王 洋，劉冬明

（天津市寧河區(qū)造甲城鎮(zhèn)衛(wèi)生院，天津 301501）

漏汗是一種以汗出不止為主要表現(xiàn)的病證［1］，多責(zé)之于表陽(yáng)虧虛。本文中所介紹的漏汗病例兼有里陽(yáng)虧虛之泄瀉，故治療當(dāng)遵從仲景表里同病時(shí)，里證急，則先治里的原則，待里證解，再治表，中藥方治泄瀉用四神丸合理中湯加減，治漏汗用桂枝加附子湯，配合針灸治療，取得良好效果，現(xiàn)介紹驗(yàn)案如下。

患者，男，24歲，2017年8月14日就診于我院。主訴：陣發(fā)性汗出如流水2年余，腹瀉半年余?，F(xiàn)癥見(jiàn)：時(shí)汗出如漏，以額面部、胸背部汗出為甚，無(wú)規(guī)律，無(wú)明顯誘因，食涼飲冷即瀉，瀉前腹痛，大便溏爛，可見(jiàn)未化之水谷，每日3次以上，便不臭穢，小便頻數(shù)，量少，色不黃，納呆、納差，食后腹脹，偶反酸，偶惡心嘔吐，口干渴，每次飲水量少，多則易吐，口臭，寐差，入睡困難，易醒，多夢(mèng)，四肢冰涼過(guò)肘膝，氣短乏力，平素易感冒，行走片刻即感膝關(guān)節(jié)疼痛，舌淡暗，邊有瘀點(diǎn)，苔黃膩，脈沉弱。相關(guān)檢查示中度脂肪肝，甘油三酯水平高。既往史：患高血壓病5年余，平素血壓150/90 mmHg。家族史：有高血壓病、糖尿病家族史。過(guò)敏史：對(duì)海鮮、酒精過(guò)敏。診斷：漏汗；脾腎陽(yáng)虛，衛(wèi)表不固證。方用四神丸合理中湯加減，藥用：鹽補(bǔ)骨脂20 g，酒五味子15 g，肉豆蔻10 g，黨參15 g，炮干姜10 g，麩炒白術(shù)10 g，炙甘草10 g，生黃芪30 g，炒薏苡仁30 g，木香 6 g，廣藿香15 g，佩蘭15 g，桃仁10 g，紅花10 g，焦神曲10 g，焦山楂10 g，玄參10 g。7劑，水煎服，每日1劑，分兩次飯后溫服。針灸取穴：復(fù)溜（雙）、合谷（雙）、足三里（雙）、關(guān)元、命門、腎俞（雙）、太溪（雙）、太沖（雙）、神門（雙）。操作：先直刺合谷、用瀉法，再直刺復(fù)溜、用補(bǔ)法，再直刺足三里、關(guān)元、命門、太溪、神門，斜刺腎俞，皆用補(bǔ)法，直刺太沖、用瀉法。留針30 min，隔日針刺1次。

2017年8月21日二診?；颊吆钩錾院棉D(zhuǎn)，變化不明顯；腹瀉好轉(zhuǎn)，大便次數(shù)減少至每日1～2次，便質(zhì)漸成形，未化之水谷已少見(jiàn)，便前腹痛減輕，小便未見(jiàn)明顯變化，口干渴減輕，口臭減輕，納呆、納差好轉(zhuǎn)，食后腹脹基本消失，無(wú)反酸、惡心嘔吐，寐差稍好轉(zhuǎn)，氣短乏力稍減輕，四肢不溫?zé)o改善，舌淡紅，邊有瘀斑，苔薄白，脈沉。方用桂枝加附子湯合四神丸及理中湯加減，藥用：桂枝15 g，炒白芍15 g，炙甘草10 g，大棗10 g，制附子10 g（先煎），鹽補(bǔ)骨脂20 g，酒五味子15 g，肉豆蔻10 g，黨參15 g，炮干姜10 g，麩炒白術(shù)10 g，廣藿香15 g，香附10 g，川芎10 g，烏藥10 g，炒雞內(nèi)金10 g，生黃芪30 g。7劑，每日1劑，水煎服，每日分兩次飯后溫服。針灸取穴及操作同前。

2017年8月28日三診?；颊吆钩龃鬄闇p少，幾近正常，腹瀉亦大為好轉(zhuǎn)，便前已不腹痛，每日1～2次，便質(zhì)已基本成形，便中未見(jiàn)不化之水谷，小便頻數(shù)大為好轉(zhuǎn)，食欲佳，納可，食后已不腹脹，無(wú)反酸、惡心嘔吐，口干渴減輕，口臭消失，寐差減輕，入睡可，眠淺好轉(zhuǎn)，眠中少夢(mèng)，四肢漸轉(zhuǎn)溫，氣短乏力大為減輕，膝關(guān)節(jié)痛未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，舌淡紅，邊有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦。方用桂枝加附子湯合理中湯加味，藥用：桂枝15 g，炒白芍15 g，炙甘草10 g，大棗10 g，制附子10 g（先煎），黨參15 g，炮干姜10 g，麩炒白術(shù)10 g，香附10 g，川芎10 g，炒雞內(nèi)金10 g，生黃芪30 g，炙淫羊藿10 g，鹽補(bǔ)骨脂10 g，續(xù)斷10 g，杜仲10 g。7劑，水煎服，每日1劑，每日分兩次飯后溫服。針灸取穴及操作同前。囑患者避寒暑，勿感風(fēng)冒雨，適飲食，勿乘涼飲冷，調(diào)情志，勿多思多慮。

患者其后未再來(lái)診，后電話詢問(wèn)得知其癥狀基本消失，故未再來(lái)，隨訪3個(gè)月，病情未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：患者首診汗出如漏，平素易感冒，此為衛(wèi)表陽(yáng)氣虧虛；食涼飲冷即瀉，瀉前腹痛，大便溏爛，可見(jiàn)未化之水谷，每日3次以上，便不臭穢，納呆、納差，氣短乏力，此為脾陽(yáng)虧虛；食后腹脹，偶反酸，偶惡心嘔吐，此為胃陽(yáng)氣虛；清陽(yáng)不升，濁陰不降，口干渴，此為脾氣虛；津液輸布功能失常，津液不得上承，每次飲水量少，多則易吐，此為胃氣虛，受納功能失常，故逆；小便頻數(shù)，量少，色不黃，于夏月四肢冰涼過(guò)肘膝，此為腎陽(yáng)虧虛；口臭、舌暗，此為肝氣郁滯；寐差，入睡困難，此為心神不得歸心，易醒，多夢(mèng)，此為神魂不安之癥；行走片刻即感膝關(guān)節(jié)疼痛，此為肝腎虧虛；陽(yáng)氣虛，血行無(wú)力而生瘀血，汗血同源，漏汗日久，血虛亦可生瘀，肝主筋，腎主骨，膝關(guān)節(jié)為筋骨所結(jié)之處，故膝痛，舌邊瘀點(diǎn)為瘀血阻滯之象。故此患者當(dāng)辨為脾腎陽(yáng)虛、表陽(yáng)虧虛所致之漏汗，因其泄瀉無(wú)度，甚則完谷不化，故當(dāng)按仲景表里同病，里證危急，當(dāng)先治里之原則，方用四神丸合理中湯加減，方中以補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)腎陽(yáng)，暖脾止瀉，故為君。五味子、肉豆蔻、黨參、白術(shù)、干姜、黃芪為臣藥，五味子補(bǔ)益五臟精氣、益氣生津、收斂固澀、寧心安神；肉豆蔻消食行氣，溫中澀腸；黨參健脾益胃，潤(rùn)肺生津，補(bǔ)益氣血；白術(shù)健脾益氣，燥濕化痰，固腸止瀉；干姜溫中散寒，燥濕化飲；黃芪補(bǔ)脾益肺，補(bǔ)益氣血，升陽(yáng)固脫，托瘡生肌，益氣固表止汗，利水消腫。炒薏苡仁、木香、廣藿香、佩蘭、桃仁、紅花、焦神曲、焦山楂、玄參為佐藥，薏苡仁健脾益肺，清熱除濕；藿香、佩蘭相須為用，化濕濁，除邪穢；桃仁、紅花相須為用，活血化瘀止痛；焦山楂健胃化肉食積滯，焦神曲健胃化面食積滯；木香行中焦脾胃之氣機(jī)。炙甘草為佐使藥，補(bǔ)氣健脾，調(diào)和諸藥。

針灸方中先瀉合谷，后補(bǔ)復(fù)溜，此為《針灸集成》中止汗之法，補(bǔ)復(fù)溜意在補(bǔ)腎水、滋陰降虛火，瀉合谷意在清邪熱、調(diào)營(yíng)衛(wèi)，使皮腠開(kāi)闔有度［2］；補(bǔ)足三里、關(guān)元、命門意在補(bǔ)益脾腎之陽(yáng)氣；補(bǔ)腎俞、太溪意在補(bǔ)腎之陰精；補(bǔ)神門意在安神志，補(bǔ)心氣；合谷、太沖為四關(guān)穴，開(kāi)四關(guān)可調(diào)暢氣機(jī)。全方共達(dá)補(bǔ)益脾腎、調(diào)營(yíng)止汗、調(diào)暢氣機(jī)之功。

二診患者腹瀉之癥大為減輕，故加桂枝加附子湯以治陽(yáng)虛漏汗，此方出自《傷寒論·太陽(yáng)病脈證并治上》，為治表陽(yáng)虛漏汗之主方，方中以炮附子溫表里之陽(yáng)，桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。

三診時(shí)患者諸癥皆大為減輕，汗出大為減少幾近正常，腹瀉已止，唯四肢尚欠溫，膝關(guān)節(jié)乏力而痛，故去四神丸方，加炙淫羊藿、鹽補(bǔ)骨脂、續(xù)斷、杜仲等補(bǔ)益肝腎之藥以治之，終獲全功。