艾丁丁 羅偉生

重型肝炎是我國和日本對慢性病毒性肝炎提出的一種小范圍認可的臨床診斷分型；此病拖延日久、演化極快且在發(fā)展至后期極難截斷根治。但是從2006年始，我國逐漸使用肝衰竭替代慢性重型肝炎的概念，因其病理生理發(fā)展常造成肝細胞不可逆轉(zhuǎn)的損傷和肝細胞大塊壞死。在現(xiàn)代，慢性重型肝炎是一種危急重癥，經(jīng)久失治誤治最終導(dǎo)致死亡[1]。慢性重型肝炎(肝衰竭)臨床上定義為：是一種以大量肝細胞壞死，同時繼而出現(xiàn)肝細胞再生不足而引起肝功能嚴重障礙的一種嚴重肝臟疾病，其病機復(fù)雜，病情演變快，病死率高。古代清朝沈氏在《雜病源流犀燭·諸疸源流》指出：“又有天行疫癘，以至發(fā)黃者，俗謂之瘟黃，此為殺人最急者也。”[2]沈氏的意思是指戰(zhàn)亂、大災(zāi)和大難之后的疫癘之氣所導(dǎo)致的疫病，其特征是來勢洶涌、致病猛烈，稱為瘟黃，且此種瘟黃最突出的致病特點是致死快、致死率高。而慢性重型肝炎多是在慢性肝炎或肝硬化的基礎(chǔ)上出現(xiàn)大片狀、塊狀或團狀壞死，少部分還可見血管連接處及碎屑狀壞死的一種重型肝炎，經(jīng)常由早期的肝功能不全逐漸惡化為終末期的肝功能衰竭，預(yù)后極差。本文主要按照中醫(yī)肝膽系病證分類，將此歸為“黃疸”“脅痛”和“鼓脹”等范疇[3]。

1 中醫(yī)對慢性重型肝炎的認識

1.1 病因病機古今各家對慢性重型肝炎的中醫(yī)病因研究基本思路一致?，F(xiàn)有趙訓(xùn)智等[4]認為慢性重型肝炎多因外感濕熱疫毒，或飲食不節(jié)(潔)，濕困肝脾，病累多臟。官志杰等[5]認為慢性重型肝炎臨床多表現(xiàn)為黃疸、腹水等消化系統(tǒng)癥狀，后期損及全身，且病癥、病勢、病情急重。中醫(yī)理論中“癥狀繁雜”“病勢纏綿”“病情反復(fù)”均為濕痰瘀濁之邪及毒邪的治病特點，二者常交錯為病，為慢性重型肝炎發(fā)病的重要病機。而張傳濤等[6]主張“腎虛邪伏”理論，認為“腎虛”實則為本虛，本虛所致抗邪無力，日久虛極濕滯，濕性黏著難祛，則致??；“邪伏”常無不適癥狀，遇過勞等誘發(fā)而出現(xiàn)臨床癥狀則有證可辨，即“腎虛伏邪”致病[6]。歸納以上各家對病因認識為：外感毒邪，或日久本虛，損及陰陽，累及臟腑而成。

1.2 證候分型慢性重型肝炎多由慢性病毒性肝炎失治或誤治后遷延而來，其中在我國最常見的是慢性乙型肝炎。而乙肝證候受諸多繁雜的綜合因素影響如早期病毒感染潛伏、過度酒精性蓄積和家族性垂直傳播等，并且其有明顯的個體差異。目前無統(tǒng)一分型，文獻顯示，肝郁脾虛型為最常見的證型(早期)，隨后可出現(xiàn)氣滯血瘀、氣陰兩虛、脾腎陽虛和肝腎陰虛4種常見證[7]。

1.3 用藥研究目前，對于慢性重型肝炎這種臨床危急癥，西醫(yī)臨床一線用藥主要有恩替卡韋、拉米夫定和小劑量糖皮質(zhì)激素等，以恩替卡韋效果更佳[8]。但并非全部的患者都適合使用激素療法，治療組也有病例因使用激素后病情進一步加重，以及停用激素后病情出現(xiàn)反跳的情況。而大量臨床觀察表明，中醫(yī)藥具有多層次、多靶點、多途徑的優(yōu)勢[9]；例如，古今都比較常用的有中藥灌腸治療慢性重型肝炎(肝衰竭)[10]，對比西醫(yī)常用乳果糖合并一線抗生素治療因慢性疾病或重病致紊亂的腸道菌群，中醫(yī)也可在臨床辨證的基礎(chǔ)上針對慢性重型肝炎后期所產(chǎn)生的氮質(zhì)血癥、內(nèi)毒素血癥等危急重癥使用中藥制劑灌腸療法，在減少并發(fā)癥方面比西醫(yī)更優(yōu)。也有研究表明，以外感濕熱疫毒為主的重型肝炎患者用藥總原則以利濕藥和清熱藥為主，輔以活血藥、攻下藥和補氣藥。因此，上述研究證實與慢性重癥肝炎的常見病因病機和證候分型的分析總體相符。

2 中醫(yī)對慢性重型肝炎的治療

目前，臨床上普遍認同的慢性重型肝炎的基本治療方法有3種，即內(nèi)科綜合治療、人工肝和肝移植[11]。研究表明，雖然人工肝和肝移植已被證明能提高患者的總體生存率，但仍有諸多臨床限制[12]。有中醫(yī)研究表明，慢性重型肝炎(肝衰竭)的病機與瘀相關(guān)，因此，活血化瘀法被廣泛利用[13]。而中醫(yī)把慢性重型肝炎常歸于脾胃肝膽系“黃疸”“脅痛”和“鼓脹”等，另有近年比較熱門的關(guān)于中醫(yī)體質(zhì)學(xué)方面的研究認為，慢性重型肝炎患者由于自身某種或多種原因造成體質(zhì)偏頗的基礎(chǔ)上，又感受濕熱疫毒久滯，終致本虛標實。還有從脾胃肝膽系并七情理論提出假說，以“暴怒傷陰，暴喜傷陽”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》)為基礎(chǔ)溯源，認為情志之間相互制約，情志與臟腑相互平衡，再與外在自然界相合，傷及脾胃，延及肝膽。

2.1 單味中藥提取劑效用有RS Bhat 等[14]采用濾紙擴散法和免疫蛋白質(zhì)法分析荔枝核純水提物的抑菌作用。結(jié)果顯示：荔枝核提取物對常見的致病菌群如革蘭氏陽性和革蘭氏陰性菌、綠膿桿菌等均起到出抑制作用；其中又以抑制化膿性葡萄球菌作用最優(yōu)。而在臨床患者病程進入慢性重型肝炎(肝衰竭)時，由于久病體質(zhì)羸弱、長期使用多種抗生素等所造成的不良作用頻發(fā)，導(dǎo)致患者體內(nèi)各種炎癥因子活躍致病，中藥荔枝核提取物(其主要為荔枝核黃酮類)在抗炎等方面效果顯著。荔枝核提取物荔枝核總黃酮(TFL)對以麻鴨為動物模型的肝纖維化有抑制HBV病毒復(fù)制的作用[15]。此項研究表明TFL也能有效降低其肝炎病毒的傳播速度，甚至逆轉(zhuǎn)后期慢性重型肝炎活體內(nèi)病毒的活躍性和復(fù)制頻率。

2.2 中藥單方及經(jīng)驗治療現(xiàn)舉2例中藥單方治療經(jīng)驗[16，17]。周小舟教授認為，治療慢性重型肝炎可參照中醫(yī)黃疸治療，但是究其病不必拘泥于肝膽脾胃系，本質(zhì)為本虛標實之證，肝膽濕熱為標，脾胃虛弱為本,發(fā)為黃疸[16]?！端貑枴の暹\行大論》曰：“氣有余，則制己所勝而侮所不勝”，脾土被伐而出現(xiàn)脘腹脹滿、食欲不振等表現(xiàn)，即“木旺乘土”[16]。周教授常用驗方為丹梔逍遙散加減[16]。汪曉軍[17]認為，重型肝炎之病，雖然濕熱之邪易傷氣分，但肝為藏血之臟，其根在血，肝失疏泄，氣滯血瘀，且久病生瘀，久病入絡(luò)，如絡(luò)脈不通，瘀血不去，則新血不生，肝血無以充養(yǎng)，所以他認為應(yīng)以活血化瘀加用通絡(luò)之品，如雞血藤、絲瓜絡(luò)、路路通等治療。若絡(luò)脈瘀阻日久，瘀積肝絡(luò)而成癥瘕積聚，可予以土鱉蟲、水蛭、虻蟲等入絡(luò)化瘀散結(jié)之品治療，以使經(jīng)絡(luò)氣血恢復(fù)運行，則氣、血、津液各行其道，五臟六腑得以濡養(yǎng)，常用驗方“桃紅四物湯加味”給患者服用，余無不適則續(xù)服藥2個月余。經(jīng)過臨床觀察，此方用于臨床使大多數(shù)患者黃疸消退[17]。因此，其活血化瘀法應(yīng)用于中醫(yī)治療慢性重型肝炎的始終具有一定的可行性，但由于重型肝炎患者的凝血功能均顯著下降，而活血化瘀藥雖然可以促進血液循環(huán)、改變血凝狀態(tài)等作用，但是也有加重出血的風(fēng)險，在擁有臨床急救手段的同時適當采用升提補氣類藥物固護氣血仍為必要，但也需臨床在運用活血化瘀法時謹慎。

2.3 中藥復(fù)方及成藥治療通過搜集文獻，現(xiàn)舉兩例均為臨床通過篩選后觀察30例患者經(jīng)復(fù)方治療，具體如下[18，19]。辛俊平等[18]通過臨床搜集資料顯示，對慢性重型肝炎的患者在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用復(fù)方茵陳方加減重在改善肝功能和減少并發(fā)癥。胡小慧等[19]通過臨床搜集資料認為，慢性重癥肝炎其核心病機是“熱毒內(nèi)蘊、瘀血內(nèi)阻”，“毒”為致病之因，貫穿于疾病的始終，“瘀”為病變之本，并且“毒”與“瘀”又可互為因果，形成惡性循環(huán)鏈，最終導(dǎo)致毒瘀膠結(jié)難解的局面，因此在治療上提出了解毒化瘀的原則，并應(yīng)用解毒化瘀Ⅱ方加減清熱解毒，活血化瘀，在臨床應(yīng)用時隨證加減，取得了良好的效果，但也仍然存在加重出血風(fēng)險的可能性，臨床應(yīng)用時需對患者住院觀察其出血性并發(fā)癥或囑患者不適隨診。

2.4 中西結(jié)合經(jīng)驗性治療文獻資料顯示[20～22],中西結(jié)合治療慢性重型肝炎在臨床上具有較好的療效協(xié)同和互補性,臨床中重點突出的是古籍中藥保留灌腸法。范赟芝等[20]運用中藥聯(lián)合食醋保留灌腸療法治療慢性重型肝炎可減少并發(fā)癥；而劉丹等[21]特別針對慢性重型肝炎晚期并發(fā)肝性腦病這個嚴重的并發(fā)癥進行臨床研究表明，中藥灌腸可有效清除血氨及毒性細胞因子，緩解病情，改善患者臨床癥狀，提高療效，此二者均值得在臨床進一步推廣應(yīng)用。也有朱宏等[22]運用中西結(jié)合方法治療重癥肝炎，自擬方劑涼血活血解毒湯加減，清熱利濕、活血解毒，并聯(lián)合西藥還原型谷胱甘肽治療，經(jīng)動物實驗證明中西結(jié)合用藥延緩了肝細胞的壞死和腫脹，肝細胞糖原及核糖核酸水平基本恢復(fù)正常，改善了肝功能，在不增加患者的用藥不良作用的基礎(chǔ)上，還提高了用藥的安全性，更適合慢性肝炎患者長期使用。

綜上所述，目前觀察臨床用藥方面，IL-2 聯(lián)合恩替卡韋等臨床一線用藥初始治療慢性重癥乙型肝炎療效顯著，但遠期療效有待觀察[23]。經(jīng)證實，肝移植雖然能大大提高肝衰竭患者的生存率、減低病死率、延長壽命，但限于肝源少、價格高、術(shù)后并發(fā)癥多、排斥反應(yīng)等，又大大限制了其應(yīng)用。經(jīng)中醫(yī)辨證診療重型肝炎，特色體現(xiàn)在控制并發(fā)癥和提高有質(zhì)量的生存率方面。但是，我們?nèi)匀徊荒芤驗闂l件的限制就忽視西藥的應(yīng)用和西醫(yī)技術(shù)對臨床治療的支持。但是，以上無論是西醫(yī)還是中醫(yī)的治療其自身都有無法避免的缺陷，而對于慢性重癥肝炎此類病勢纏綿、遷延，甚至預(yù)后極差的疾病來說，采用中西結(jié)合優(yōu)勢互補的措施治療是一個值得探究的方向，并且在臨床運用方面具有極大的可行性。肖志鴻[24]在總結(jié)了陳國梁教授等名老中醫(yī)長期的臨床經(jīng)驗并聯(lián)合運用西醫(yī)治療措施的基礎(chǔ)上，自創(chuàng)了一種清熱解毒灌腸外治法來治療慢性重型肝炎(中醫(yī)歸為“急黃”)取得了良好的臨床效果 。由此可見，近年來中醫(yī)在治療慢性重癥肝炎的研究方面更傾向于運用中西藥結(jié)合的方法治療，并且主要是內(nèi)治法和外治法的聯(lián)合臨床運用。當然，中醫(yī)在治療慢性重型肝炎方面還存在諸多未解之謎，如中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說患者自身體質(zhì)偏盛的影響、中醫(yī)特色手段護理及飲食減少患者耐藥性的影響，甚至是關(guān)于情志方面對慢性病或者重病患者的影響，如單一情志、復(fù)合情志、內(nèi)傷情志和情志外感合邪等方面。因此，中醫(yī)仍然需要更多地利用現(xiàn)代科技手段和研究方法進一步完善，從而最終實現(xiàn)中醫(yī)自身的精準化、個體化和便利化的治療。