劉巖 蒲增惠 趙茂茂 于言銘

患者男，61歲，以發(fā)熱20余天于2012年9月26日入院治療。患者主訴發(fā)熱，最高體溫40℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，伴腹痛，右上腹陣發(fā)性鈍痛，不伴他處放射，伴食欲減退。自服中藥治療后腹痛緩解，但仍反復(fù)發(fā)熱，出現(xiàn)眼黃。門診以疑似肝膿腫收入院。自發(fā)病起患者體質(zhì)量下降9 kg。既往有高血壓病史，最高血壓170/95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。經(jīng)仔細詢問，患者為農(nóng)民，否認牛羊接觸史。入院后體格檢查：體溫39℃，脈搏105次/min，呼吸22次/min，血壓121/81 mmHg。發(fā)熱面容，全身未見皮疹，雙肺未聞及干濕啰音。心律齊。腹軟，右上腹壓痛，無反跳痛。血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)28.41×109個/L，中性粒細胞百分比95.71%，血紅蛋白95 g/L，血小板計數(shù)418×109個/L。尿常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)4 765.9個/μl，紅細胞計數(shù)45.7個/μl。大便常規(guī)檢查未見明顯異常，未見外周血異常細胞。C-反應(yīng)蛋白252 mg/L，降鈣素原>10 ng/ml，紅細胞沉降率84 mm/h。生化檢查：總膽紅素 26.9 μmol/L，直接膽紅素21.7 μmol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶51 IU/L，乳酸脫氫酶317 IU/L、肥達-外斐試驗結(jié)果陰性。入院后給予頭孢哌酮舒巴坦劑量3.0 q8h靜脈滴注抗感染治療，患者發(fā)熱未得到有效控制，第2天查胸部CT，考慮為：(1)雙肺結(jié)核；(2)右腎內(nèi)側(cè)巨大囊性占位，腎周膿腫。請脊柱骨科專家會診，考慮為：(1)腰大肌膿腫；(2)肺結(jié)核；(3)泌尿系統(tǒng)感染；(4)高血壓。之后給予比阿培南聯(lián)合左氧氟沙星抗感染治療，并給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核治療。進一步完善相關(guān)檢查，復(fù)查尿白細胞計數(shù)降至174個/μl，血白細胞計數(shù)降至14.3×109個/L，血紅蛋白降至 84 g/L。誘導(dǎo)痰檢抗酸桿菌3次結(jié)果均為陰性，24 h尿沉渣直接涂片抗酸染色3次均為陰性，尿培養(yǎng)陰性。患者體溫恢復(fù)至正常水平。凝血酶原時間14.8 s，部分凝血酶原時間102.9 s，纖維蛋白原 5.89 g/L，D-二聚體1.068 mg/L，無出血傾向，骨髓細胞學檢查未見明顯異常。請感染科專家會診后查結(jié)核感染T細胞示A、B抗原取值均為0 SFCs/2.5×105PBMC，痰檢結(jié)核DNA測定陰性，尿檢結(jié)核DNA測定陰性，結(jié)合血清降鈣素原明顯增高，診斷為膿毒癥，部分凝血活酶時間延長為膿毒癥所致。繼續(xù)給予比阿培南抗感染治療，完善血常規(guī)培養(yǎng)，建議膿腫引流。入院第4天行B超引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)，引流液為黃色膿液，分泌物涂片結(jié)果提示革蘭陰性桿菌，抗酸染色陰性。24 h引流量300 ml，患者腹痛癥狀減輕。入院第6天血常規(guī)及穿刺液培養(yǎng)均可見乙型副傷寒沙門菌，其對頭孢曲松、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢吡肟、氨曲南、比阿培南、亞胺培南、厄他培南敏感，對哌拉西林他唑巴坦中敏，對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、阿莫西林克拉維酸鉀、復(fù)方新諾明、呋喃妥因、慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、氨芐西林、頭孢西丁耐藥。最終確診為：(1)乙型副傷寒；(2)右側(cè)椎旁副傷寒膿腫；(3)肺部感染。轉(zhuǎn)入當?shù)貍魅静≡豪^續(xù)治療。追問患者久居當?shù)?，無遷出史，既往無傷寒、副傷寒病史，與患者密切接觸者無類似病史。給予單純抗副傷寒桿菌治療1個月后，肺部病變好轉(zhuǎn)，未聯(lián)合抗癆治療。3個月后肺部病灶消失，患者無腰痛及不適感。隨訪至6個月未見復(fù)發(fā)。

討論副傷寒是由副傷寒沙門菌引起的一組細菌傳染病。副傷寒沙門菌包括甲、乙、丙3型。我國成人副傷寒以甲型為主，而兒童副傷寒以乙型多見。副傷寒丙型可表現(xiàn)為膿毒血癥，常合并肺、骨骼、關(guān)節(jié)等部位局限性化膿病灶[1]。根據(jù)WHO對傷寒、副傷寒發(fā)病率地區(qū)的分類，我國屬于低流行區(qū)態(tài)勢，局部高發(fā)流行，主要集中在云南、廣西、貴州、湖南、廣東等地區(qū)，5～10月發(fā)病率較高。山東地區(qū)發(fā)病率低于0.05/100 000[2]。

脊柱及椎旁感染以化膿性、結(jié)核性及布病多見，同時累積肺部改變的以結(jié)核性多見，其次為金黃色葡萄球菌。本例患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，伴右上腹疼痛，無明顯消化系統(tǒng)癥狀。患者表現(xiàn)為貧血、紅細胞沉降率快及胸部CT疑似結(jié)核改變，提示疑似肺結(jié)核伴結(jié)核性椎旁膿腫。反復(fù)查抗酸染色陰性、結(jié)核感染T細胞檢驗陰性，血常規(guī)培養(yǎng)及穿刺膿液培養(yǎng)為乙型副傷寒沙門菌感染，乙型副傷寒膿毒癥伴椎旁膿腫診斷成立，肺部改變因無病原學證據(jù)暫無法確診，后續(xù)隨訪未行抗癆治療，3個月后復(fù)查肺部CT基本正常，提示血源性乙型副傷寒沙門氏菌肺炎。

山東地區(qū)并不是副傷寒的高發(fā)地區(qū)，加之抗菌藥物在臨床的廣泛應(yīng)用，典型的副傷寒比較少見，而乙型副傷寒引起的椎旁膿腫報道更為少見。劉雯等[3]及李俊等[4]曾各報道了1例傷寒沙門菌致脊柱炎伴椎旁膿腫的病例。王玉濤等[5]報道了1例丙型副傷寒性脊柱炎。副傷寒抗菌藥物一般選擇第三代喹諾酮類、第三代頭孢菌素類、氯霉素、氨芐西林、復(fù)方新諾明治療。隨著臨床上諾酮類藥物的廣泛應(yīng)用，患者對其的耐藥率也逐年上升[6]。本例患者分離出的乙型副傷寒沙門菌對常用的抗菌藥物如喹諾酮類、氨基糖苷類、復(fù)方新諾明、氨芐西林等均產(chǎn)生耐藥性，為一株多重耐藥菌，臨床較為罕見，治療初期考慮其合并膿毒癥選擇碳氫酶烯類抗菌藥物治療，因此患者的膿毒癥得到控制，確診為副傷寒后及時給予醫(yī)院感染防控未造成院內(nèi)交叉感染。

綜上所述，臨床醫(yī)務(wù)人員尤其是發(fā)病率低的綜合醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者在臨床實際工作中對傷寒、副傷寒需提高警惕，肥達-外斐反應(yīng)陰性不可排除診斷。對于合并膿毒癥者，抗菌藥物可給予大劑量用藥。臨床醫(yī)生需認識到近年來細菌耐藥的發(fā)展趨勢，在經(jīng)驗性治療失敗時不只考慮誤診，同時還應(yīng)考慮由于細菌耐藥的可能，積極送檢病原學檢查獲取病原診斷及藥敏試驗。對于高熱、脊柱及椎旁膿腫的患者，除了考慮結(jié)核病、布病外還應(yīng)考慮副傷寒，治療需行膿腫引流或清除，如不清除感染將很難得到控制。一旦確診為傷寒、副傷寒，需積極做好醫(yī)院感染防控，將患者轉(zhuǎn)入傳染病?？撇》炕?qū)？漆t(yī)院繼續(xù)治療。