鄧 震，鐘 健

(1.贛州市南康區(qū)坪市鄉(xiāng)衛(wèi)生院；2.贛州市南康區(qū)中醫(yī)院，江西 贛州 341000)

睪丸及附件扭轉(zhuǎn)是陰囊疼痛常見的病因，是泌尿外科的常見急癥。由于臨床醫(yī)師特別是急診醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足，加之疾病的癥狀不典型，極易被誤診為急性附睪炎或其他急腹癥[1]，誤診率相對(duì)較高，是兒童和青少年睪丸丟失重要的原因之一[2]，極易引起醫(yī)療糾紛。現(xiàn)將2016年1月至2018年12月經(jīng)治的3例誤診病例報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

病例1，16歲，左側(cè)睪丸疼痛5小時(shí)?；颊哂诹璩?時(shí)突發(fā)左側(cè)睪丸疼痛，脹痛，陣發(fā)性加劇，沿左側(cè)精索向腹股溝區(qū)放射，約1小時(shí)后疼痛稍緩解，僅輕微脹痛、左睪丸下墜感，左下腹部不適感，伴惡心，無嘔吐，排尿正常，于上午9點(diǎn)就診，門診體檢：T 36.5 ℃，陰囊左側(cè)皮膚紅腫，較右側(cè)增大，皮溫正常，左側(cè)睪丸附睪分界欠清，左側(cè)精索增粗，陰囊左側(cè)、睪丸均有觸痛，未予超聲檢查，診斷為左側(cè)睪丸附睪炎，給予頭孢噻肟鈉抗炎治療?；颊呦挛鐝?fù)診訴左側(cè)睪丸疼痛無緩解，左側(cè)下腹部隱痛較上午加重，再次體檢左側(cè)陰囊壁水腫加重，超聲檢查左側(cè)睪丸血流稀少，考慮左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)，立即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治。追蹤患者上級(jí)醫(yī)院復(fù)查陰囊彩超，符合左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)診斷，立即予手術(shù)探查，術(shù)中見左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)540°，表面紫黑色，切開白膜后流出少量暗紅瘀血，行“左側(cè)睪丸切除加右側(cè)睪丸固定術(shù)”。

病例2，21歲，右側(cè)陰囊腫痛3天?；颊咴V于3天前上午突發(fā)右側(cè)睪丸疼痛，初始較劇烈，之后逐漸緩解，轉(zhuǎn)為持續(xù)隱痛、脹痛和墜脹感，之后漸出現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)不適，脹感，未作診治?；颊呷朐翰轶w：T 36.8 ℃，右側(cè)睪丸增大，睪丸與附睪輪廓不清，稍有觸壓痛，抬高陰囊時(shí)疼痛無明顯加重，診斷為右側(cè)附睪炎，給予口服抗生素抗炎治療。患者當(dāng)日下午行陰囊彩超檢查，提示右側(cè)精索扭轉(zhuǎn)，右側(cè)睪丸無血流信號(hào)，考慮右側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)并缺血壞死。入院手術(shù)探查，見睪丸扭轉(zhuǎn)720°，表面黑色，切開白膜后無出血，行“右側(cè)睪丸切除加左側(cè)睪丸固定術(shù)”。

病例3，14歲，右側(cè)下腹疼痛2天?；颊哂?天前逐漸出現(xiàn)右側(cè)下腹部、右腹股溝區(qū)疼痛，為隱痛、脹痛，持續(xù)性，不劇烈，因疼痛不緩解，入急診科就診。查體：T 37.1 ℃，腹部平軟，右側(cè)下腹部壓痛存在，反跳痛可疑，余腹部無壓痛及反跳痛，外生殖器未查。急診考慮闌尾炎，急診查尿液分析正常，血分析提示W(wǎng)BC：13.1×109·mL-1，中性比例76.2%，給予抗炎及對(duì)癥治療，患者疼痛稍有好轉(zhuǎn)。次日患者再次出現(xiàn)右側(cè)下腹及腹股溝區(qū)疼痛，仍為隱痛不適，由家長陪同到外科門診就診。體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)陰囊稍腫大，觸診右側(cè)睪丸稍增大，觸壓痛存在，立即行陰囊彩超檢查，提示右側(cè)精索睪丸扭轉(zhuǎn)，右側(cè)睪丸血流信號(hào)稀少，考慮右側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)。收入院后立即手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)右側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)360°，表面顏色發(fā)黑，切開白膜后流出暗紅血液，行“右側(cè)睪丸切除加左側(cè)睪丸固定術(shù)”。

2 討 論

睪丸扭轉(zhuǎn)可發(fā)生在任何年齡，發(fā)生于青少年期的睪丸扭轉(zhuǎn)率占全部睪丸扭轉(zhuǎn)的72%[3]，是泌尿外科常見的急癥，在急性陰囊疼痛中約占25%～35%[4]。初診時(shí)誤診率很高，若處理不及時(shí)容易造成睪丸壞死。睪丸扭轉(zhuǎn)的原因主要有以下幾個(gè)方面[5-6]：睪丸發(fā)育不良以及睪丸系膜過長，導(dǎo)致睪丸懸掛其中，活動(dòng)度過大；附睪僅與睪丸上下極的某一極附著，導(dǎo)致睪丸與附睪分離；此外睪丸下降不全或完全腹腔內(nèi)睪丸，睪丸活動(dòng)度過小，移位后無法正常復(fù)位也是的常見原因；靜息狀態(tài)下，睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致提睪肌收縮增加也是睪丸扭轉(zhuǎn)的重要誘發(fā)因素；運(yùn)動(dòng)、異?；顒?dòng)、外傷等可直接導(dǎo)致睪丸提睪肌痙攣、收縮并扭轉(zhuǎn)。

睪丸扭轉(zhuǎn)的主要表現(xiàn)為一側(cè)陰囊疼痛、腫大，疼痛常放射至同側(cè)腹股溝區(qū)或下腹部，少數(shù)可放射到大腿內(nèi)側(cè)，部分出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道癥狀；發(fā)病初期輕微疼痛，為持續(xù)性鈍痛，觸診有明顯疼痛、檢查精索有增粗表現(xiàn)。早期陰囊腫脹不太嚴(yán)重時(shí)，可以觸及睪丸呈橫位，提睪反射消失，是睪丸扭轉(zhuǎn)的特征之一。少數(shù)患者可無特殊癥狀和體征。彩色多普勒超聲檢查在各級(jí)醫(yī)院都已經(jīng)普及，是診斷本病的重要無創(chuàng)檢查方法，可發(fā)現(xiàn)患側(cè)睪丸動(dòng)靜脈血流明顯減慢或消失，雙側(cè)對(duì)比敏感度極高，而且可提供重復(fù)檢查、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，對(duì)病情判斷起到至關(guān)重要作用[7]。

對(duì)確診或疑診為睪丸扭轉(zhuǎn)者均應(yīng)該行手術(shù)治療[8]。手法復(fù)位僅限于發(fā)病時(shí)間短且病情輕微者，多普勒超聲血流監(jiān)測(cè)可提高手法復(fù)位成功率。扭轉(zhuǎn)的睪丸是否可以保留，很大程度上取決于患者是否及時(shí)就診和醫(yī)生能否迅速評(píng)估與治療。因此，醫(yī)師急診接診患者時(shí)對(duì)本病有警惕性[9]，結(jié)合發(fā)病年齡、病史、體格檢查，再輔以多普勒超聲，多能夠及時(shí)做出正確診斷。遺憾的是許多睪丸的丟失，都是因?yàn)榇_診太遲。誤診的原因大致分為患者和醫(yī)師兩方面，首先患者或家屬對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)的認(rèn)識(shí)不足，常常忽略了這種癥狀的嚴(yán)重性，或青春期因羞澀而不愿請(qǐng)教和及時(shí)就醫(yī)，導(dǎo)致患者首診時(shí)就已經(jīng)錯(cuò)過治療的最佳時(shí)機(jī)；其次醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏對(duì)本病的知識(shí)，未能分辨出具有相似初期癥狀的睪丸扭轉(zhuǎn)與急性睪丸附睪炎。未對(duì)患者陰囊、睪丸仔細(xì)問診，如發(fā)病時(shí)間、是否有劇烈活動(dòng)史，未針對(duì)外生殖器進(jìn)行?？企w檢，未行彩色多普勒超聲檢查，導(dǎo)致診斷延誤或錯(cuò)誤。所以青少年一旦發(fā)現(xiàn)類似睪丸扭轉(zhuǎn)的癥狀，一定要盡早到醫(yī)院進(jìn)行治療，盡可能的減少睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)間，方能有效減少睪丸壞死導(dǎo)致睪丸切除。