謝巧珍，張志謙，耿學(xué)斯△

1福建中醫(yī)藥大學(xué)(福建福州 350108)； 2廈門市中醫(yī)院肛腸科(福建廈門 361009)

兒童便血主要指兒童肛門所排出的大便中存在帶血的現(xiàn)象，包括大便帶血或全為便血[1]?？煞譃樯舷篮拖孪莱鲅獙?dǎo)致的便血，前者主要表現(xiàn)為嘔血和(或)排柏油樣便；后者主要表現(xiàn)為黑便或便血[2],色鮮紅、暗紅或果醬樣,可混有黏液、膿液,急性大出血時亦可伴有嘔血。兒童便血的流行病學(xué)資料很少，2006—2011年的美國急診科數(shù)據(jù)庫分析[3]，兒科人群共有43.7萬例與胃腸道出血相關(guān)的就診量，其中20%被確定為上消化道出血，30%為下消化道出血，其余未能明確病因。本文根據(jù)便血的病因?qū)⑵浞譃椋喝硇约膊?、消化道疾病、肛周疾病和其他疾病，本文就兒童便血的診斷與治療進行分析探討。

1 全身性疾病

1.1 過敏性紫癜(henoch-sch?nlein purpura，HSP) HSP是兒童時期常見的免疫復(fù)合物作用于全身多系統(tǒng)的小血管引起廣泛的變態(tài)反應(yīng)性小血管炎癥[4]，通常發(fā)生于病毒感染后，體格檢查可見皮膚紫癜性皮疹，HSP累及胃腸道者可出現(xiàn)便血并伴有明顯腹痛，表現(xiàn)為大便潛血陽性、大量鮮紅色血便或黑便。其發(fā)病率在(8～20)/10萬，其中< 5歲患兒約占50%[5]。常規(guī)的HSP治療包括抗過敏、應(yīng)用激素、止血等，若常規(guī)治療效果不佳，可考慮在內(nèi)鏡下噴灑凝血酶治療兒童HSP合并便血。

1.2 溶血性尿毒癥綜合征(hemolytic uremic syndrome，HUS) HUS是以微血管性溶血性貧血、急性腎功能衰竭、血小板減少三聯(lián)征為特點的疾病，多見于嬰幼兒，近年來發(fā)病率有所上升。臨床上最常見的癥狀是少尿、無尿或尿血，HUS累及胃腸道者可出現(xiàn)HUS結(jié)腸炎，通常在3～10 d后出現(xiàn)血性腹瀉，伴溶血性貧血和血小板減少癥[2]。被確診為HUS結(jié)腸炎的患兒應(yīng)密切觀察病情，控制出血，并根據(jù)患兒臨床癥狀積極治療HUS如糾正貧血、維持水電解質(zhì)平衡、控制高血壓、血液凈化治療等。

2 消化道疾病

2.1 結(jié)直腸息肉 結(jié)直腸息肉引起的便血多為間歇性，出血量較少，常表現(xiàn)為慢性無痛性便血，色鮮紅，一般不與糞便相混，位于結(jié)腸近端的息肉便血可呈現(xiàn)暗紅色，與糞便相混[6]。結(jié)直腸息肉可發(fā)生在任何年齡段的兒童，但多見于3～5歲的幼年。其病位70%在直腸，15%在乙狀結(jié)腸，余者散發(fā)在結(jié)腸近端與盲腸之間[6]。內(nèi)鏡是診斷和治療結(jié)直腸息肉最有效的工具，兒童中的大多數(shù)息肉是帶蒂的，可在內(nèi)鏡下行息肉電切術(shù)，并對切除的組織進行病理檢查以明確其組織學(xué)特征及惡性潛能。

2.2 過敏性結(jié)腸炎(allergic colitis，AC) 兒童AC最常見于對牛奶或大豆蛋白的炎癥反應(yīng)[7]，患兒可出現(xiàn)腹瀉、大便隱血或肉眼可見的便血。一旦排除了患兒便血的其他原因，應(yīng)注意識別喂養(yǎng)食物中是否有蛋白質(zhì)沉淀劑并將其從飲食中去除。如配方喂養(yǎng)，建議氨基酸奶粉或深度水解奶粉喂養(yǎng)；如母乳喂養(yǎng)，應(yīng)詢問母體飲食并去除可能造成過敏的食物。

2.3 炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD) IBD是慢性的腸道非特異性炎癥性疾病,包括潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)和克羅恩病(crohn disease,CD)，約25%患者發(fā)生于兒童期和青春期[8]。UC病程多在4～6周以上，臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的黏液膿血便，多伴有腹痛、腹瀉、里急后重和不同程度的全身癥狀，其便血量的多少與病情的輕重相關(guān)。CD的常見癥狀為腹痛、腹瀉、體重減輕，少數(shù)患兒可表現(xiàn)為便血。對于兒童IBD的治療，可通過調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)減輕癥狀，如減少纖維的攝入、低渣飲食、配方飲食、補充多種維生素及鐵劑等。常用的藥物主要有以下幾種：美沙拉嗪(5-ASA)口服和(或)直腸給藥是該病的一線用藥；糖皮質(zhì)激素適用于IBD急性發(fā)作期且5-ASA足量治療無效時；免疫調(diào)節(jié)劑如硫代嘌呤適用于氨基水楊酸及激素類藥物治療無效或效果不佳時；最常用的生物制劑英夫利昔單抗適用于激素難治性重癥IBD。此外干細胞移植和糞菌移植為IBD患兒提供了新的治療選擇，但由于相關(guān)研究的樣本量較少，其療效有待進一步證實。

2.4 腸套疊 腸套疊是腸段進入相鄰腸管的內(nèi)陷，以兒童最多見，其中又以2歲以下者居多。臨床常表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛、果醬樣血便、腹部臘腸樣包塊[7]。腸套疊便血多于發(fā)病后6～12 h出現(xiàn),以黏液膠凍狀果醬樣血便為特點[9]，由于套疊時腸系膜被嵌在腸壁間,造成血液循環(huán)障礙，黏膜滲血與腸黏液混合形成暗紅色膠凍樣液體。臨床上對于較穩(wěn)定的腸套疊患兒可先采用保守治療，空氣灌腸是目前穩(wěn)定兒童腸套疊的首選方法。有研究顯示[10]，空氣灌腸復(fù)位腸套疊的成功率(82.7%)優(yōu)于液體灌腸(69.6%)。若保守治療無法復(fù)位，應(yīng)及時手術(shù)治療，腹腔鏡治療腸套疊在臨床研究中已有報道，但仍有30%的嘗試性腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)為剖腹手術(shù)[7]。

2.5 先天性腸扭轉(zhuǎn)不良 先天性腸扭轉(zhuǎn)不良是胚胎在發(fā)育過程中腸旋轉(zhuǎn)和腸道固定失敗，導(dǎo)致腸系膜上動脈和腸系膜上靜脈發(fā)生扭曲，進而引起腸扭轉(zhuǎn)或腸梗阻。該病通常發(fā)生在狹窄的腸系膜周圍[11]，是兒童外科急癥之一。由于腸系膜血管扭曲，導(dǎo)致腸管缺血，其典型癥狀是陣發(fā)性腹痛和間歇性嘔吐，亦可出現(xiàn)腹部膨隆、便血或腹膜炎，隨著腸管逐漸壞死，可能會出現(xiàn)腹壁紅斑，感染性休克甚至死亡[11]，臨床上約20%的病例存在黑糞癥或鮮紅色血便[7]。輕度腸扭轉(zhuǎn)時可通過體位改變等自動復(fù)位，若有明顯腸梗阻癥狀應(yīng)及時手術(shù)治療。由于扭轉(zhuǎn)的腸管脆性較大，若行腹腔鏡治療易發(fā)生穿孔，且往往會浪費寶貴的救治時間，故應(yīng)首選緊急剖腹手術(shù)治療。

2.6 壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC) NEC也是需緊急手術(shù)的疾病之一，其病因尚不十分明確，可能是由于通過未成熟腸上皮的細菌移位引起的相對腸缺血和腸道感染[7]，NEC的風(fēng)險因素包括細菌定植、配方喂養(yǎng)、腸缺血和早產(chǎn)[12]?；純嚎赡艹霈F(xiàn)隱匿性或活動性大出血，在臨床失代償?shù)那闆r下，亦可出現(xiàn)腹脹，嘔吐或腹瀉，回腸、盲腸和右結(jié)腸是最常見的病變部位。大多數(shù)患兒經(jīng)過腸道休息和抗感染治療后有一定療效，但部分證據(jù)表明抗生素治療有腸穿孔或壞死的風(fēng)險。

2.7 梅克爾憩室(Meckel′s diverticulum，MD) MD是卵黃囊腸管部分未閉遺留于回腸末端腸壁上的指狀突出物[13]。MD常見的臨床表現(xiàn)為無痛性直腸出血，其出血常由異位的胃黏膜潰瘍導(dǎo)致，嚴重者可伴有不同程度失血性貧血，甚者危及生命，僅有4%的MD患兒有臨床癥狀。MD的術(shù)前診斷往往比較困難，臨床上可借助99Tcm高锝酸鹽的平面閃爍掃描檢測幫助診斷，其在兒童中是最常見且相當(dāng)可靠的非侵入性掃描，敏感度為80%～90%，特異度為95%，準確度為90%[14]。由于出血源與潰瘍的小腸相鄰，手術(shù)過程中需切除潰瘍的小腸和MD的節(jié)段性腸[7]，隨著腹腔鏡的發(fā)展，完全腹腔鏡或腹腔鏡輔助MD切除術(shù)已成為手術(shù)治療的重要手段。

2.8 腸重復(fù)畸形 兒童腸重復(fù)畸形是一種少見的先天發(fā)育障礙疾病，發(fā)病率為1/(4 000～5 000)[15]，無特異性臨床特征[16]，可表現(xiàn)為便血、腸梗阻、腸套疊、腹部包塊等，術(shù)前確診率較低。腸重復(fù)畸形可發(fā)生在兒童任何年齡段，但65%患兒在1歲內(nèi)發(fā)病，87%在2歲內(nèi)發(fā)病[17]?；純和ǔＲ约备拱Y到醫(yī)院就診，詢問病史常有反復(fù)腹痛伴便血史，體格檢查腹部可捫及囊性包塊，腸重復(fù)畸形常由異位的胃黏膜組織及胰腺組織引起，99Tcm檢查可探測到患兒腹部有異常放射性濃集區(qū)，這些異位組織分泌的胃液和胰液可腐蝕腸道黏膜，從而引起便血和腹痛。一旦確診腸重復(fù)畸形，應(yīng)盡早手術(shù)治療，目前臨床常采用完全腹腔鏡或腹腔鏡輔助治療替代開腹切除重復(fù)畸形腸管的傳統(tǒng)手術(shù)。

2.9 先天性巨結(jié)腸(hirschsprung disease，HD) HD是病變腸壁神經(jīng)節(jié)細胞缺如的一種腸道發(fā)育畸形[7]，發(fā)病率為1/(5 000～10 000)，男/女占比約4∶1[18]，最常見于胎糞延遲的新生兒，臨床可表現(xiàn)為血性腹瀉且常伴有中毒癥狀、嗜睡或發(fā)熱，其并發(fā)癥包括HD相關(guān)性腸炎(hirschsprung-associated enterocolitis, HAEC)[2]，HAEC便血可能危及生命，應(yīng)及時行抗感染、補液和結(jié)腸灌洗等治療，病情嚴重者需手術(shù)治療，腹腔鏡下聯(lián)合經(jīng)肛門HD手術(shù)是臨床常用的一種安全有效的微創(chuàng)方法[19]。

2.10 血管畸形 血管畸形可出現(xiàn)于兒童的任何時期，每個綜合征在腸中具有不同的內(nèi)鏡表現(xiàn)：(1)Osler-Weber-Rendu綜合征(HHT)：表現(xiàn)為血管壁薄，擴張并出現(xiàn)點狀紅色血管結(jié)構(gòu)的血管擴張癥；(2)Klippel-Tre′naunay綜合征：表現(xiàn)為從肛門近端延伸并匯合的血管呈藍色病變；(3)藍色橡皮泡痣綜合征(BRBNS)：表現(xiàn)為腸道中多發(fā)的界限清楚的小靜脈畸形[20]。血管畸形的治療包括內(nèi)鏡治療、藥物治療和手術(shù)治療，內(nèi)鏡治療是通過熱消融或使用氬等離子電凝技術(shù)(APC)進行治療性止血以暫時緩解出血量較大的急性出血，目前西羅莫司治療BRBNS兒童已取得一定的療效；在HHT的成年人中，已有報道使用貝伐珠單抗治療成功的案例，未來可能成為該綜合征兒童的治療選擇。

2.11 孤立性直腸潰瘍綜合征(solitary rectal ulcer syndrome，SRUS) SRUS在兒童中的發(fā)病率不詳，是由于骨盆底部和肛門外括約肌的異常收縮，導(dǎo)致直腸內(nèi)排尿壓力升高，引起直腸前壁脫垂和缺血改變，若該過程存在的時間過長，則易形成潰瘍，進而可能出現(xiàn)直腸出血、黏液血便、便秘、腹部和(或)肛門周圍疼痛等一系列癥狀[20]。SRUS診斷的金標準是組織學(xué)檢查，通常SRUS位于肛門邊緣5～10 cm內(nèi)的直腸前壁上，獲取多個黏膜活組織檢查是至關(guān)重要的。SRUS的治療方法取決于其嚴重程度，保守治療包括輕瀉劑、類固醇、美沙拉嗪灌腸和生物反饋治療，其中生物反饋治療在可以積極配合診療的兒童中尤為重要。使用APC內(nèi)鏡下治療成人SRUS已經(jīng)被報道，需要進一步的研究來確定APC在治療兒童SRUS中的療效。

2.12 迪厄拉富瓦病(dieulafoy lesion，DL) DL是兒童中罕見但可能危及生命的一種血管異常性疾病，是大而曲折的黏膜下動脈走形到黏膜而不縮小其大小(稱為恒徑動脈)的癥狀[20]。DL可伴有間歇性、無痛性胃腸道出血，根據(jù)解剖位置可表現(xiàn)為嘔血、黑便或血尿。臨床上可先行內(nèi)鏡治療，包括注射療法，熱探頭、微波、高頻電凝、激光等熱療和止血夾、圈套器等器械治療，內(nèi)鏡治療無效者應(yīng)及時手術(shù)治療。有學(xué)者提出通過血管造影診斷并治療DL，這種血管內(nèi)途徑診治為微創(chuàng)手術(shù)替代傳統(tǒng)手術(shù)治療提供了可能[21]。

3 肛周疾病

3.1 肛裂 肛裂是兒童便血最常見的原因之一，年齡較小兒童無法準確表達痛苦，可能會表現(xiàn)為哭鬧不安、拱背或肌肉緊張等。肛裂引起的出血，血液通常不混合在大便內(nèi)，而在糞便的表面觀察到，或尿布、衛(wèi)生紙上可見鮮紅色血絲，肛門檢查時，肛周皮膚可見裂縫，截石位6點、12點尤為常見。治療肛裂關(guān)鍵在于止痛、促進潰瘍的愈合，對于急性肛裂患兒可通過保守治療如調(diào)整飲食、大便軟化劑、溫水坐浴及外涂紅霉素眼膏等來治療[22]。對于年齡較大、保守治療無效且反復(fù)難愈的患兒，可考慮手術(shù)干預(yù)，肛裂次側(cè)切術(shù)是較常選擇的術(shù)式。

3.2 痔瘡 痔瘡在兒童中較為罕見，臨床可表現(xiàn)為肛內(nèi)腫物脫出、便血或肛門瘙癢，其便血通常表現(xiàn)為無痛性便血，血液與大便不相混合，多呈間歇性，排便時手紙染血、滴血或射血。其治療可通過膳食改變或根據(jù)具體病情選用硬化劑注射療法、膠圈套扎術(shù)、光凝治療和冷凍治療等，若保守治療失敗，應(yīng)考慮手術(shù)干預(yù)。Grossmann等[23]提出使用LigaSure痔切除術(shù)治療兒童痔瘡，該學(xué)者認為與傳統(tǒng)方法相比，LigaSure痔切除術(shù)出血量更少，術(shù)后疼痛更輕，傷口愈合時間更短，是兒童痔瘡更為簡便、安全的手術(shù)療法，具有一定的潛力。

4 其他疾病

4.1 吞咽母體血 對于無任何出血臨床證據(jù)且無特殊不適的嬰兒中，應(yīng)注意是否為吞咽母體血液，嬰兒哺乳期攝取母體血液臨床上常表現(xiàn)為嘔血，甚者出現(xiàn)黑便，體格檢查常有母體乳頭破損病史。為明確診斷，應(yīng)進行Apt-Downey試驗，根據(jù)堿性溶液的變性程度，將嬰兒血紅蛋白與母體成人血紅蛋白區(qū)分開來，嬰兒血紅蛋白較穩(wěn)定將保持粉紅色，成人血紅蛋白因其易變性而變成黃棕色[7]。

4.2 術(shù)后吻合口潰瘍(anastomotic ulceration，AU) AU是腸切除吻合術(shù)后的并發(fā)癥，兒童的發(fā)病率高于成人。這些潰瘍出血可能是隱匿性但危及生命的，對于有腸手術(shù)史的患兒應(yīng)給予懷疑。AU的內(nèi)鏡特征是在吻合口的近端或遠側(cè)可見由正常黏膜包圍的1～3 cm的圓形潰瘍[20]，目前常采用治療性內(nèi)鏡檢查診治，部分患兒需手術(shù)切除AU。

5 總結(jié)

兒童便血的病因繁雜，常涉及多個學(xué)科，但隨著分科的不斷細化，臨床醫(yī)師對兒童便血往往缺乏全面的認識。臨床上最常見的病因是肛裂、結(jié)直腸息肉，但一些少見病因如腸套疊、HSP、HD、DL等亦不容忽視，這就要求臨床醫(yī)生應(yīng)建立一個全面系統(tǒng)的知識框架，才能在診治時開拓思路，防止思維定式，避免造成漏診、誤診。臨床上遇到便血的患兒，首先應(yīng)詳細詢問病史，并進行全面體格檢查，特別要注意肛門周圍情況的檢查，必要時可借助小兒腸鏡等影像學(xué)檢查及病理組織檢查以幫助明確病因和部位，及早進行針對性治療，對診斷明確的兒童便血外科急癥，應(yīng)及時行手術(shù)治療以免延誤病情造成不可估量的后果。