠”“不得臥”“目不瞑”“少寐”“臥不安”，是由于心神失養(yǎng)或不安引起經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、睡眠深度不足，輕則入睡困難或寐而不酣、時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐。仲景認(rèn)為不寐的病機(jī)關(guān)鍵在于陰陽(yáng)失調(diào)，陰陽(yáng)不相順接。秦師引經(jīng)據(jù)典，以仲景為法，對(duì)失眠患者進(jìn)行病因分析和辨證論治，臨證治療失眠時(shí)善于抓主癥，從六經(jīng)病欲解時(shí)出發(fā)，“厥陰病，欲解時(shí)，從丑至卯上”，凌晨1～3點(diǎn)醒者多考慮為厥陰病，善用烏梅丸；少陰病者，常以黃連阿膠湯主之；少陽(yáng)病者，在辨證論治基礎(chǔ)上加用小柴胡湯疏散半表半里邪氣，效果顯著。筆者侍診秦師，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

失眠的基本病機(jī)總屬陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失調(diào)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為不寐的病機(jī)有二［1］：一為邪氣內(nèi)擾，衛(wèi)氣不得入于陰，《靈樞·邪客篇》云“厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽(yáng)，不得入于陰。行于陽(yáng)則陽(yáng)氣盛，陽(yáng)氣盛則陽(yáng)滿；不得入于陰，陰虛，故目不瞑”；一為營(yíng)衛(wèi)衰少，衛(wèi)氣內(nèi)伐，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》云“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營(yíng)衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑；老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑”。張仲景將其分為內(nèi)感和外傷兩類，提出“虛勞虛煩不得眠”的觀點(diǎn)。李中梓提出：“不寐之故，大約有五，一曰氣虛，一曰陰虛，一曰痰滯，一曰水停，一曰胃不和?！薄额愖C治裁·不寐》：“思慮傷脾，脾血虧虛，經(jīng)年不寐”，心脾兩傷，氣血生化乏源，血不能上供于心，神無(wú)血養(yǎng)，心神不安。張景岳認(rèn)為“神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營(yíng)氣不足”?！渡蚴献鹕鷷げ幻隆分兄赋觯骸靶哪懢闱?，處事易驚，夢(mèng)多不祥，虛煩多眠。”秦師認(rèn)為不寐的病因繁多，既有邪氣侵犯，衛(wèi)氣奮起抗?fàn)幎蝗胗陉幩碌年?yáng)不入陰，也有仲景所論的虛勞虛煩，還包括素體痰熱內(nèi)盛，擾亂心神者；心肝血虛無(wú)以養(yǎng)神致失眠者；火熱內(nèi)邪亢盛攪動(dòng)心神不安而不得眠者；或飲食不節(jié)制致胃腑脹滿；或因情緒異常，或怒或喜或悲致神不安。

2 巧引仲景，妙治失眠

2.1 酸棗仁湯證 酸棗仁湯善治肝血不足、虛熱內(nèi)擾之失眠［2］?！督饏T要略》曰：“虛勞，虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。”肝藏血，血舍魂；心藏神，血養(yǎng)心。肝血不足，則魂不守舍；心失所養(yǎng)，加之陰虛生內(nèi)熱，故虛煩失眠。以酸棗仁之甘酸養(yǎng)血補(bǔ)肝，酸甘化陰，知母苦寒質(zhì)潤(rùn)、滋陰潤(rùn)燥、清熱除煩；茯苓安神寧心，健脾利水滲濕，通利三焦，使陽(yáng)入于陰；川芎疏肝調(diào)血調(diào)肝氣。諸藥共奏養(yǎng)血安神、清熱除煩之效。

病案1 患者，男，36歲，公司職員，2018年1月10日初診。主訴：失眠2年余。患者自訴因工作原因斷斷續(xù)續(xù)出現(xiàn)失眠，平素情緒急躁，近日因工作壓力較大失眠加重?，F(xiàn)癥見∶入睡困難，每晚12點(diǎn)后才可入睡，夜夢(mèng)多，易醒，口渴咽干，周身倦怠乏力，精神差，晨起頭暈，盜汗，心煩急躁，二便尚可，舌紅苔膩，脈細(xì)弦。診斷：不寐，證屬肝血不足、虛熱內(nèi)擾。治宜養(yǎng)陰清熱、除煩安神。予酸棗仁湯加減，處方：炒酸棗仁30 g，燈心草 3 g，茯神 15 g，川芎 12 g，知母 10 g，夜交藤30 g，白芍 12 g，夏枯草 15 g，珍珠母 30 g。7 劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。囑患者適當(dāng)減壓，調(diào)暢情志。二診：患者自訴睡眠稍有改善，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，仍覺(jué)口渴咽干。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。上方加麥冬15 g，繼服7劑，睡眠正常。

按：本案患者情緒急躁，肝氣郁結(jié)，氣郁日久化熱化火。肝為剛臟，肝氣主升，有利于全身氣機(jī)疏通暢達(dá)，肝喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，肝內(nèi)寄相火，陰虛陽(yáng)亢，陽(yáng)亢化熱，故陰虛生內(nèi)熱；熱擾心神則不寐；陰血不足，虛熱內(nèi)生，衛(wèi)氣不固，虛熱迫津外泄，故見盜汗；肝血不足，則頭暈?zāi)垦Ｊ叨鄩?mèng)，久病則損傷脾胃而致脾胃虛弱，土壅木郁。酸棗仁湯作為“虛勞虛煩不得眠”的代表方，養(yǎng)肝血寧心神，清內(nèi)熱除虛煩，標(biāo)本同治，養(yǎng)血清心，補(bǔ)血行血。

2.2 黃連阿膠湯證 黃連阿膠湯治腎水虧于下，心火亢于上之心腎不交型失眠?！秱摗返?03條：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！鄙訇帪椴?，少陰屬心腎，心屬火，腎屬水。腎水虧虛，不能上濟(jì)于心，心火獨(dú)亢于上則心中煩、不得臥。治宜滋陰降火并行，以苦寒之黃連、黃芩瀉心火、除煩熱，即“陽(yáng)有余，以苦除之”，阿膠、芍藥、雞子黃滋補(bǔ)腎陰而養(yǎng)營(yíng)血，諸藥合用，滋腎水而降心火，心腎交泰而水火既濟(jì)，水升火降，陰陽(yáng)調(diào)和［3］。

病案2患者，女，67歲，2018年9月6日初診。主訴：失眠1年余?；颊?年前因受外界驚嚇后出現(xiàn)失眠，噩夢(mèng)連連，夜間易驚醒。煩躁不安，伴心慌，記憶力減退，腰膝酸軟，盜汗，納差，二便正常，舌尖紅，舌質(zhì)暗，脈細(xì)數(shù)。診斷：不寐，證屬腎陰虧心火旺；治當(dāng)滋陰降火，方用黃連阿膠湯加減。處方：黃連10 g，黃芩 6 g，阿膠 6 g（烊化），白芍 15 g，女貞子 12 g，墨旱蓮 12 g，杜仲 15 g，炒酸棗仁 30 g，生龍骨30 g（先煎），磁石30 g（先煎），琥珀 3 g（研末沖服），蓮子心 3 g。7劑，每日1劑，水煎服，煎藥完成后將1枚雞蛋黃攪入藥中服之。二診：患者訴睡眠稍有好轉(zhuǎn)，噩夢(mèng)減少，睡眠時(shí)間可延長(zhǎng)1 h左右，但仍覺(jué)心慌。上方加丹參20 g，繼服7劑，寐安。

按：心腎屬少陰，心腎之間的關(guān)系表現(xiàn)為水火既濟(jì)、精神互用和君相安位，心在上屬陽(yáng)，腎在下屬陰，心火在上，下降于腎，腎水在下，上濟(jì)于心。此患者因受驚嚇，驚恐傷腎，腎陰不足無(wú)以上濟(jì)亢盛之心火。取黃連清心火，阿膠補(bǔ)腎陰，使腎陰充足制約過(guò)亢之心火，交通心腎。

2.3 歸脾湯證 歸脾湯治血虛之失眠。《傷寒論》第86條曰：“衄家，不可發(fā)汗……不得眠?！毙牟厣穸餮?，脾主思而統(tǒng)血，脾之健運(yùn)保證氣血生化有源。亡血者陰血虧虛，血虛不足以養(yǎng)心故不得眠。本條雖未給出具體方劑，但應(yīng)治以益氣健脾、補(bǔ)養(yǎng)氣血，使氣血生化有源，精血充足，上滋于心，心神得養(yǎng)。歸脾湯中人參、黃芪、白術(shù)、甘草等甘溫之品補(bǔ)脾益氣以生血，氣旺而血生；當(dāng)歸、龍眼肉甘溫補(bǔ)血養(yǎng)心；茯苓、酸棗仁、遠(yuǎn)志寧心安神；木香辛香而散，理氣醒脾，與大量益氣健脾藥配伍，復(fù)中焦運(yùn)化之功，又能防大量益氣補(bǔ)血藥滋膩礙胃，補(bǔ)而不滯，滋而不膩；姜、棗調(diào)和脾胃，以資化源，共奏益氣養(yǎng)血之效。

病案3患者，女，48歲，2018年7月6日初診。主訴：失眠半年。自訴近半年來(lái)因工作壓力大出現(xiàn)睡眠質(zhì)量下降，入睡困難，寐中多夢(mèng)，夜間易醒，晨起乏力，大腦昏沉，記憶力下降，時(shí)有心慌，兩目干澀，不欲飲食，腰膝酸軟，四肢沉重，時(shí)有耳鳴，月經(jīng)量少色淡，大便干，小便可。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細(xì)。診斷：不寐，證屬脾虛血虧，心神失養(yǎng)；治當(dāng)補(bǔ)益氣血，養(yǎng)心安神，方用歸脾湯加減。處方：黨參15 g，生白術(shù)15 g，炙黃芪 30 g，當(dāng)歸 12 g，炙甘草 10 g，茯神 20 g，遠(yuǎn)志 12 g，炒酸棗仁20 g，燈心草3 g，木香6 g，龍眼肉10 g，柴胡10 g，香附10 g，生姜 3片，大棗 3個(gè)，熟地黃 15 g，赤芍10 g，夜交藤30 g。水煎服，每日1劑，早晚分服。二診：患者自訴睡眠稍有改善，仍有多夢(mèng)、耳鳴、腰酸、心慌等癥狀，診見舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細(xì)弱。上方加枸杞子30 g、丹參20 g，白芍15 g，去赤芍，7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。三診：患者訴睡眠好轉(zhuǎn)，自覺(jué)精神較前改善，因天氣太熱，要求口服中成藥。予歸脾丸和腎氣丸服之以鞏固療效。

按：患者處于圍絕經(jīng)期，腎氣虧損，肝血不足，脾虛失其健運(yùn)，心神失養(yǎng)，臟腑功能失調(diào)，陰陽(yáng)不和。心主血，脾統(tǒng)血，肝藏血，心肝脾三臟功能減退，則血虧，血虛神失所養(yǎng)，肝腎同源，肝血的不足也可引起腎精虧損和血海空虛，補(bǔ)益氣血是治療失眠的大法［4］，歸脾湯是治療氣血兩虛的代表方，以參、芪、術(shù)、草大隊(duì)甘溫之品補(bǔ)脾益氣以生血，氣旺則血生；當(dāng)歸、龍眼甘溫之品補(bǔ)血養(yǎng)心；木香辛香而散，理氣醒脾，復(fù)中焦運(yùn)化之功；加之柴胡暢達(dá)肝之氣機(jī)，則氣血來(lái)復(fù)，心神得安。二診時(shí)癥狀改善，腎虛精虧，加枸杞子滋補(bǔ)肝腎，白芍酸肝陰、養(yǎng)血柔肝。

2.4 梔子豉湯證 梔子豉湯治熱郁胸膈之失眠?！秱摗返?6條曰：“發(fā)汗后，水藥不得入口為逆，若更發(fā)汗，必吐下不止。發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊惱，梔子豉湯主之。”于汗、吐、下法后，表解里實(shí)邪未盡去而發(fā)煩，熱郁胸膈，擾及心神?；鹩舢?dāng)發(fā)之。梔子苦寒體輕上浮，清胸膈郁熱，又能導(dǎo)熱下行，豆豉辛涼宣散，透邪暢中，兩藥相伍，一上一下，一清一宣，清中有宣，宣中有降，共奏清宣郁熱之功。

病案4患者，女，27歲，教師，2018年6月10日初診，主訴：睡眠質(zhì)量差1年。患者自述平素性格開朗，近1年來(lái)，睡眠易醒，醒后難以復(fù)睡，每晚可睡4～5小時(shí)，情緒較前有變化，易著急生氣，心中煩熱，口干口苦，納可，大便1～2日一行，不成形，小便可，舌淡，脈弦數(shù)。診斷：不寐，證屬心火亢盛；治當(dāng)清心瀉火、解郁安神。方用梔子豉湯加減，處方：生梔子10 g，淡豆豉 15 g，黃連 6 g，合歡皮 15 g，柴胡 12 g，郁金 15 g，遠(yuǎn)志 10 g，炒酸棗仁 25 g，麥冬 10 g，百合 15 g，7 劑，每日1劑，早晚分服。二診：患者自訴服藥后夜間覺(jué)醒次數(shù)減少，情緒較前平和，仍有入睡困難，上方加磁石30 g（先煎）、香附10 g，繼服7劑，再診訴對(duì)睡眠質(zhì)量滿意。

按：此患者辨證為心火亢盛，熱擾心神。因工作壓力大，心火旺盛，取梔子豉湯清心瀉火之功，調(diào)暢氣機(jī)，使陰陽(yáng)和。生梔子、淡豆豉清心中亢盛之火，柴胡、郁金疏肝行氣，佐以炒酸棗仁、遠(yuǎn)志、合歡皮養(yǎng)心安神，故而病除癥愈。

2.5 大承氣湯證 大承氣湯治胃家實(shí)之失眠?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰“胃不和則臥不安”，《傷寒論》曰“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也”。暴飲暴食，宿食停滯，脾胃受損，釀生痰熱，壅遏于中，痰熱上擾，胃氣失和，不得安寐。陽(yáng)明病引起不得眠主要病因是熱邪擾神和胃腑不和［5］。大承氣湯中大黃苦寒通降，瀉熱通便，蕩滌胃腸實(shí)熱積滯，芒硝咸寒潤(rùn)降，瀉熱通便，軟堅(jiān)潤(rùn)燥，以除燥堅(jiān)。承順胃氣下行，則腑通而氣降?！秱秸摗吩弧皹闳テΓ仔?jié)M，硝軟堅(jiān)，黃去實(shí)”［6］。四藥合用，攻下之力甚強(qiáng)，燥屎即去則心神得安。

病案5患者，男，50歲，2017年11月23日初診，主訴：入睡困難半年?；颊咴V近半年來(lái)夜間難以入睡，晨起口粘、口中有異味，腹脹滿，大便秘結(jié)難下，3日1行，舌暗紅，苔白厚膩，脈弦滑。診察見患者體型肥胖，大腹便便，平素喜飲酒。診斷：不寐，證屬胃火痰熱、陽(yáng)明腑實(shí)證；治當(dāng)清化痰熱、瀉火通便。方用大承氣湯合加減，處方：生大黃6 g（后下），枳實(shí)15 g，厚樸15 g，法半夏 10 g，黃連 10 g，生白術(shù) 30 g。3 劑，水煎，每日1劑，分早晚服。二診：患者訴服藥后，大便能解，3劑藥后未解稀便，自覺(jué)口中異味稍減，睡眠改善不明顯。遂予新方：酸炒棗仁20 g，知母10 g，黃連6 g，茯苓20 g，生白術(shù) 20 g，火麻仁 20 g，熟大黃 3 g，法半夏10 g，厚樸 10 g，炒枳殼 10 g，生甘草 6 g，瓜蔞 30 g，7劑，服法同前，患者再診訴寐安。

按：本案患者平素嗜食肥甘厚膩，又喜飲酒，胃火旺盛，耗傷津液，胃中腸熱燥結(jié)，故見大便干難解，胃火旺盛，上逆及心，心火亢擾動(dòng)心神，故失眠。此時(shí)應(yīng)先清瀉胃中燥熱內(nèi)結(jié)，痰熱火邪從下而出，急則治其標(biāo)，緩則治其本。然后再清理胃腸余熱的同時(shí)寧心安神，化痰理氣。

2.6 烏梅丸證 烏梅丸治療腎虛肝郁之失眠。《傷寒論》厥陰病條文中雖然沒(méi)有直接論述失眠癥狀的記載，但烏梅丸條文中“躁無(wú)暫安時(shí)”“靜復(fù)時(shí)煩”等描述，皆為心神不安的表現(xiàn)，與失眠病機(jī)相符，多與腎陽(yáng)不足、肝失條達(dá)、郁而化火有關(guān)，黃元御在《傷寒說(shuō)意》中對(duì)烏梅丸的方解如下：“烏梅、桂枝斂肝而疏木，干姜、細(xì)辛溫胃而降逆，人參補(bǔ)中以培土，當(dāng)歸滋木而清風(fēng)，椒、附暖其寒水，連、柏瀉其相火也。”綜觀全方，借由溫腎水、瀉相火及補(bǔ)脾土來(lái)幫助肝氣恢復(fù)正常疏泄的功能，從而在根本上改善失眠。

病案6患者，女，52歲，退休，2017年11月4日來(lái)診。主訴：睡眠障礙2年?；颊咴V絕經(jīng)3年，2年前退休后開始出現(xiàn)睡眠障礙，或難入睡，或夜間易醒，晨起醒來(lái)不覺(jué)輕快，反覺(jué)疲倦，情緒波動(dòng)較大，煩躁易怒，陣發(fā)汗出，不愿與人交流，腳涼，夜尿頻，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦。診斷：圍絕經(jīng)期失眠，證屬肝腎陰虛，肝氣不舒；治法：疏肝解郁，滋養(yǎng)肝腎。方用烏梅丸，處方：烏梅 25 g，細(xì)辛 3 g，肉桂 3 g，桂枝 3 g，黃連 6 g，黃柏 6 g，當(dāng)歸 15 g，黨參 15 g，川椒 3 g，干姜 10 g，熟附子10 g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服，二診：患者訴入睡基本正常，續(xù)服7劑鞏固療效。

按：患者處于圍絕經(jīng)期，肝氣郁滯不舒，失其升發(fā)條達(dá)之性。厥陰木火上炎，擾動(dòng)心神，心神不安，故失眠。女性到了七七之年，腎氣漸衰，腎虛無(wú)力滋養(yǎng)肝陰，肝陽(yáng)上亢。人體陰陽(yáng)失衡，陰不能制陽(yáng)，陽(yáng)不入陰，就會(huì)出現(xiàn)女子圍絕經(jīng)期各種陰陽(yáng)不和癥狀。烏梅丸中以熟附子、肉桂滋補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)，腎水充足則肝木條達(dá)，失眠諸癥既可改善。

3 小 結(jié)

總體來(lái)說(shuō)，失眠無(wú)外乎實(shí)證、虛證、虛實(shí)夾雜證，治療上應(yīng)抓主因定治法：實(shí)者瀉之，心火旺者予清心火，肝郁火旺者予疏肝解郁、清透火熱，痰熱擾神者予清化痰熱，胃中實(shí)者予瀉火導(dǎo)滯；虛者補(bǔ)之，氣血虧虛者予益氣養(yǎng)血；虛實(shí)夾雜者病機(jī)復(fù)雜，選方用藥要靈活多變。秦師認(rèn)為，臨床診病時(shí)會(huì)遇到各種原因?qū)е碌牟幻?，醫(yī)者應(yīng)尊古而不泥古，活用仲景法，方能取得良效。