張藝馨，楊清

剖宮產(chǎn)瘢痕憩室（cesarean scar defect，CSD）是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，定義為愈合不良的瘢痕處內(nèi)膜層向肌層外突起的局限性擴(kuò)張和囊狀突出。CSD的常見癥狀包括：不規(guī)則陰道出血、痛經(jīng)、慢性盆腔痛、繼發(fā)不孕；嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量、影響婦女再次妊娠。國家二胎政策放開后，剖宮產(chǎn)后再次妊娠者增加，由此帶來的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠、子宮破裂、兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生率也均有增加[1]。因此，明確CSD的發(fā)生機(jī)制，并根據(jù)患者臨床癥狀、輔助檢查及生育需求選擇合適的治療方式至關(guān)重要。

1 流行病學(xué)

世界衛(wèi)生組織（WHO）關(guān)于剖宮產(chǎn)率的報(bào)告提到，3年內(nèi)（2014—2016年）中國的剖宮產(chǎn)率高達(dá)50%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于WHO理想的剖宮產(chǎn)率（10%～15%）[2]。在過去的15年里，全世界范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)率翻了一番，每年增長4%左右，達(dá)到21%。而每年在620萬例不必要的剖宮產(chǎn)中，有一半發(fā)生在中國和巴西[3]。作為剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，隨著剖宮產(chǎn)率的不斷升高，CSD的發(fā)病率也在逐漸增加。Tower等[4]報(bào)道CSD的發(fā)生率為19.4%～88%。更重要的是，CSD可能導(dǎo)致患者經(jīng)期延長及后續(xù)妊娠的不良事件的發(fā)生，包括不孕、流產(chǎn)和子宮破裂。

2 發(fā)病機(jī)制

2.1 子宮切口位置 子宮切口位置過高或過早行剖宮產(chǎn)手術(shù)，子宮下段形成不良，肌層較厚，縫合時(shí)很難按解剖層次對合整齊。若子宮切口位置過低靠近宮頸，則因?yàn)閷m頸肌性組織少、血液供應(yīng)差而更易形成瘢痕憩室。

2.2 縫合方法 不同縫合方法對憩室發(fā)生的影響，觀點(diǎn)不盡相同。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為單層縫合較雙層縫合更易形成憩室，也有學(xué)者認(rèn)為單層縫合破壞組織少，手術(shù)時(shí)間短，可以防止切口內(nèi)翻，防止蛻膜面的切緣分離而促進(jìn)切口愈合。一項(xiàng)臨床隨機(jī)試驗(yàn)稱，只有在初次或選擇性剖宮產(chǎn)患者中，雙層縫合才能較單層縫合得到更厚的殘余肌層厚度（P=0.03）[5]。但另一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)認(rèn)為CSD的形成及憩室的深度與縫合技術(shù)無關(guān)[6]。還有一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)CSD的形成與是否鎖邊縫合無關(guān)（該研究都為單層縫合），但憩室下緣較薄，上下緣厚度相差較大，可能是子宮切口愈合不良的原因之一[7]?？傊诓话l(fā)生縫合處去血管化的前提下，實(shí)現(xiàn)上下切緣的良好并置是關(guān)鍵，而不是簡單的單層與雙層縫合的討論[8]。

2.3 感染 目前，對于宮腔內(nèi)感染可能導(dǎo)致子宮切口愈合不良已成共識，Dawood等[9]雙盲隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)認(rèn)為，擇期行剖宮產(chǎn)患者術(shù)后行宮頸擴(kuò)張組瘢痕缺損的發(fā)生率比無宮頸擴(kuò)張組低（5.03% vs.11.04%，P=0.048），且擴(kuò)張組殘余肌層厚度（residual muscle thickness，RMT）較厚（P=0.002）、彩色多普勒檢查顯示瘢痕處血管化較多（P=0.002）。原因可能是宮腔內(nèi)血液殘留引起子宮下段的血運(yùn)較差及宮內(nèi)感染導(dǎo)致瘢痕薄弱和愈合不良，也有大量臨床研究報(bào)道，諸如胎膜早破、產(chǎn)程異常、前置胎盤、妊娠期糖尿病等導(dǎo)致的切口部位感染，也可導(dǎo)致CSD發(fā)生率增加。

2.4 其他因素 近年來有研究認(rèn)為，后位子宮因子宮前壁張力大而導(dǎo)致子宮切口難以愈合，所以較前位子宮更易發(fā)生CSD[10]。但Park等[11]認(rèn)為，子宮前后位與CSD的發(fā)生無關(guān)。最近一項(xiàng)針對剖宮產(chǎn)術(shù)后6周患者的前瞻性研究認(rèn)為，血小板減少（≤150×109/L）、纖維蛋白原升高（≥4.5 g/L）增加了CSD形成的風(fēng)險(xiǎn)（aOR=2.0，95%CI：1.1 ～3.6；aOR=1.7，95%CI：1.1 ～2.5）[12]。以上結(jié)論可解釋為，血小板減少通過影響體內(nèi)外細(xì)胞的單層修復(fù)影響子宮切口愈合，纖維蛋白原濃度較高則通過形成大而穩(wěn)定的凝血塊阻塞肌層內(nèi)血管使切口處難以愈合。該研究還探討了妊娠期高血壓疾病與剖宮產(chǎn)瘢痕憩室形成的關(guān)系，未患妊娠期高血壓的婦女較患病者CSD發(fā)病率更高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（42.6% vs. 33.3%，P=0.051）；而且發(fā)現(xiàn)控制血壓的藥物影響著憩室的形成：使用鈣通道阻滯劑控制血壓的產(chǎn)婦較使用β受體阻滯劑者更易形成CSD（86.7%vs.44.0%，P=0.042），推測可能與鈣通道阻滯劑使術(shù)后子宮收縮差、術(shù)后出血較多有關(guān)。除上述原因之外，剖宮產(chǎn)次數(shù)、子宮內(nèi)膜異位到子宮切口也是CSD發(fā)生的重要因素。

3 CSD的診斷

CSD的診斷應(yīng)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查等綜合進(jìn)行。有剖宮產(chǎn)史的患者如出現(xiàn)異常子宮出血，應(yīng)注意與CSD鑒別，并通過超聲、磁共振成像（MRI）或?qū)m腔鏡等進(jìn)行檢查，排除子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌病等引起的異常子宮出血。

3.1 超聲 經(jīng)陰道超聲是現(xiàn)階段診斷CSD的常用方式，但對閉合狀態(tài)無局部積液的憩室容易漏診。因此，在經(jīng)期或出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血時(shí)，憩室更易被診斷[13]。宮腔聲學(xué)造影（sonohysterography，SHG）是指將造影劑注入宮腔，使憩室壁分離，從而更清晰地顯示憩室。由于SHG敏感度更高，且對形狀的評估更好，因此對非妊娠婦女CSD的診斷價(jià)值優(yōu)于經(jīng)陰道超聲[14]，但有發(fā)生感染的可能

3.2 MRI MRI能更精確地從多個(gè)平面測量殘余肌層厚度，并能很好地顯示軟組織，如子宮前壁與膀胱、腹壁的粘連情況，缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴。

3.3 宮腔鏡 宮腔鏡檢查可以直視下觀察憩室的位置、形態(tài)、深淺、大小、積血情況等，以及憩室內(nèi)部有無內(nèi)膜生長等，缺點(diǎn)是無法測量殘余肌層厚度。

4 CSD的臨床表現(xiàn)及對再次妊娠的影響

CSD的臨床表現(xiàn)主要有不規(guī)則陰道出血、痛經(jīng)、慢性盆腔痛、不孕等。臨床上以不規(guī)則陰道出血、不孕最常見。不規(guī)則陰道出血多因憩室內(nèi)膜發(fā)生周期性剝脫出血導(dǎo)致；憩室內(nèi)經(jīng)血引流不暢可導(dǎo)致宮頸黏液性狀改變及局部炎癥反應(yīng)，從而引發(fā)繼發(fā)性不孕。CSD患者再次妊娠時(shí)，受精卵著床于上次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處診斷為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，該疾病屬于異位妊娠的一種，情況較為罕見，但對患者是極危險(xiǎn)的，甚至可造成子宮破裂。且瘢痕部位血供較少，妊娠后胎盤與肌層間的蛻膜多發(fā)育不良，絨毛易侵入肌層，造成胎盤植入。如憩室處殘存肌層較薄，絨毛可穿透子宮肌層，導(dǎo)致穿透性胎盤植入[15]。

5 CSD的治療

CSD的治療方式包括藥物治療（口服避孕藥、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)）、手術(shù)治療（主要包括宮腔鏡下憩室去除術(shù)、經(jīng)陰道或腹腔鏡下憩室修補(bǔ)術(shù)）。而對于無癥狀且無生育需求的CSD患者不建議治療。

5.1 藥物治療 口服避孕藥物可通過控制子宮內(nèi)膜增生而減少與憩室相關(guān)的異常子宮出血。然而研究表明，對于大多數(shù)接受保守激素治療的患者，癥狀只是暫時(shí)緩解，停止治療可能導(dǎo)致異常子宮出血的復(fù)發(fā)，且剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在[16]。所以，藥物治療主要適用于以異常子宮出血為主要臨床表現(xiàn)、且暫無生育要求的患者。

5.2 手術(shù)治療 手術(shù)治療是目前臨床上主要采用的治療方式。

5.2.1 宮腔鏡下憩室去除術(shù)原理主要是切除阻礙經(jīng)血引流的憩室下壁，并電凝破壞憩室中的內(nèi)膜，但不能從根本上解決瘢痕處的解剖缺陷。無論有無生育需求，殘余肌層厚度＜3 mm者都不建議行宮腔鏡手術(shù)[17]。但Tsuji等[18]研究認(rèn)為，對于殘余肌層厚度＞2.5 mm的患者，宮腔鏡手術(shù)可使殘余肌層厚度增加，原因可能是切除和燒灼峽部表面可減少炎癥并誘導(dǎo)峽部組織再生。

5.2.2 經(jīng)陰道憩室修補(bǔ)術(shù)經(jīng)陰道憩室修補(bǔ)術(shù)是改善CSD患者月經(jīng)持續(xù)時(shí)間及再次妊娠結(jié)局的有效方法之一。術(shù)后子宮出血的改善率為80.3%～93.5%。Zhou等[19]研究表明，80.3%（94/117）經(jīng)陰道憩室修補(bǔ)治療的CSD患者月經(jīng)持續(xù)時(shí)間≤10 d，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及以上隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月是CSD患者隨訪的可靠時(shí)間點(diǎn)。此術(shù)式缺點(diǎn)為術(shù)野暴露較困難，要求術(shù)者熟練掌握陰式操作、憩室定位具有強(qiáng)烈的主觀性。

5.2.3 腹腔鏡下憩室修補(bǔ)術(shù)腹腔鏡可在直視下修復(fù)憩室，并可聯(lián)合宮腔鏡行透光試驗(yàn)，能更精確地確定憩室位置及范圍，切除所有纖維化組織，同時(shí)保留健康的子宮肌層。但過度切除和缺血性縫合可影響子宮肌層的正常愈合[20]。Marotta等[21]對行腹腔鏡下憩室修補(bǔ)術(shù)的患者于術(shù)后3個(gè)月行MRI檢查，發(fā)現(xiàn)殘余肌層厚度由術(shù)前的（1.70±0.69）mm增厚為術(shù)后的（9.80±1.04）mm，認(rèn)為腹腔鏡憩室修補(bǔ)可有效改善妊娠率，減少子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡手術(shù)的術(shù)式除腹腔鏡下切除瘢痕憩室后再行子宮修補(bǔ)外，“折疊對接縫合法”也因操作簡便、手術(shù)時(shí)間短、保留子宮壁的完整性而逐漸得到臨床醫(yī)生的認(rèn)可[22]。Dosedla等[23]認(rèn)為腹腔鏡下憩室修補(bǔ)術(shù)后癥狀的改善并不一定意味著CSD超聲形態(tài)學(xué)的改善，11例CSD患者術(shù)前1 d和術(shù)后6個(gè)月后測量的殘余肌層厚度分別為（0.3±0.4）mm和（1.3±1.0）mm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.101），而腹腔鏡手術(shù)后63.6%（7/11）的患者癥狀明顯改善。但是腹腔鏡下憩室修補(bǔ)術(shù)對于有癥狀的CSD患者仍為一種重要選擇，因?yàn)槌诉M(jìn)行CSD重建外，術(shù)中還可以對膀胱外側(cè)行粘連松解進(jìn)而改善癥狀。

5.3 干細(xì)胞治療 針對切口憩室愈合不良，F(xiàn)an等[24]在子宮切口縫合后，將間充質(zhì)干細(xì)胞（mesenchymal stem cells，MSCs）均勻地注射到子宮下段切口。術(shù)后試驗(yàn)表明，MSCs可作為瘢痕重建的一種治療選擇，具有良好的安全性和有效性。

6 CSD術(shù)后的妊娠結(jié)局

雖然已有一系列研究針對CSD進(jìn)行了術(shù)后隨訪，但大多數(shù)研究僅評估術(shù)后的婦科結(jié)局，其產(chǎn)科結(jié)局未知。從而沒有針對術(shù)后有生育需求的CSD患者的治療方案指導(dǎo)。Gurol-Urganci等[25]薈萃分析提示，有剖宮產(chǎn)史的婦女未來懷孕和分娩的概率分別比陰道分娩史的婦女低9%和11%。盡管具體機(jī)制仍不清楚，子宮不完全愈合和發(fā)生術(shù)后感染可能是導(dǎo)致上述現(xiàn)象的重要病理生理學(xué)基礎(chǔ)。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良是形成憩室的重要原因之一，所以也有理由推測CSD患者的不孕率高于無CSD的婦女。

子宮修補(bǔ)術(shù)可通過腹腔鏡或經(jīng)陰道進(jìn)行，一項(xiàng)研究中，18例接受腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療的婦女有10例（55.6%）在手術(shù)后懷孕[26]。另一項(xiàng)研究中9例CSD患者術(shù)后7例（78%）不良癥狀消失，4例自然妊娠（其中3例術(shù)前被診斷為不孕）[27]。Zhou等[28]研究發(fā)現(xiàn)，50.98%（26/51）的CSD患者在經(jīng)陰道憩室修補(bǔ)術(shù)后懷孕。張多多等[29]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道或腹腔鏡下憩室修補(bǔ)術(shù)后再次妊娠是安全的，腹腔鏡手術(shù)由于可以分離盆腔粘連，可更好地促進(jìn)術(shù)后妊娠。但腹腔鏡組（50%）和經(jīng)陰道組（34.8%）的累積妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

7 討論及展望

CSD發(fā)病機(jī)制不明，對于剖宮產(chǎn)術(shù)后憩室形成原因及修補(bǔ)術(shù)后的憩室相關(guān)參數(shù)沒有明顯改善的原因值得研究；另外，行手術(shù)修補(bǔ)子宮的原因是為了防止CSD患者再次妊娠發(fā)生子宮破裂等不良后果，若術(shù)前憩室相關(guān)參數(shù)可預(yù)測再次妊娠子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，有助于挑選出修復(fù)手術(shù)能受益的患者。Pomorski等[30]長期前瞻性研究得出，對于剖宮產(chǎn)術(shù)后6周子宮，子宮內(nèi)膜表面到憩室最低點(diǎn)距離/殘余肌層厚度（D/RMT）比值越大，越容易出現(xiàn)瘢痕裂開，當(dāng)D/RMT比值＜0.785時(shí)，再次妊娠無子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。異常陰道出血可能包括經(jīng)血滯留和憩室內(nèi)出血等機(jī)制，所以在RMT允許的情況下，使用宮腔鏡切除憩室邊緣促進(jìn)經(jīng)血流出，電灼憩室內(nèi)的血管及出血點(diǎn)可改善該癥狀。因此，對于沒有憩室血管化增加的患者，使用宮腔鏡治療憩室可能無效，并增加鄰近器官熱損傷的風(fēng)險(xiǎn)[31]。