羅永溫，徐財(cái)文，鄧智京，朱偉霞，劉百靈，黃 鵬

(東莞市長(zhǎng)安醫(yī)院麻醉科,廣東 東莞 523843)

硬膜下血腫是嬰兒創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫的常見(jiàn)類(lèi)型，多數(shù)患兒及其家長(zhǎng)不能清楚描述受傷經(jīng)過(guò)或者主要癥狀，且患兒接受查體及相關(guān)輔助檢查時(shí)配合度差，這給臨床診斷和傷情評(píng)估帶來(lái)較大的困難。我院收治1例創(chuàng)傷性硬膜下血腫腦疝形成的患兒，接受常規(guī)硬膜下血腫清除術(shù)治療后病情穩(wěn)定最后康復(fù)出院。本文擬從麻醉學(xué)角度，分析硬膜下血腫清除手術(shù)過(guò)程中麻醉操作的配合與體會(huì)。

1 病例介紹

患兒，男，1歲，因“摔傷頭部昏迷20分鐘”于2018年5月27日22∶02入院。由急診科直送外科ICU病房，忠兒入病房后呼吸停止，予人工輔助呼吸并急請(qǐng)麻醉科會(huì)診進(jìn)行氣管插管行人工呼吸。專(zhuān)科情況：P 106次/min，R 6次/min，BP 88/56 mmHg， T 36.6 ℃，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，體重8 kg，身長(zhǎng)75 cm，神志深昏迷，頭顱右額顳部頭皮腫脹，眼球固定，右側(cè)瞳孔直徑約4.0 mm，左側(cè)瞳孔直徑約2.0 mm，直接及間接對(duì)光反射消失，角膜反射消失，耳鼻無(wú)異常分泌物，頸軟，肌張力增加。病理征陰性，腦膜刺激征(-)，GCS 9分。在人工呼吸下完成頭顱CT檢查。完成CT檢查后緊急行右側(cè)顳葉微創(chuàng)針穿刺血腫引流減壓術(shù)，后行全麻下行右額顳頂開(kāi)顱去骨瓣減壓硬膜下血腫清除術(shù)。

患兒23∶30平車(chē)送手術(shù)室，深昏迷，帶氣管導(dǎo)管，人工輔助呼吸，入室后給予監(jiān)護(hù)，P 142次/min，R 6次/min，BP 76/44 mmHg，給予快速誘導(dǎo)麻醉，更換加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，確認(rèn)后機(jī)控呼吸，采用壓力控制模式機(jī)控呼吸，同時(shí)行呼吸末二氧化碳監(jiān)測(cè)(PETCO2)，根據(jù)PETCO2結(jié)果調(diào)整呼吸參數(shù)，保證患兒氧供，防止二氧化碳潴留。丙泊酚(0.5 mg·kg-1)+芬太尼(1 μg·kg-1)維持全麻，開(kāi)通二條輸液通道,一條用于輸注晶體液，另一條備用輸血。經(jīng)補(bǔ)充液體適量護(hù)容后患兒的心率由入手室的142次/min降到124次/min,血壓也由入室時(shí)76/44 mmHg升到82/54 mmHg。接著開(kāi)始手術(shù)，手術(shù)開(kāi)始立即輸注去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞1.5單位，配合手術(shù)中出血量及出血速度調(diào)節(jié)輸液速度及量和輸血速度，維持血壓、心率在適合范圍。因術(shù)前低血鉀(2.59 mmol·L-1)術(shù)中補(bǔ)鉀1.5 g，術(shù)中循環(huán)控制平穩(wěn)，血壓維持70～90/40～50 mmHg，心率維持110～120次/min，呼吸末二氧化碳(PETCO2)26～32 mmHg。手術(shù)歷時(shí)60 min，手術(shù)經(jīng)過(guò)順利。術(shù)中輸入晶體液850 mL，5%葡萄糖100 mL,紅細(xì)胞1.5單位。手術(shù)出血300 mL，有尿量300 mL，術(shù)畢復(fù)蘇恢復(fù)自主呼吸，予少量芬太尼、丙泊酚維持淺麻醉狀態(tài)下帶管回ICU繼續(xù)搶救。

2 討 論

嬰幼兒創(chuàng)傷性硬膜下血腫多因家長(zhǎng)照顧疏忽，致使其由高處跌落，頭部撞傷，可出現(xiàn)腦挫裂傷、顱內(nèi)出血等，較少出現(xiàn)多發(fā)傷。急性創(chuàng)傷性硬膜下血腫病情危重，進(jìn)展迅速，病死率高[1]。微創(chuàng)針穿刺血腫引流術(shù)的操作較為簡(jiǎn)便，可在局麻下進(jìn)行，通過(guò)微創(chuàng)針穿刺血腫引流術(shù)，將部分血腫清除，有效緩解顱內(nèi)壓，然后再行開(kāi)顱手術(shù)。這樣可彌補(bǔ)開(kāi)顱手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)的缺陷，盡快減輕腦干的壓迫，為進(jìn)一步行開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)造了條件[2]。本例患兒經(jīng)過(guò)一系列積極的搶救措施后，意識(shí)水平得到顯著的改善，自主呼吸恢復(fù)，取得本例嬰兒硬膜下血腫搶救的初步成功。

本例患兒整個(gè)硬膜下血腫腦疝形成，導(dǎo)致呼吸及循環(huán)功能的失常 因此麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，但通過(guò)恰當(dāng)?shù)奶幚恚?jīng)過(guò)順利。體會(huì)如下： (1)麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中用藥。誘導(dǎo)及術(shù)中力求麻醉平穩(wěn)，為防止加重腦疝，不用笑氣，可吸入七氟烷麻醉，既要有良好的肌松便于氣管插管，又要考慮到患兒處于昏迷狀態(tài)，麻醉誘導(dǎo)要快速平穩(wěn)。同時(shí)面罩加壓給氧要快速而且小潮氣量，術(shù)中完善的肌松，良好的鎮(zhèn)痛，有利于控制呼吸，減輕掙扎而降低耗氧量，減輕呼吸道壓力[3]。此時(shí)顱腦受壓麻醉耐受差機(jī)體對(duì)麻醉藥可能異常敏感，某些麻醉藥對(duì)循環(huán)有著較大的影響，誘導(dǎo)時(shí)和術(shù)中盡量使用對(duì)心血管抑制較輕的藥物。

(2)術(shù)中呼吸道等各項(xiàng)指標(biāo)的管理。小兒腦疝往往有明顯的肺換氣功能不足，患肺順應(yīng)性和肺血流量均降低，從而出現(xiàn)缺氧高碳酸血癥和酸中毒等病理，生理改變，又由于小兒特殊的呼吸道結(jié)構(gòu)，因此，在實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)，無(wú)效腔要小，可采用低潮氣量，高頻率控制呼吸即淺而快的控制呼吸[4]。

(3)另外還應(yīng)注意術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后胃腸減壓要定時(shí)進(jìn)行充分吸引,保持通暢。

(4)術(shù)中體液管理。小兒對(duì)失血的耐受力較差，開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)面大，失血和失液量多，常?？蓪?dǎo)致有效循環(huán)血量的減少，不注意補(bǔ)充有可能出現(xiàn)組織缺氧或休克狀態(tài)，另一方面小兒心臟儲(chǔ)備功能差不能接受快速擴(kuò)溶，因此術(shù)中補(bǔ)液最為重要。根據(jù)失血量適當(dāng)補(bǔ)充血液，以維持血容量和心排血量，糾正低血壓，同時(shí)也要避免輸液過(guò)多而造成肺水腫。小兒顱腦外傷手術(shù)，輸血輸液管理是麻醉管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)，適當(dāng)和適時(shí)的輸注液體、血液至關(guān)重要[5]。此次手術(shù)出血較多，需輸血補(bǔ)液，所以進(jìn)入手術(shù)室后給予適量擴(kuò)容，補(bǔ)足缺失量并給予適量?jī)?chǔ)備，但注意防止過(guò)量擴(kuò)容引起心衰，為防止中術(shù)組織缺氧手術(shù)開(kāi)始就給予輸注紅細(xì)胞，即時(shí)補(bǔ)充手術(shù)丟失的紅細(xì)胞，適量擴(kuò)溶盡早輸血及為關(guān)鍵。有文章報(bào)道術(shù)中補(bǔ)液根據(jù)喪失量調(diào)整輸血補(bǔ)液量，小于5歲小兒手術(shù)開(kāi)始即開(kāi)始輸血[6]。

(5)手術(shù)麻醉中監(jiān)護(hù)困難。小兒麻醉實(shí)施有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓、中心靜脈測(cè)壓困難，更不用說(shuō)進(jìn)行心排量監(jiān)測(cè)，所以還是常規(guī)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)測(cè)壓，心電監(jiān)護(hù)，脈搏血氧飽和度監(jiān)護(hù)，如何判斷患兒循環(huán)是否穩(wěn)定有一定困難，只能靠麻醉師平時(shí)積累的經(jīng)驗(yàn)，本病例我們把心率維持在接近生理正常范圍大約110～120次/min，血壓維持在70～90/40～50 mmHg，同時(shí)注意觀察尿量，尿量的多少是循環(huán)是否穩(wěn)定的結(jié)果，為方便觀察尿量該病例我們把引流尿袋連接上注射筒，每隔10 min觀察一次行更精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)。

另外，術(shù)前和術(shù)中要注意糾正缺氧及酸中毒，改善通氣，同時(shí)要注意術(shù)中及術(shù)后患兒的保暖問(wèn)題，術(shù)后待呼吸循環(huán)穩(wěn)定，小兒完全清醒后方可拔出氣管導(dǎo)管[7-8]。對(duì)傷情較重，患兒情況較差者，保留氣管導(dǎo)管到監(jiān)護(hù)室，待病情好轉(zhuǎn)，通氣功能正常及循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定后再拔出氣管導(dǎo)管[9]。該例患兒病情危重術(shù)后雖然恢復(fù)自主呼吸還是不能輕易拔除氣管導(dǎo)管，仍是帶管回ICU,待病情進(jìn)一步穩(wěn)定才考慮拔管問(wèn)題。