黃婕 林云紅

昆明醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院修復科 昆明 650000

種植修復作為牙體缺失的修復手段之一，在其使用的初期，通常把種植體周圍骨結合的長期存在、種植體周圍無炎癥和種植體周圍骨吸收較少作為判斷種植手術成功的標準[1]。經過多年的快速發(fā)展，由原來的主要目標致力于獲得骨結合，到現在兼顧注重穩(wěn)定的美學效果階段[2-3]，判斷種植體成功的標準中納入了患者的滿意度，以及種植體周圍軟組織美學[4-7]。

種植體-牙齦界面是骨內種植體成功的先決條件之一。不能獲得牙齦對種植體表面的封閉或不能維持這種封閉，將使上皮向根方移行并直接進入種植體骨界面，甚至完全包繞種植體的骨內部分，致使種植體松動脫落而失敗。研究[8-9]表明：種植體周圍炎與牙周炎具有相似性，慢性牙周炎和種植體周圍炎均與細胞因子基因多態(tài)性明顯相關；同樣的，菌斑生物膜也是導致種植體周圍炎的一個主要的生物成分，菌斑的累積與炎癥的發(fā)展之間有著確定的因果關系[10]。

由于以上原因，袖口周圍角化齦的存在被理所當然地認為是種植體周圍的一個黏膜屏障，角化齦的存在無論從生物學角度還是美學立場都確保了種植體周圍組織的長期穩(wěn)定。雖然已有研究[11-12]表明：有2 mm角化齦的存在（至少需要1 mm），對維持天然牙的牙周健康起著重要的作用，但是，角化齦的寬度對種植體的意義仍然是一個有爭議的問題[13-14]，特別是對種植體周圍牙槽骨的影響一直存在爭議。因此，此次Meta分析的目的是確定角化齦寬度與種植體周圍骨喪失是否有相關性。

1 材料和方法

1.1 研究項目的納入標準

依據系統評價報告標準簡介（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses，PRISMA）72條規(guī)定進行Meta分析。

文獻納入和排除標準如下：1）每篇文獻納入研究類型為種植體周圍角化齦寬度與種植體周圍骨高度變化的臨床前瞻性或回顧性試驗，文種及地區(qū)不限，臨床研究失訪率不超過15%；2）所有文獻均為有全文的文獻，只有摘要的文獻排除；3）文獻內容為對患者種植體周圍角化齦寬度及種植體周圍骨高度測量的臨床研究，排除基礎研究和動物實驗研究的文獻；4）結局指標至少包括骨喪失量、骨喪失高度、邊緣骨喪失量中的一種；5）隨訪時間需大于2個月。

1.2 結局指標

骨喪失量、骨喪失高度、邊緣骨喪失量、隨訪時間均大于2個月。

1.3 文獻檢索及篩選

電子檢索EMBASE（Ovid）、Cochrane對照試驗中心注冊庫（CENTRAL）、Medline、Pubmed、中國生物醫(yī)學文獻數據庫（China Biology Medicine disc，CBMdisc）和中國知識基礎設施工程（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）（即中國知網），手動檢索國家醫(yī)學圖書館（National Library of Medicine，NLM）、坎貝爾圖書館（Campbell Library）等。檢索截止至2017年5月，檢索無發(fā)表語言及發(fā)表時間的限制。英文檢索詞主要包括：“peri implantitis”、“peri-implantitides”、“periimplantitis”、“periimplantitides”、“keratinized width”、“perimucosal seal”、“dental implant”、“masticatory”、“mucosa”、“implant supported”、“clinical”、“study”、“reported”、“keratinized mucosa”、“cuff like”、“mucosa barrier”、“marginal bone loss”、“bone loss”、“periodontitis”；中文檢索詞主要包括：“角化齦寬度”、“牙齦炎”、“種植體周圍炎”、“邊緣骨吸收”、“牙槽骨吸收”、“種植體周圍骨吸收”、“炎癥”、“牙周炎”、“臨床研究”、“種植體周圍黏膜”、“口腔黏膜”。檢索初篩由2名評價人員獨立實施，最后通過閱讀全文決定是否納入，并交叉核對，有分歧時通過討論解決，不能解決時由第3名研究人員判定是否納入，繪制技術路線圖（圖1）。

圖1 文獻篩選流程及結果Fig 1 Document screening process and results

1.4 納入文獻的質量評估

納入文獻偏倚風險的評價參照Cochrane的質量評價標準，Cochrane 5.1.0手冊將方法學質量定義為偏倚風險，其對納入研究的方法學質量評價包括以下內容。

1）選擇偏倚：生成隨機序列是否充分；2）實施偏倚：是否實施者和參與者雙盲；3）測量偏倚：分配的干預措施是否導致偏倚；4）失訪偏倚：是否丟失結局數據；5）發(fā)表偏倚：是否有選擇性報道結局；6）其他偏倚。采用“高風險（紅色）”、“低風險（綠色）” 和“未知風險（黃色）”對信號問題進行回答，若絕大多數信息均來自偏倚低風險的研究，則研究為“低偏倚風險”；若絕大多數信息均來自偏倚低風險或風險未知的研究，則研究為“不確定偏倚風險”；若來自高偏倚風險研究的信息比例足以影響結果的解釋，將被記為“高偏倚風險”。方法學質量的評價由3位研究者獨立完成，不一致處討論解決（圖2）。

圖2 納入研究中的偏倚風險項目判斷Fig 2 Judgements about each risk of bias item for each included study

1.5 數據資料提取

參照Cochrane評價者手冊5.1.0版自制表格，進行資料提取。內容包括試驗設計、實施場地、隨機隱藏、盲法實施、納入和排除標準、受試者一般資料、結局指標、結果、隨訪及失訪處理、經費來源等，若文獻中僅提供了角化齦寬度＜2 mm、角化齦寬度≥2 mm的骨喪失量，則提取每組的骨喪失量及其相關數據，計算得出方差。提取角化齦寬度和平均骨喪失量的關系。提取過程由3名評價人員獨立實施，交叉核對，疑問處通過討論解決，然后用隨機效應模型對每個結果進行Meta分析。

1.6 統計分析

采用Revman 5.3軟件進行Meta分析。本課題所有納入的研究結果均為連續(xù)變量資料，計量資料采用加權均數差為效應量，各效應量均以95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示。

1.6.1 異質性分析 采用卡方檢驗，檢驗統計量為I2值，檢驗水準α=0.1。若研究間有明顯異質性（I2＞50%，P≤0.10），采用隨機效應模型，分析可能的異質性來源；若研究間無明顯異質性（I2≤50%，P＞0.10），采用固定效應模型。本次統計中，因I2＞50%，采用了隨機效應模型。

1.6.2 Meta分析 計量資料采用標準化差值（standardized mean difference，SMD）進行計算，均計算95%CI。假設檢驗采用Z檢驗，檢驗水準α=0.05。對異質性過大及數據信息不全無法進行Meta分析的資料則進行描述性分析。

2 結果

2.1 檢索結果

通過閱讀標題及摘要排除后剩下相關文獻410篇，獲得文獻全文后進行閱讀，最終得到10篇有價值的文獻。

2.2 納入文獻的特征

納入文獻[12,15-23]特征詳見表1。納入文獻臨床研究年限包括了1986—2016年，有效人數共3 273人，參與臨床觀察的患者年齡為43～63歲。2篇納入文章[12,22]中提到患者有吸煙史，1篇[21]中提到患者有糖尿病史，其余文章[12,15-20,23]中未提及特殊病史。種植體植入后觀察時間均大于2個月。

表1 納入研究特征表Tab 1 Characteristics of included studies

2.3 納入研究偏倚風險和報告質量

10項研究13組回顧性及前瞻性對照研究中，有一組數據[21]有較大偏倚，其余均為中等偏倚。偏倚較大一組在后面進行單獨異質性剔除分析。

2.4 統計分析結果

2.4.1 骨喪失量與角化齦寬度關系 在未進行異質性分析時（圖3），I2=82%（大于50%），存在中度異質性，因此對文章進行敏感性分析后，發(fā)現異質性來源于第7篇文章第3分組研究，因其第3組研究納入了糖尿病患者，于是放棄第3組研究后，再次進行分析。

圖3 未去除異質源時的分析表Fig 3 Analysis table when no heterogeneous source is removed

2.4.2 去除異質性來源后的結果分析 去除第7篇文獻第3組研究后，觀察其森林圖（圖4），其P=0.007，差異具有統計學意義。森林圖上可見合并結果未與無效線相交，且落于無效線右側，說明角化齦寬度＜2 mm的種植體周圍骨吸收均值大于角化齦寬度≥2 mm的種植體周圍骨吸收均值，從而證明角化齦的寬度對植體周圍骨吸收并沒有促進作用。但Q值統計檢驗中的P＜0.1（P=0.007），因此，再對分析結果進行亞組分析。

2.4.3 亞組分析 在進行敏感性分析，去除最大異質性源后，依然存在異質性，根據文獻納入研究的時間進行亞組分類，隨訪時間≤1年的研究作為第1組，1年＜隨訪時間≤2年的研究作為第2組，＞2年的研究作為第3組。分組依據主要根據隨訪時間進行分類，時間越長，種植體周圍軟硬組織改建越多。進行分組后，再次繪制森林圖（圖5），得到如下信息：第1組中因只有一組分組，不進行完善分析。

第二組I2檢驗值為30%，Q值統計量檢驗P＞0.1（P=0.24），無異質性。第三組I2檢驗值為0%，Q值統計量檢驗的P=0.83，可視為無異質性，在可接受范圍。排除有明顯異質性研究后，種植體周圍角化齦的寬度與骨吸收無負性相關性，該結果穩(wěn)定且證據質量較高；隨著角化齦寬度的增加，骨吸收量反而減少，即角化齦對植體周圍骨組織有保護作用。

圖4 去除異質源后的分析圖Fig 4 Analysis table after removal of heterogeneous sources

圖5 亞組分析Fig 5 Subgroup analysis

3 討論

3.1 相關性討論

種植體周圍炎被定義為一種可逆性炎性病變[24-25]。而牙菌斑在種植體周圍軟組織和硬組織疾病病因中的重要作用在很多臨床實踐中都已得到證實[26-27]。種植體植入前，醫(yī)生要將覆蓋在頜骨上面的黏膜等軟組織翻開，然后才能將種植體植入頜骨內，之后再將翻開的黏膜復位，這些軟組織在愈合的過程中與種植體相結合，成為抵擋口腔內細菌及其有害產物進入種植體-骨結合界面的屏障。但是由于種植體周圍軟組織內只有少量血管，而種植體與骨之間甚至沒有血管，在面對侵入的細菌時防御能力較弱，一旦細菌突破表層上皮，即可直達骨面[28-29]。同時，種植體周圍缺乏天然牙的結締組織、牙周膜和牙骨質，使得當牙周菌斑積聚和微生物入侵發(fā)生時，種植體周圍組織更容易產生嚴重的炎癥反應[30-31]。而角化齦的存在，可以抵擋部分細菌的侵入。

本系統評價通過收集國內外角化齦寬度與種植體周圍骨吸收的臨床對照實驗，10項臨床對照研究中，1項研究的第三分組有較明顯的偏倚。Meta分析結果顯示：1）排除有明顯異質性研究后種植體周圍骨吸收與角化齦的寬度無相關性（P＜0.01），該結果穩(wěn)定且證據質量較高；2）隨著角化齦寬度的增加，骨吸收量反而減少。也就說明，角化齦寬度越寬，對種植體周圍骨組織水平起到了保護作用。

3.2 論證強度討論

本次評價主要分析了種植體周圍角化齦寬度與種植體周圍骨吸收的相關性，10項研究13組回顧性及前瞻性對照研究中，有1組[21]因為其包含了糖尿病患者，出現較大偏倚，其余均為中等偏倚，Meta分析結果顯示：森林圖上可見合并結果未與無效線相交，且落于無效線右側，說明角化齦寬度＜2 mm的種植體周圍骨吸收均值大于角化齦寬度≥2 mm的種植體周圍骨吸收均值，從而證明角化齦的寬度對種植體周圍骨吸收并沒有促進作用。排除有明顯異質性研究后，種植體周圍角化齦的寬度與骨吸收無負性相關性（P＜0.01），該結果穩(wěn)定且證據質量較高；隨著角化齦寬度的增加，骨吸收量反而減少，即角化齦對種植體周圍骨組織有保護作用。

但是整體結果只是從種植體周圍骨喪失程度進行分析，其結果分析并不全面。其次，與種植體周圍骨吸收有關的因素還包括種植體設計、創(chuàng)傷、炎癥、骨密質厚度、種植體間距與植入深度等；還需要納入更多高質量臨床隨機對照研究才能建立更穩(wěn)定、可靠的結論。

4 對臨床的啟示

從本次系統回顧分析可以看出：對于種植體而言，角化齦的存在是有必要的；角化齦寬度越寬時，種植體周圍骨吸收相對減少，其對種植體的穩(wěn)定性有著重要作用，對菌斑侵襲有著防御作用。因此，在今后的臨床工作中，應當盡量保存角化齦，才能更大程地獲得種植體周圍骨的穩(wěn)定。當然，導致種植體周圍骨組織吸收的原因不僅僅是角化齦的因素，其他高危因素也應當預防。