謝 斌，李以平

(贛州市人民醫(yī)院麻醉科，江西 贛州 341000)

頜面部間隙感染是顏面、頜周及口咽區(qū)軟組織腫大化膿性炎癥的總稱。正常頜面部各層組織之間存在潛在的筋膜間隙，當(dāng)細(xì)菌侵入這些間隙時(shí)，炎癥使疏松結(jié)締組織發(fā)生溶解液化，炎癥產(chǎn)物充滿其中，此時(shí)才出現(xiàn)明顯的間隙。感染可局限于一個(gè)間隙內(nèi)，也可循阻力薄弱的組織擴(kuò)散，形成彌散的多個(gè)間隙感染。嚴(yán)重者整個(gè)面頰部及頸部顯著腫脹，常壓迫上呼吸道而出現(xiàn)呼吸困難，多數(shù)患者頭亦不能后仰。壓迫呼吸道而影響呼吸或呼吸困難者，則需緊急氣管插管或給予氣管切開(kāi)造口插管。此類患者行氣管插管都較為困難，因此若行全身麻醉，必須對(duì)能否快速建立人工呼吸道做出評(píng)估；加之患者呼吸窘迫，不能長(zhǎng)時(shí)間完全配合麻醉醫(yī)師操作(如纖指鏡清醒引導(dǎo)插管)，建立人工呼吸道就更為困難。

1 臨床資料

1.1一般資料患者男性，52歲，自訴約7天前出現(xiàn)頦下及雙側(cè)頜下腫脹、疼痛伴張口受限并進(jìn)一步加劇，患者既往體健，術(shù)前生化檢查未見(jiàn)明顯異常，當(dāng)晚因突然呼吸困難，不能平躺，急診擬行頜面部膿腫切開(kāi)引流術(shù)。入室后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估：患者體型偏胖(BMI=27.5)，顏面部腫脹，張口度一個(gè)橫指(預(yù)計(jì)mallampati分級(jí)Ⅲ～Ⅳ)，頭后仰受限，頸部短粗腫脹，加之患者不能平躺，呼吸急促，情緒煩躁。

1.2麻醉及插管過(guò)程22∶45患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)：BP 128/78 mmHg，HR 88次/分，SpO292%；23∶05靜脈給予戊乙奎醚1 mg；23∶11 囑患者平躺，環(huán)甲膜穿刺給藥2%利多卡因2 mL，憋氣，咳嗽；23∶13 患者訴呼吸困難，需坐起呼吸(SpO288%)；23∶15 待患者呼吸順暢后，2%利多卡因2 mL+麻黃堿10 mg滴鼻；23∶20 選取ID 6.0 氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻插入口腔，患者又再次坐起呼吸(SpO287%)；23∶25 囑患者躺下，患者因呼吸困難，躺下后，半分鐘左右又再次坐起，煩躁，平臥困難，在坐位的情況下行纖支鏡引導(dǎo)找到聲門口，插管成功。常規(guī)給予麻醉藥，手術(shù)順利。術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)后帶管安返病房。留氣管導(dǎo)管3天后順利拔管。

2 討 論

頜面多間隙感染可導(dǎo)致舌體及附近間隙腫脹，堵塞聲門，壓迫氣管，甚至可導(dǎo)致氣管移位及咽喉部水腫，嚴(yán)重的可出現(xiàn)呼吸困難，危及患者生命，常需急診手術(shù)。對(duì)于此類患者，常規(guī)的直接喉鏡氣管插管變得十分困難。在預(yù)測(cè)可能為困難氣道時(shí)，清醒纖支鏡氣管插管被認(rèn)為是較合適的選擇。但是纖支鏡引導(dǎo)清醒氣管插管用于患者，需患者的配合及充分的氣管內(nèi)表面麻醉，這對(duì)提高插管的成功率有著重要意義[1]。

該患者已出現(xiàn)呼吸困難、煩躁，不能很好的配合麻醉醫(yī)生，這對(duì)麻醉醫(yī)生進(jìn)行氣管插管帶來(lái)了很大的困難，加之大多數(shù)鎮(zhèn)靜藥物能不同程度的引起呼吸抑制，對(duì)于該患者我們不能使用任何鎮(zhèn)靜藥物。在這種情況下，有效的表面麻醉對(duì)纖支鏡引導(dǎo)下的清醒氣管插管就顯得特別重要，并且患者舌體腫大，經(jīng)口噴灑局麻藥進(jìn)行咽喉部表面麻醉十分困難；于是只能實(shí)施環(huán)甲膜穿刺聲門下表面麻醉。有報(bào)道稱霧化吸入局麻藥似乎可解決此難題，可以考慮借鑒[2]。但是，第一：液態(tài)的局麻藥要汽化成氣態(tài)的局麻藥需要很高的設(shè)備條件，我們醫(yī)院尚不具備這個(gè)條件，無(wú)法開(kāi)展這項(xiàng)技術(shù)。第二，報(bào)道亦稱：患者對(duì)霧化吸入的局麻藥吸收不夠確切，不能起到完全麻醉咽喉部的作用。此時(shí)應(yīng)同時(shí)做好插管失敗的補(bǔ)救措施：隨時(shí)做好氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備。

總之，口腔額面外科患者中有很大一部分合并有困難氣道，如：張口困難，顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，各種原因?qū)е碌目谘屎聿考昂粑阑?，咽喉部腫瘤阻塞插管路徑，手術(shù)后疤痕畸形，額面部感染引起的呼吸道梗阻等等；對(duì)于這類患者，采用纖支鏡引導(dǎo)下清醒插管(最好經(jīng)鼻氣管插管)就具有很大的優(yōu)越性及重要性；它能輕松解決常規(guī)喉鏡遇到的張口度小，甲頜距離短等困難氣道的難題，國(guó)內(nèi)有大量應(yīng)用纖支鏡成功處理困難氣道的報(bào)道。