萬(wàn) 勇 林云華

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是遺傳-環(huán)境-代謝應(yīng)激相關(guān)因素導(dǎo)致的以肝細(xì)胞脂肪變性為主的臨床病理綜合征。當(dāng)今在亞洲，NAFLD的發(fā)病率逐漸增高，發(fā)病年齡及人群分布持續(xù)擴(kuò)大[1]，隨著我國(guó)肥胖患病率的不斷增加，以及2型糖尿病、血脂異常、高血壓及相關(guān)代謝綜合征的相續(xù)增多，NAFLD已經(jīng)成為我國(guó)慢性肝病的首要病因[2]。中醫(yī)藥治療NAFL有眾多理論和實(shí)踐研究，大多數(shù)從肝脾論治[3，4]，強(qiáng)調(diào)腎在NALF治療中起關(guān)鍵作用的不多，明代李中梓在《醫(yī)宗必讀》中提出“乙癸同源，腎肝同治”，我們?cè)谂R床實(shí)踐中，運(yùn)用肝腎同治的理論治療NAFLD[5]，往往能取得滿意的效果，現(xiàn)試就其機(jī)理做一更深入的闡述。

1 肝腎相關(guān)中醫(yī)理論依據(jù)

1.1肝腎精血互生《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝”。闡述了肝腎之間的關(guān)系，是后期“肝腎同源”理論產(chǎn)生的主要依據(jù)。腎藏精、肝藏血，精氣血相互轉(zhuǎn)化，是中醫(yī)基礎(chǔ)理論之一。《靈樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂”。血液在肝臟內(nèi)儲(chǔ)藏并疏布到全身，血液充盛即可滋養(yǎng)腎精，不斷充實(shí)化生為精。而肝血的生化又依賴于腎中精氣的氣化，精血的相互滋生，即是肝腎相互滋生的生理關(guān)系。

1.2肝腎藏泄互用《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》指出：“主閉藏者腎也；司疏泄者肝也”。肝主疏泄，腎司閉藏，一泄一藏，一開(kāi)一合，兩者對(duì)立互制、互根互用，其表現(xiàn)在腎之精氣獲得肝氣的疏布，以發(fā)揮其生理功能，腎氣的收藏又制約著肝氣的疏泄，防止其疏發(fā)太過(guò)。在人體生理上常見(jiàn)于女子月經(jīng)的按期藏泄。此外肝腎的藏泄作用還調(diào)節(jié)和控制著全身各臟腑與藏泄相關(guān)的各項(xiàng)功能，只有肝腎疏泄功能的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，才能保持人體生理機(jī)能的各項(xiàng)功能正常。

1.3肝腎陰陽(yáng)相滋相制《景岳全書(shū)》中說(shuō)：“命門為元?dú)庵?，為水火之宅。五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽(yáng)氣非此不能發(fā)”。揭示了不僅腎水對(duì)肝木有滋養(yǎng)作用，腎陽(yáng)亦可溫煦肝陽(yáng)，是肝臟各項(xiàng)功能的原動(dòng)力，肝得腎陽(yáng)溫煦，則生機(jī)煥發(fā)，疏泄有度。而腎陽(yáng)的氣化又依賴于肝陽(yáng)的溫煦和疏泄功能，肝氣溫和，則五臟氣化方能正常。此外，腎陰制約著肝陽(yáng)，使肝陽(yáng)升發(fā)不至太過(guò)。肝腎陰陽(yáng)之間的平衡關(guān)系是人體機(jī)能協(xié)調(diào)的基礎(chǔ)。

2 現(xiàn)代研究對(duì)NAFLD與腎關(guān)系的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代研究認(rèn)為，NAFLD的發(fā)病機(jī)制與生活方式、個(gè)體差異、肥胖、胰島素抵抗、遺傳與基因多態(tài)性、激素和細(xì)胞因子水平、腸道菌群生態(tài)失衡等相關(guān)[6]，個(gè)體的體質(zhì)差異在NAFLD的發(fā)生發(fā)展中起著非常重要的作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體有多種體質(zhì)的存在，正是體質(zhì)的偏頗而導(dǎo)致好發(fā)某些疾病的傾向，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究不謀而合。

NAFLD與慢性腎臟病在發(fā)病率、發(fā)病因素及發(fā)病機(jī)制間存在相互作用、相互影響。Targher等[7]報(bào)道，非酒精性脂肪肝患者中，慢性腎臟病的發(fā)病率較無(wú)脂肪肝患者顯著升高,且是糖尿病1型患者視網(wǎng)膜病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 胰島素抵抗是NAFLD發(fā)生的重要因素之一，有研究報(bào)道，胰島素抵抗在慢性腎臟病發(fā)生、發(fā)展中也起到了重要作用，其可通過(guò)增加腎小球?yàn)V過(guò)率而造成腎損傷，使腎功能下降和增加基礎(chǔ)腎臟病變的發(fā)生[8]。值得關(guān)注的是，通過(guò)對(duì)腎臟的治療也可改善肝臟相關(guān)疾病，Orlic等[9]研究證實(shí)，在治療慢性腎臟病的患者時(shí)，使用抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物，對(duì)合并有非酒精性脂肪肝患者能明顯改善肝臟脂肪變性及纖維化。進(jìn)一步證實(shí)了中醫(yī)肝腎相關(guān)理論的真實(shí)性。

3 NAFLD以腎虛為本

NAFLD患者臨床多見(jiàn)乏力、口干苦，甚至頭暈、胸悶，脅下或脹或痛、便溏或便秘、寐欠多夢(mèng)等癥狀，臨床多以氣滯、痰濕、血瘀辨證，然我們是否可以在向前思索一下，患者的氣滯、痰濕、血瘀是因何而來(lái)呢？腎乃先天之本，內(nèi)居元陽(yáng)、元陰，肝之疏泄、脾之運(yùn)化無(wú)不依賴腎陽(yáng)的溫煦、腎陰的滋潤(rùn)。《素問(wèn)·生氣通天論》曰:“陽(yáng)氣者若天與日”“陽(yáng)不勝其陰,則五臟爭(zhēng)氣，九竅不通”。若先天腎氣虛弱或久病及腎，則五臟氣化不及，其人必少氣懶言，不愛(ài)運(yùn)動(dòng)，加之飲食不節(jié)，則肝失疏泄，脾失運(yùn)化，而致氣滯血瘀、痰濁內(nèi)生。故“肥人”多以“痰濕”論治，而不知其本質(zhì)為腎氣虛也！

王雁翔等[10]，通過(guò)設(shè)定體質(zhì)指數(shù)、肝功能、血脂、彩超等客觀指標(biāo)，收集癥狀、舌質(zhì)等，采取多中心調(diào)查780例非酒精性脂肪肝患者，發(fā)現(xiàn)脾虛或脾腎虧虛者占82.95%，說(shuō)明了腎虛在NAFLD起病中的重要地位。雖然NAFLD的病位在肝，但更需要關(guān)注肝、脾、腎等多個(gè)臟系間的相互關(guān)系，特別是腎氣的充足與否，在NAFLD的辨證論治中有著重要意義。

腎為水臟，有“腎主五液”之說(shuō)，固能化氣行水，若腎氣不足，則氣化蒸騰功能障礙，水液運(yùn)行不暢，痰濁漸生，聚于脾則脾運(yùn)失職，癥見(jiàn)腹脹、納差，聚于肝則肝疏泄不調(diào)，癥見(jiàn)頭暈、胸悶，右脅脹滿不適，聚于血脈則氣血凝聚，脈絡(luò)瘀阻，癥見(jiàn)兩脅疼痛，寐欠多夢(mèng)等。正如清代名醫(yī)羅東逸所言：“腎氣充沛，氣化正常，則不但真水有源，而且水濁得排，邪水得化；而如腎氣不足，氣化無(wú)權(quán)，則真水不生，客水不化，為痰為飲也?！?/p>

基于以上分析，故筆者認(rèn)為NAFLD的病因病機(jī)在于因稟賦不足而又過(guò)食肥甘厚味，或勞逸失常、情志不調(diào)、久病體虛，腎氣不足，致使肝失疏泄，脾不運(yùn)化，水濕內(nèi)停，痰濁瘀阻，痹阻肝絡(luò)，積聚脅下而成。證屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛多為腎氣虧虛；標(biāo)實(shí)則為氣滯、痰濕、血瘀。

4 益腎為NAFLD治療的根本大法

在NAFLD患者中，臨床多以氣滯、痰濕、血瘀之證的表象出現(xiàn)，而腎虛的實(shí)質(zhì)常常被掩蓋。早期根據(jù)表象辨證治療雖可取得一定效果，但后期往往反復(fù)發(fā)作，無(wú)法根治。因此，對(duì)疾病本質(zhì)的治療才是解決問(wèn)題的關(guān)鍵。在分型辨證之中，始終注重益腎的運(yùn)用，使患者精力改善，更愿意加以日?；顒?dòng)和身體鍛煉，能量消耗增加，往往能使NAFLD的治療取得意想不到的療效。

氣滯之證，多見(jiàn)情致抑郁不舒、肝區(qū)隱痛不適、噯氣納差、煩躁易怒。此乃情志不調(diào)或勞損過(guò)度，耗損氣陰，水不涵木，肝失疏泄而致，治宜滋水涵木之法。清·石壽棠撰《醫(yī)原》云：“腎中真陰之氣,即因腎陽(yáng)蒸運(yùn)，上通于各臟腑之陰,陽(yáng)助陰升,以養(yǎng)肝木,則木氣敷榮,血充而氣暢矣?！备螢轱L(fēng)木之臟,體陰而用陽(yáng),通過(guò)滋補(bǔ)腎精,潛納肝陽(yáng),使腎陰足、肝體自養(yǎng),肝陰足、肝氣自平,則疏泄功能復(fù)常。

痰濕之證，可見(jiàn)倦怠乏力、體胖而無(wú)力、咳嗽多痰、腹脹便溏。多因素體腎氣不足或久病及腎，脾腎陽(yáng)虛，運(yùn)化失常，津液輸布失調(diào)而化生痰濁，積聚于肝。治宜溫腎健脾祛痰之法。清·陳士鐸《石室秘錄》云：“肥人多痰，乃氣虛也，虛則氣不能運(yùn)行，故痰生之，則治痰焉可獨(dú)治痰哉?必須補(bǔ)其氣，而后兼消其痰為得耳。然而氣之補(bǔ)法，又不可純補(bǔ)脾胃之土，而當(dāng)兼補(bǔ)命門之火，蓋火能生土，而土自生氣，氣足而痰自消，不治痰正所以治痰也?！惫侍禎竦闹委熞艘詼鼗癁榉?，通過(guò)溫陽(yáng)化氣，可杜絕痰濕的生成。

血瘀之證，肌膚甲錯(cuò)、肝區(qū)疼痛固定、舌質(zhì)紫暗或瘀斑瘀點(diǎn)、脈澀。清·王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中指出:“元?dú)饧忍?必不能達(dá)于血管,血管無(wú)氣,必停留而瘀?！?腎氣虧虛,無(wú)力溫煦、鼓動(dòng)血液運(yùn)行,血液必運(yùn)行不暢而淤阻；且元?dú)馓澨摚蛔?，血少則脈道不充，血黏稠而易致瘀滯。故治宜益腎活血祛瘀之法。蓋腎為水火之宅，內(nèi)藏腎陽(yáng)，乃一身陽(yáng)氣之根本，若腎陽(yáng)隆盛，則能水火既濟(jì)，心腎相交，血脈通暢而諸瘀皆消。

《素問(wèn)》有云：“壯人無(wú)疾，虛則有之”。在NAFLD的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中均可發(fā)現(xiàn)腎陰陽(yáng)不足的因素，故在辨證治療中，注重益腎藥的運(yùn)用，標(biāo)本兼治，方能體現(xiàn)中醫(yī)辨證治療整體觀念。

5 討論

腎與肝密切相關(guān)，腎虛是NAFLD的關(guān)鍵病機(jī)，氣滯、痰濕、血瘀在脂肪肝的不同病理階段均可出現(xiàn)，且相互交雜、轉(zhuǎn)化，并隨著病情的變化而發(fā)生改變。故臨證應(yīng)緊抓益腎培元大法，并貫徹于治療始終。近年來(lái)，從腎論治脂肪肝已得到充分的臨床療效驗(yàn)證[5，11]。在NAFLD的辨證治療過(guò)程中，還需要洞察疾病的本質(zhì)，注重治病和防病相結(jié)合，因時(shí)、因地、因人制宜，才能取得滿意的療效。