劉錦榮, 宗志歡,吳 晶,王 輝

(贛南醫(yī)學(xué)院1.2016級碩士研究生;2.2017級碩士研究生;3.第一附屬醫(yī)院眼科,江西 贛州 341000)

白內(nèi)障是由于各種原因?qū)е碌木铙w內(nèi)蛋白質(zhì)變性引起晶狀體混濁，透明度下降，導(dǎo)致光線進入眼內(nèi)受阻從而影響視力的一種眼部疾病。據(jù)統(tǒng)計，全世界先天性白內(nèi)障的發(fā)病率為0.01%～0.15%，而發(fā)展中國家的發(fā)病率大約是發(fā)達國家發(fā)病率的10倍[1]。在一份針對我國0～6歲兒童視力殘疾的原因調(diào)查中顯示先天性白內(nèi)障約占14.1%，為兒童視力殘疾的第二位因素[2]。先天性白內(nèi)障不僅對患病兒童造成了巨大的身心傷害，而且給家庭和國家都帶來了沉重的經(jīng)濟和社會負(fù)擔(dān)。目前，手術(shù)是治療先天性白內(nèi)障唯一有效的方法，藥物治療在臨床雖有廣泛使用，但效果并不確切。

1 先天性白內(nèi)障的手術(shù)治療

手術(shù)是目前治療先天性白內(nèi)障的主要方法，隨著現(xiàn)代科學(xué)與技術(shù)的進步，先天性白內(nèi)障摘除手術(shù)方式更加多樣化，預(yù)后也越來越理想。由于小兒眼球相對于成人更加精細(xì)，各項結(jié)構(gòu)尚未發(fā)育完全，進行先天性白內(nèi)障手術(shù)對主刀醫(yī)生的臨床水平有更高的要求，主要體現(xiàn)在手術(shù)時機的把握、手術(shù)方式的選擇以及嫻熟的顯微手術(shù)技能。

1.1先天性白內(nèi)障手術(shù)治療的時機上世紀(jì)70年代，部分學(xué)者推薦先天性白內(nèi)障摘除的適宜年齡是3～6個月齡[3]。隨著對兒童眼球發(fā)育的認(rèn)識不斷深入，人們發(fā)現(xiàn)形覺剝奪在出生后4個月內(nèi)是可逆的，固視反射則在出生后1年內(nèi)建立，而2～3月齡時是最關(guān)鍵的時期，若固視發(fā)育不佳，則患兒將會出現(xiàn)眼球震顫[4]。另有研究發(fā)現(xiàn)，兒童單眼視覺剝奪的潛伏期為6周，雙眼視覺剝奪的潛伏期為10周，所以Birch及Lambert認(rèn)為單眼先天性白內(nèi)障應(yīng)在出生后6周內(nèi)手術(shù)，雙眼先天性白內(nèi)障患兒在出生后10周內(nèi)手術(shù)對視覺發(fā)育影響最小[5-6]。

1.2先天性白內(nèi)障手術(shù)方式

1.2.1先天性白內(nèi)障囊外摘除術(shù)單純囊外摘除術(shù)是將晶狀體前囊環(huán)形撕開后將混濁晶狀體核及皮質(zhì)去除，保留晶狀體后囊及赤道部囊膜的一種手術(shù)方式[7]。兒童白內(nèi)障囊外摘除手術(shù)切口有角膜隧道切口及鞏膜隧道切口兩種，年幼的兒童角膜易產(chǎn)生混濁，而鞏膜切口需要切開結(jié)膜，易導(dǎo)致成纖維細(xì)胞及炎性細(xì)胞增生，因此，對于年幼兒童行鞏膜隧道切口，而年長兒童則可行角膜隧道切口，但除外以下幾種情況：①使用非折疊人工晶狀體需擴大切口時；②無法確定植入人工晶狀體類型[8]。

1.2.2先天性白內(nèi)障超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)有研究表明，超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)術(shù)后視力恢復(fù)比較滿意，相比于傳統(tǒng)囊外摘除術(shù)，超聲乳化儀的自動吸注系統(tǒng)可最大限度的析出殘留皮質(zhì)及晶狀體上皮細(xì)胞，減少了患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[9]，兒童超聲乳化術(shù)切口小，一般約1.8 mm手術(shù)切口即可滿足手術(shù)需求[10]。研究表明2.0 mm以下切口對角膜引起的散光及像差甚微[11]。除此以外，兒童鞏膜壁較薄，玻璃體彈性大，且后房壓力高，術(shù)中容易出現(xiàn)前房塌陷及虹膜脫出，因此，對于超聲乳化手術(shù)切口，越來越趨向于選擇顳側(cè)切口[12]。但乳化術(shù)也存在缺點，如對主刀醫(yī)生技術(shù)要求較高，手術(shù)費用較高。

1.2.3白內(nèi)障摘除聯(lián)合后囊連續(xù)環(huán)形撕囊+前段玻璃體切除術(shù)完整的后囊膜及玻璃體表面可以為殘留的晶狀體上皮細(xì)胞(Lens epithelial cells LECS)提供向中央移行的支架[13]。臨床調(diào)查顯示，后囊完整的兒童白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生后發(fā)障(posterior capsule opacification PCO)的概率為100%[14]。根據(jù)隨訪發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障摘除聯(lián)合后囊連續(xù)環(huán)形撕囊+前段玻璃體切除術(shù)能很好的預(yù)防后發(fā)障的發(fā)生，其發(fā)生率低于20%[15]。目前白內(nèi)障摘除聯(lián)合后囊連續(xù)環(huán)形撕囊+前段玻璃體切割已經(jīng)普遍被大家接受，但對于接受該術(shù)式的患兒年齡仍存在一些爭議，少部分學(xué)者認(rèn)為小于5歲患兒可行后囊連續(xù)環(huán)形撕囊+前段玻璃體切割[16]，另一部分學(xué)者則認(rèn)為前段玻璃體切割容易造成術(shù)后人工晶狀體偏位，因此建議只行后囊連續(xù)環(huán)形撕囊而不行前段玻璃體切割[17]。但大部分學(xué)者認(rèn)為大于6歲的患兒可以不行后囊連續(xù)環(huán)形撕囊+前段玻璃體切割,因大于6歲患兒術(shù)后發(fā)生影響視功能的后發(fā)障幾率相對較低，且6歲以上兒童能較好的配合激光后囊切開治療[18]。

1.3先天性白內(nèi)障術(shù)后屈光不正的矯正先天性白內(nèi)障摘除術(shù)后患眼處于遠(yuǎn)視狀態(tài)，因此，術(shù)后需要通過矯正來提高視覺質(zhì)量，目前術(shù)后視力的矯正主要有三種手段，戴框架眼鏡、佩戴角膜接觸鏡及人工晶狀體的植入。三者可單獨進行術(shù)后屈光矯正，也可給人工晶體眼佩戴框架眼鏡或角膜接觸鏡聯(lián)合來矯正屈光不正。

1.3.1框架眼鏡與角膜接觸鏡佩戴框架眼鏡在單眼患病時會因為物像放大而造成雙眼巨大像差，導(dǎo)致雙眼融像困難而引起視疲勞甚至復(fù)視可能；而角膜接觸鏡物像放大作用較小，因此產(chǎn)生的像差較小[19]。研究表明，單側(cè)無晶體眼戴框架眼鏡進行校正可使物像放大22%～35%，而角膜接觸鏡物像放大約為8%[20]。但因角膜接觸鏡直接接觸角膜容易引起角膜曲率的改變及導(dǎo)致角膜變薄[21]，對于操作不熟練者還容易劃傷角膜上皮[22]。

1.3.2人工晶狀體的植入隨著對兒童眼球發(fā)育研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)兒童出生時的眼軸長約為18 mm,且角膜曲率不穩(wěn)定，至3歲時眼軸長度才與成年人接近，發(fā)育才趨于穩(wěn)定，因此，先天性白內(nèi)障行人工晶狀體植入的時機應(yīng)大于2歲[23]。目前大多數(shù)學(xué)者觀點是若患兒年齡大于2歲，則首選一期人工晶體植入，若患兒年齡在2歲以下，則在白內(nèi)障摘除術(shù)后選擇角膜接觸鏡或框架眼鏡矯正遠(yuǎn)視狀態(tài)，以利于患兒建立雙眼融合及立體視[24]。但也有部分學(xué)者持不同意見，如威斯康星大學(xué)麥迪遜分校專家Michael C. Struck, MD的研究表明，患兒在7～22個月內(nèi)行人工晶體植入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率更小[25]。

對于人工晶狀體的植入度數(shù)，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)有部分專家認(rèn)為，3～4歲應(yīng)欠矯 2.00 D, 5～7 歲應(yīng)欠矯 1.00 D, ≥8歲者應(yīng)足矯, 單眼患兒應(yīng)使屈光參差<3.00 D, 不足部分可考慮使用框架眼鏡或角膜接觸鏡矯正以便獲得較好的雙眼單視和立體視[26]。

1.3.3人工晶狀體在兒童白內(nèi)障手術(shù)中的運用先天性白內(nèi)障患兒對術(shù)后視覺質(zhì)量的要求較高，傳統(tǒng)的球面人工晶狀體已經(jīng)不能滿足患兒視覺發(fā)育的需求，非球面人工晶狀體的出現(xiàn)可以很好的平衡人角膜產(chǎn)生的正球面像差[27]。相對于單焦人工晶狀體，多焦人工晶狀體能提供兩個以上的晶體成像焦點，使患兒不局限于單一距離的視物清晰度[28]。散光型人工晶狀體則可以有效的矯正散光，提高患兒的視覺質(zhì)量[29]。

材質(zhì)方面，早期的人工晶狀體大部分使用聚甲基丙烯酸甲酯和硅凝膠等硬性材料，無法通過小切口進入眼內(nèi)，與后囊膜粘附不緊密，疏水性丙烯酸的上述性能要優(yōu)于前兩者[30]，埃爾朗根-紐倫堡大學(xué)學(xué)者通過臨床跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，植入疏水性丙烯酸材質(zhì)人工晶狀體術(shù)后發(fā)生纖維蛋白變性、虹膜后粘連、后發(fā)性白內(nèi)障(Posterior capsule opacification PCO)及人工晶體脫位等概率均低于植入聚甲基丙烯酸甲酯材質(zhì)人工晶狀體[31]。

1.4先天性白內(nèi)障術(shù)后弱視的防治在視覺發(fā)育的敏感期，因受到傳導(dǎo)、知覺、運動及中樞等因素的影響，使視覺刺激不充分，黃斑無法正常發(fā)育，將導(dǎo)致弱視的發(fā)生[32]。兒童視覺發(fā)育的敏感期一般在6歲以內(nèi)，在6歲以內(nèi)進行弱視訓(xùn)練效果最明顯[33]。因此，盡早行先天性白內(nèi)障摘除聯(lián)合屈光矯正及視功能訓(xùn)練是預(yù)防患兒弱視形成的關(guān)鍵。弱視是白內(nèi)障術(shù)后視力無明顯提高的重要原因，單眼先天性白內(nèi)障術(shù)后雙眼屈光參差嚴(yán)重，導(dǎo)致雙眼成像不等大，融合困難，形成抑制性弱視[34]。先天性白內(nèi)障術(shù)后弱視的防治，需進行屈光不正的矯正外，對于單眼患兒，可聯(lián)合進行健眼遮蓋療法。傳統(tǒng)的全天遮蓋療法目前逐漸被部分遮蓋療法所取代，有研究表明，減少遮蓋時間并不會顯著影響視力的提高，每天遮蓋時間不少于用眼時間的50%或不小于4小時即可，直至雙眼視力達到穩(wěn)定再考慮減少遮蓋時間或停止遮蓋治療[35-36]。同時配合精細(xì)作業(yè)訓(xùn)練，如增加近距離用眼活動(繪畫、閱讀等)[37]。除此以外，紅光閃爍儀訓(xùn)練、海丁格刷及后像法等均對弱視治療具有很好的效果。近年來，隨著多媒體訓(xùn)練系統(tǒng)的不斷開發(fā)，在治療過程中，增加趣味性，縮短了治療時間，提高了患兒的依從性，可使患兒對信息的儲存、認(rèn)知、加工及處理的能力進一步得到提高[38]。

1.5先天性白內(nèi)障手術(shù)的主要并發(fā)癥

1.5.1術(shù)中懸韌帶離斷外傷、懸韌帶松弛、馬凡綜合征等易導(dǎo)致晶體懸韌帶脆弱[39]，且兒童懸韌帶尚未發(fā)育完全，術(shù)中易發(fā)生懸韌帶斷離。除此以外，與術(shù)者的手術(shù)操作也有很大關(guān)系，如撕囊時裂口延伸至赤道部、水分離時水流剪切力過大易將懸韌帶撕斷。若懸韌帶斷離，可選擇植入懸吊式人工晶狀體，但仍會增加人工晶體脫位的風(fēng)險，嚴(yán)重影響患兒術(shù)后視力[40]。

1.5.2術(shù)后眼內(nèi)炎術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生幾率比較小，一旦發(fā)生，病情嚴(yán)重，甚至可導(dǎo)致視力不可逆性損傷，尤其對于免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完全的兒童，甚至有可能危及生命。有學(xué)者曾在2013年對我國8家三級醫(yī)院進行抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生急性眼內(nèi)炎的概率為0.033%[41]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，革蘭陽性菌在眼內(nèi)炎的致病菌中比例最高[42]。當(dāng)患兒有糖尿病或術(shù)中并發(fā)后囊破裂時可使術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生概率大大增加。手術(shù)時間>1小時也是白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生的重要因素[43]。因此，圍術(shù)期合理適量的運用抗生素、高質(zhì)量的手術(shù)及術(shù)后護理是預(yù)防術(shù)后眼內(nèi)炎的關(guān)鍵。

1.5.3后發(fā)性白內(nèi)障統(tǒng)計表明，對于傳統(tǒng)的先天性白內(nèi)障術(shù)后2年內(nèi)PCO的發(fā)生率約為100%，明顯要高于成人的12%～67%[44]。

有報道指出，手術(shù)切口<6 mm比手術(shù)切口≥6 mm發(fā)生后發(fā)障的幾率要低[45]。還有學(xué)者對1～135個月齡49例63眼先天性白內(nèi)障患兒進行術(shù)后6～24個月的隨訪發(fā)現(xiàn)行白內(nèi)障摘除聯(lián)合晶狀體后囊切開與前段玻璃體切除術(shù)后發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障的概率僅為26%。在人工晶狀體材料方面，植入疏水性聚甲基丙烯酸甲酯人工晶狀體后發(fā)障的發(fā)生率為42%，植入疏水性丙烯酸人工晶狀體后發(fā)障的概率為34%，顯然，疏水性聚丙烯酸人工晶狀體對于降低后發(fā)障的風(fēng)險更具優(yōu)勢[46]。另外，患兒接受手術(shù)的年齡也是后發(fā)障的重要原因，在1次針對41例70眼接受過先天性白內(nèi)障摘除聯(lián)合后囊連續(xù)環(huán)形撕囊+前段玻璃體切除術(shù)的患兒調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，小于6個月的患兒接受手術(shù)后發(fā)生后發(fā)障的概率為29%，大于6個月的患兒接受手術(shù)后發(fā)生后發(fā)障的概率為7.5%[47]。后發(fā)障嚴(yán)重影響兒童視力的恢復(fù)及視覺的發(fā)育，因此，兒童白內(nèi)障術(shù)后需密切隨訪，后發(fā)障需早診斷、早發(fā)現(xiàn)、早治療。輕度后發(fā)障可行YAG激光治療，對于嚴(yán)重后發(fā)障則需行后囊膜切開聯(lián)合前段玻璃體切除。

1.5.4高眼壓癥高眼壓癥是先天性白內(nèi)障術(shù)后另一高危并發(fā)癥。研究表明，白內(nèi)障囊外摘除術(shù)相比于白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)后高眼壓的發(fā)生率更高[48]。研究顯示，合并有高度近視和青光眼病史的患兒術(shù)后高眼壓發(fā)生率將更高，在抗青光眼術(shù)后6個月內(nèi)行白內(nèi)障手術(shù)的患者術(shù)后眼壓失控需要用降壓藥控制的有22%，需要進一步行手術(shù)降壓的有9.6%[49]，若兩種手術(shù)間隔兩年以上則術(shù)后眼壓失控的風(fēng)險將可以大幅度降低[50]。

1.5.5人工晶狀體脫位人工晶狀體的脫位與襻的支撐力及囊膜完整性有關(guān)，尤其是后房型人工晶狀體，后脫位的主要原因是后囊膜破損及懸韌帶斷離[51]。人工晶狀體半脫位如不影響視力可暫不予處理，若干擾患兒視力則必須再次手術(shù)治療。

除此以外，術(shù)后虹膜后粘連、角膜內(nèi)皮水腫、前房的炎性反應(yīng)等都是術(shù)后常見的并發(fā)癥。因此，為降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率需加強圍術(shù)期的管理。

2 先天性白內(nèi)障的藥物治療

藥物治療先天性白內(nèi)障的效果不確切，主要用于白內(nèi)障的早期控制。有研究表面，阿司匹林類藥物通過乙酰化作用抑制小鼠機體內(nèi)糖皮質(zhì)激素和氰酸鹽與晶狀體中蛋白質(zhì)結(jié)合，使代謝酶保持化學(xué)活性，延緩晶狀體變混[52]。實驗研究顯示，氧化損傷是白內(nèi)障各期進展的關(guān)鍵，因此，抗氧化劑很有可能在控制白內(nèi)障的進展中起重要作用，有學(xué)者對羥苯磺酸鈣在白內(nèi)障發(fā)展的抗氧化過程中的作用進行了動物實驗研究，取得了一定的效果[53]。除此以外，中醫(yī)類藥物如麝香和冰片等都對白內(nèi)障具有一定的療效，但具體機制尚不明確[54]。

3 未來與展望

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展及人類對白內(nèi)障發(fā)病機制探索的不斷深入，對白內(nèi)障患兒的治療手段和方法也越來越多；各類臨床藥物也相續(xù)問世。白內(nèi)障摘除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入治療先天性白內(nèi)障已成為大多數(shù)學(xué)者的共識。隨著飛秒激光技術(shù)在成人白內(nèi)障手術(shù)當(dāng)中的運用越來越成熟，白內(nèi)障手術(shù)將會更加微創(chuàng)，而人工晶狀體的研發(fā)生產(chǎn)也將越來越符合兒童的生理特點，手術(shù)將以最小的創(chuàng)傷，取得最佳的視覺效果，再輔以框架眼鏡及角膜接觸鏡結(jié)合弱視治療，更多的患兒將會告別無光的世界，重見光明。 除此以外，實驗人員已經(jīng)成功將胚胎干細(xì)胞(embryonic stem cell,ESC)和誘導(dǎo)的多能干細(xì)胞(induced pluripotent stem cell，iPSC)在體外誘導(dǎo)出晶狀體前體細(xì)胞和擬晶狀體[55]。也許在不久的將來，再生晶狀體將取代人工晶狀體，給先天性白內(nèi)障患兒帶來更高的視覺質(zhì)量。