張 嬌，鐘 華

作者單位：(650000)中國云南省昆明市，昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院眼科

0引言

先天性鼻淚道阻塞(congenital nasolacrimal duct obstruction，CNLDO)主要表現(xiàn)為溢淚、分泌物增多，此外還可能伴隨眼紅等癥狀。1991年，Macewen等[1]研究發(fā)現(xiàn)1歲之內(nèi)的患兒患病率為20%，并且1歲內(nèi)患兒自愈率為80%～100%[1-2]。研究表明,第1a內(nèi)的治愈率取決于患兒年齡[3]，隨著患兒年齡增長治愈率逐漸下降[4]。治療主要方法是淚囊按摩，其次是淚道探通術(shù)，如無效可做淚小管置管術(shù)等。以上治療無效可考慮鼻腔淚囊吻合術(shù)，但手術(shù)損傷較大,考慮到對顏面骨骼的影響等，因此對患兒的適應(yīng)證是有限的。

1淚囊按摩

淚囊按摩常作為CNLDO的主要治療方式也是首選治療。胎兒期鼻淚道下端形成一層瓣膜(Hasner瓣)，大部分Hasner瓣在出生后4～6wk自然開通，對于 Hasner瓣未開放而引起淚道阻塞的患兒[5]，從出生后2mo就可以開始進行淚囊按摩治療。Karti等[6]研究發(fā)現(xiàn)定期按摩淚囊的患兒治愈率為92.2%，未定期按摩的患兒治愈率為77.7%。Bhandari等[7]研究表明6mo內(nèi)的患兒淚囊按摩治愈率(47%)高于7～12mo患兒(24%)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.003)。治愈率隨著年齡的增加而下降，因此對6mo內(nèi)患兒應(yīng)早期行淚囊按摩治療。如果患兒眼部無膿性分泌物，則不需要抗生素滴眼治療，因為患兒的免疫系統(tǒng)低下，抗生素會打亂正常菌群的微環(huán)境。但如果有膿性分泌物，則需要抗生素滴眼液治療[8]，抗生素滴眼液能改善癥狀，并能增加治療成功率。治療期間，應(yīng)對患兒進行每日3次淚囊按摩，每次按摩5次，淚囊按摩時用指腹從上而下按摩淚囊區(qū)，從而產(chǎn)生靜水壓沖擊瓣膜(Hasner瓣)，以便打開鼻淚管內(nèi)瓣膜阻塞部位，2wk后行淚道沖洗復(fù)查。復(fù)查時患兒無眼紅、流淚，無分泌物，行淚道沖洗時無膿性分泌物反流以及出現(xiàn)吞咽動作或嗆咳，說明淚道通暢，治療有效，淚道阻塞愈合，反之則治療無效。按摩治療無效者，建議繼續(xù)按摩治療不超過3mo[9]。

2淚道探通術(shù)

淚小管阻塞分級：1級：探針可以從淚小點插入10mm以上，即淚總管阻塞， 2級：可以從淚小點插入7～8mm以上，3級：不能從淚小點插入7～8mm。按摩無效時需進一步了解阻塞部位，首先要排除非鼻淚道下端膜狀阻塞，其次是探測阻塞部位。若淚囊按摩治療無效或患兒大于1歲則優(yōu)先考慮淚道探通治療，探通的成功率為70%～90%[10-11]。雖然有研究證明出生后6月齡或者6月齡之前患兒行探通治療，成功率高于6月齡后患兒[9, 12-14]。但患兒的淚道系統(tǒng)在6月齡后存在繼續(xù)發(fā)育的可能，所以在6月齡前較少進行淚道探通治療。尤其單眼淚道阻塞患兒在6月齡時成功率高于同齡保守治療的患兒[14]。Perveen 等[15]研究表明探通成功率與年齡呈負相關(guān)，即年齡越大，成功率越小。成功率與年齡呈負相關(guān)可能是因為隨著時間延長，炎癥反應(yīng)不斷刺激，阻塞部位殘膜增厚，由于炎癥和阻塞部位粘連，為探通增加難度，從而導(dǎo)致探通成功率下降。同時上呼吸道感染、身體狀況也與探通成功率有關(guān)。為減少流淚癥狀、減少治療費用和避免較大患兒行全身麻醉治療，故應(yīng)盡早行淚道探通[14]。至于探頭的選擇，一些醫(yī)生使用直形探頭，而另一些醫(yī)生建議輕柔地重新調(diào)整探頭彎曲度以適合患兒骨性鼻淚道的構(gòu)型[16]。Serin 等[17]研究證明使用彎曲的Bowman探頭比直形探頭能更有效地治療CNLDO。術(shù)后可給予抗生素滴眼液滴眼以預(yù)防感染。盡管探通對患兒的創(chuàng)傷少，但探通的潛在并發(fā)癥包括造成假道和損傷鼻淚管、淚小管和淚點、出血，喉痙攣或誤吸。如探通過程中出現(xiàn)眼瞼水腫、出血等情況，提示形成假道，這時需停止探通。探通失敗后可觀察治療或者再次探通，在探通術(shù)后6wk內(nèi)復(fù)查，臨床醫(yī)生必須特別注意CNLDO患兒術(shù)后屈光狀態(tài)的隨訪情況，特別是探通失敗的患兒，以避免術(shù)后屈光參差性弱視[18]。淚道異常結(jié)構(gòu)，如一側(cè)面部發(fā)育畸形，可能是導(dǎo)致術(shù)后屈光參差性弱視的原因。

3硅膠管置入術(shù)

在第1次或第2次淚道探通失敗后，可考慮硅膠管置入術(shù)，第2次探通時間為上次探通后的1mo[19]。由于探通次數(shù)增多會影響硅膠管置入術(shù)的成功率以及隨著年齡的增加探通成功率下降，因此建議在24月齡前行硅膠管置入術(shù)[19-20]。對于4歲以內(nèi)的先天性淚道阻塞患兒，僅行淚道探通的成功率為78%[21]，聯(lián)合硅膠管置入術(shù)的成功率高達91%[22]。如果在初次探通過程中感覺到骨質(zhì)阻塞，應(yīng)放置硅膠管來確保成功[23]，硅膠管從淚小點置入。Rajabi 等[24]報道第2次探通失敗后行硅膠管置入術(shù)的成功率低于初次探通后的成功率(40%～85%)。在10%～30%的探通病例中出現(xiàn)了膜的重建和梗阻癥狀的復(fù)發(fā)，因此大多數(shù)醫(yī)生主張使用淚道硅膠管置入術(shù)以提高復(fù)發(fā)病例的成功率。硅膠管置入術(shù)的成功率為62%～100%，但總體來說，隨著年齡的增加而下降[21]，Welsh 等[25]研究顯示6～13月齡成功率為100%,13～18月齡成功率為91.3%，18～24月齡成功率為85.5%，24月齡成功率為79.6%。其可能原因為隨著年齡增加，淚道阻塞變得復(fù)雜以及反復(fù)的炎癥、感染也會促使阻塞部位瘢痕化。與上下淚小點U形硅膠管置入相比，單路淚道留置硅膠管的成功率和再次手術(shù)效果更好，其硅膠管脫出率也小于U形硅膠管系統(tǒng)(12.5%∶30%)[26]。同時單路淚道留置硅膠管創(chuàng)傷可能更小，也易于取出[27-28]。硅膠管置入術(shù)的并發(fā)癥包括硅膠管脫出導(dǎo)致的角膜磨損、取回探頭時可能會損傷鼻黏膜和鼻甲、過早地取除硅膠管支架從而引起再次阻塞、淚道瘢痕化、自發(fā)移位等情況[2, 28]。硅膠管一般放置3～6mo之后再取出。在2歲之前，硅膠管放置6wk時間的預(yù)后較好，而對于2歲之后的患兒，至少放置3mo以上取出[29]。在取硅膠管1mo后復(fù)查，如無溢淚、分泌物，則視為硅膠管置入術(shù)成功。

4球囊擴張術(shù)

球囊擴張術(shù)能解決彌漫性狹窄的病例，其成功率為74%～94%。對于3歲以上的患者，球囊擴張術(shù)可能比硅膠管置入術(shù)更受青睞，因為球囊能立即緩解癥狀，沒有像硅膠管那樣脫出或移位的風險，也沒有硅膠管那樣所引起的眼部刺激癥狀[30]。球囊擴張術(shù)是將潤滑的可膨脹的球囊沿著導(dǎo)絲傳送到鼻淚道，到達阻塞部位，并將球囊充氣到預(yù)定壓力及預(yù)定時間，該手術(shù)的主要優(yōu)點是簡單，但缺點是一次性球囊導(dǎo)管治療成本高[28]。球囊導(dǎo)管實際上是擴張淚道，而不是探通術(shù)中需對淚道進行探通。同時球囊擴張術(shù)作用于淚道是垂直方向的力，放射性的作用于淚道黏膜，從而達到更強的擴張作用。但球囊擴張術(shù)的費用較硅管植入術(shù)高，而且需要更多的解剖學知識和技能，因為如果球囊錯位，可能會導(dǎo)致淚道創(chuàng)傷。

5鼻腔淚囊吻合術(shù)

鼻腔淚囊吻合術(shù) (dacryohynostomy，DCR)是多種手術(shù)失敗或繼發(fā)于骨性梗阻、淚囊炎或淚囊突出患兒的最后治療方式，它分為外路和內(nèi)路兩種，外路即經(jīng)皮膚行鼻腔內(nèi)囊吻合術(shù)，內(nèi)路即借用內(nèi)窺鏡在鼻淚道內(nèi)行鼻腔淚囊吻合術(shù)。外路DCR是比較常見和經(jīng)典的方法，近來由于內(nèi)路DCR的進展而變得更加普遍， 內(nèi)路DCR可以避免皮膚瘢痕和內(nèi)眥部的破壞，具有創(chuàng)口小、出血少、愈合快的優(yōu)點，但內(nèi)路DCR手術(shù)視野范圍小，操作困難[31]。有報道顯示外路DCR成功率(88%～96%)較內(nèi)路DCR的成功率高(82%～92%)，但也有研究顯示兩者的成功率相似[8, 31]。在外路DCR失敗的情況下，內(nèi)路DCR可以作為主要的補充治療方式[32]。另外，由于狹窄的鼻腔可能導(dǎo)致鼻造口手術(shù)位點和鼻中隔之間的術(shù)后粘連，在小兒DCR中使用硅管可以預(yù)防這種阻塞，從而獲得良好的手術(shù)效果[33]。但Pakdel[34]研究顯示DCR手術(shù)聯(lián)合硅膠管置入術(shù)并不能增加手術(shù)成功率。先天性淚道結(jié)構(gòu)變化和瘢痕組織形成會影響DCR的成功率。Kamal等[35]發(fā)表了一項研究，在該研究中，他在外路和內(nèi)路DCR期間應(yīng)用了環(huán)狀絲裂霉素 C，最后解剖結(jié)構(gòu)成功率為97.3%，功能結(jié)果成功率為96.4%，增加了手術(shù)成功率。

6淚道內(nèi)窺鏡

雖然內(nèi)窺鏡更大程度上作為一種手術(shù)器械，但隨著治療進展，內(nèi)窺鏡可能發(fā)展為一種輔助治療。盡管患兒自愈率高，為80%～100%，手術(shù)成功率也高，但對于那些復(fù)雜的CNLDO(如不典型淚道解剖結(jié)構(gòu)、長距離狹窄和狹窄的聯(lián)合定位)則需要更精確的操作，研究證明內(nèi)窺鏡可以提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥。內(nèi)窺鏡可以直接觀察鼻淚管遠端阻塞膜的準確位置，增加探通成功率[36]。但如果內(nèi)窺鏡在錯誤的方向上推進, 則極易造成醫(yī)源性孔(假道)，從而導(dǎo)致淚道阻塞治療難度增加,因此對淚小管阻塞做內(nèi)窺鏡手術(shù)時應(yīng)對其解剖結(jié)構(gòu)深入詳細了解是非常必要的。應(yīng)用內(nèi)窺鏡觀察不能自然愈合或探通術(shù)后不成功的病例中可發(fā)現(xiàn)較多復(fù)雜病例, 如伴淚點、淚小管阻塞的復(fù)雜性淚道異常。內(nèi)窺鏡提供了6千像素的分辨率，同時提供了一個70°角視圖與0°方向視圖，光纖由100W氙冷光源產(chǎn)生。對患兒進行診斷和治療是非常有用的,但對于初學者并不太容易,常常遇到的困難有: 淚點阻塞不能解除, 阻塞部位不能確定, 探針不能進入等。如果可以通過內(nèi)窺鏡診斷擴大狹窄部位，則內(nèi)窺鏡手術(shù)是治療性的。由于患兒淚小管內(nèi)徑通常約0.3～0.6mm，我們更傾向于使用直徑為0.9mm的診斷內(nèi)窺鏡[37]。Ceylan 等[30]研究表明內(nèi)窺鏡有助于增加球囊擴張術(shù)的成功率。有報道在嬰兒期間可以安全地借助內(nèi)窺鏡進行治療，并發(fā)癥少，并且可以減少兒童時期所需的DCR數(shù)量[37]。

內(nèi)窺鏡手術(shù)適應(yīng)證：術(shù)前應(yīng)詳細問診(尤其是發(fā)病時間,流行性角結(jié)膜炎既往史), 仔細檢查淚小點，結(jié)膜瘢痕，淚囊瘺等。因為非典型的先天性鼻淚管阻塞治療方針和自然愈合率等的預(yù)后及手術(shù)的難易度是完全不同的。慎重判斷適應(yīng)證的病例：(1)淚點、淚小管阻塞，如淚點、 淚小管均阻塞則內(nèi)窺鏡不能插入,淚點、淚小管阻塞常合并有復(fù)雜的淚道異常,需要高度的內(nèi)窺鏡操作技巧。(2)不伴有鼻淚管阻塞的溢淚癥狀，可見淚囊皮膚瘺, 伴有鼻炎等鼻黏膜肥厚下鼻道狹窄等病例。即使熒光素鈉試驗陽性,也應(yīng)考慮鼻淚管無阻塞的病例。(3)先天性淚囊疝：先天性淚囊疝是下鼻道呈囊泡狀擴張的膜樣閉塞, 可應(yīng)用內(nèi)窺鏡從鼻腔刺破阻塞部位,多數(shù)情況下是非常容易成功的。但因患兒年齡小，組織結(jié)構(gòu)稚嫩，在內(nèi)窺鏡輔助下行淚道探通需動作輕柔，沿淚道走形順勢進針，否則在手術(shù)過程中損傷淚道系統(tǒng)的黏膜、造成鼻出血或形成假道，從而局部瘢痕粘連，術(shù)后容易發(fā)生繼發(fā)性淚道狹窄[38]。

7總結(jié)

先天性鼻淚道阻塞是眼科中兒童常見疾病，隨著對疾病認識的不斷深入及技術(shù)的進步，臨床醫(yī)生可選擇的手術(shù)方式越來越多，但具體選擇何種治療方式不僅要考慮患兒的年齡，還需考慮患兒的病情狀況，以及經(jīng)濟負擔等問題。手術(shù)時機的選擇還需根據(jù)臨床醫(yī)生的經(jīng)驗和專業(yè)知識。對于CNLDO患兒，在2月齡時行淚囊按摩治療，而過早行淚道探通術(shù)會增加手術(shù)風險，且淚點、淚小管結(jié)構(gòu)發(fā)育還不完善，因此在按摩治療無效時，繼續(xù)按摩治療不超過3月齡，6月齡時考慮行淚道探通術(shù)治療。若淚道探通治療無效，可考慮行硅膠管置入術(shù)。如果梗阻持續(xù)至1歲以后，應(yīng)考慮行球囊擴張術(shù)，若多種手術(shù)方式均失敗或復(fù)雜的先天性淚道阻塞則行鼻腔淚囊吻合術(shù)。對于復(fù)雜的CNLDO,借助內(nèi)窺鏡、影像學等技術(shù)，可提高手術(shù)成功率。同時CNLDO患兒常伴有屈光不正性弱視，因此，對患有CNLDO的患兒有必要在3～4歲進行隨訪檢查，以排除屈光參差性弱視，以便提高患兒的生活水平。CNLDO的發(fā)病機制目前還在研究，其發(fā)生可能與某些基因有關(guān)[38-39]，但具體何種基因正在研究中。CNLDO治療方式很多，但治療方式的最佳時間仍不確定，還需進一步研究以確定患兒最大受益時機。