吉訓(xùn)琦 陳玉雯 孫 嵩 張 凝

(海南省人民醫(yī)院兒科，?？谑?570300，電子郵箱：jxq4223@163.com)

急性腫瘤溶解綜合征(acute tumor lysis syndrome，ATLS)是指在化療或放療后，大量腫瘤細胞壞死崩解，細胞內(nèi)代謝產(chǎn)物進入血液循環(huán)，導(dǎo)致機體電解質(zhì)、代謝紊亂的臨床綜合癥狀，主要表現(xiàn)為高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷血癥、腎功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血等；其病情兇險，如不積極處理可導(dǎo)致死亡。ATLS易發(fā)生在腫瘤負荷高、對治療敏感的患者中，常于抗腫瘤治療后發(fā)生，也可在治療前出現(xiàn)，是腫瘤性疾病早期出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥之一。本文回顧性分析接受血液凈化治療的13例血液系統(tǒng)惡性腫瘤合并ATLS患兒的臨床資料，以探討兒童ATLS的臨床特點及救治策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年1月至2017年6月我院收治13例合并ATLS的血液系統(tǒng)惡性腫瘤患兒。男9例，女4例；年齡2～12歲，中位年齡4.5歲。急性淋巴細胞白血病7例，其中急性B淋巴細胞白血病5例，急性T淋巴細胞白血病2例；急性髓系白血病4例，其中M4型2例，M2、M5型各1例；非霍奇金氏淋巴瘤2例。均為發(fā)病后首診到我院住院治療的血液系統(tǒng)惡性腫瘤患兒，住院期間出現(xiàn)ATLS，其中ATLS診斷參照文獻[1-2]；均無循環(huán)不穩(wěn)定、凝血功能明顯異常者。13例患兒均在化療后12～36 h發(fā)生ATLS，表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、全身乏力6例，肢體疼痛3例，胸悶2例，驚厥2例，尿量減少5例。13例患兒均出現(xiàn)高鉀血癥(血鉀5.6～7.0 mmol/L)和高磷血癥(血磷2.5～3.7 mmol/L)；9例出現(xiàn)血肌酐升高(血肌酐17.0～43.2 mmol/L)，4例出現(xiàn)低鈣血癥(血鈣1.15～2.0 mmol/L)。

1.2 化療方案 急性淋巴細胞白血病患兒給予長春新堿、潑尼松、柔紅霉素、左旋門冬酰胺酶方案誘導(dǎo)化療；急性髓系白血病患兒給予柔紅霉素、阿糖胞苷方案誘導(dǎo)化療；非霍奇金氏淋巴瘤患兒給予環(huán)磷酰胺、長春新堿、潑尼松方案誘導(dǎo)化療。

1.3 ATLS血液凈化治療的指征 參照相關(guān)文獻[3]指征判斷患兒是否需要進行血液凈化。具有經(jīng)醫(yī)療處理仍不能控制的以下一項或多項即可判斷：高磷血癥、高鉀血癥、高尿酸血癥、低鈣血癥、高容量負荷，不能控制的高血壓、嚴重的酸中毒，和/或伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的尿毒癥。

1.4 ATLS治療方法

1.4.1 常規(guī)治療：(1)從化療當天開始，13例患兒均給予口服別嘌醇，劑量為10 mg/(kg·d)，分2～3次服用；足量水療，2 500～3 000 mL/(m2·d)；堿化尿液，5%碳酸氫鈉注射液3～5 mL/(kg·d)；呋塞米利尿，每次0.5～1 mg/kg，2次/d。(2)患兒發(fā)生ATLS后，繼續(xù)給予堿化、水化、利尿、口服別嘌醇等對癥處理。① 高鉀血癥：給予10%葡萄糖酸鈣[1 mL/(kg·次)，2次/d]拮抗高血鉀的心臟毒副作用，并采用葡萄糖注射液加胰島素(4 g葡萄糖 ∶1 IU胰島素)靜滴促進血鉀轉(zhuǎn)移至細胞內(nèi)。② 低鈣血癥：給予10%葡萄糖酸鈣1 mL/kg，用5%葡萄糖注射液稀釋后靜脈滴注。③ 高磷血癥：限制磷的攝入。

1.4.2 連續(xù)血液凈化治療：13例患兒出現(xiàn)ATLS后經(jīng)積極對癥處理，臨床癥狀均未改善，電解質(zhì)紊亂均未好轉(zhuǎn)；同時8例患兒血鉀升高超過6.0 mmol/L，5例患兒出現(xiàn)重度高磷血癥(血磷>3.0 mmol/L)，13例患兒出現(xiàn)不同程度浮腫，7例患兒出現(xiàn)尿少(<400 mL/d)，符合血液凈化治療的指征，均予連續(xù)血液凈化治療。于股靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管，采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過方式治療；抗凝劑采用低分子肝素，對有明顯出血傾向者采用無肝素透析；每次治療時間10～12 h。治療后密切觀察尿量，每4～6 h復(fù)查1次電解質(zhì)、腎功能。水電解質(zhì)紊亂完全糾正后停止血液凈化治療。

2 結(jié) 果

經(jīng)連續(xù)血液凈化治療后，患兒臨床癥狀好轉(zhuǎn)，電解質(zhì)紊亂糾正。所有患兒腹痛、嘔吐、肢體不適等癥狀明顯緩解。13例高鉀血癥患兒中，有11例血鉀恢復(fù)至正常，其中1例患兒治療后復(fù)查血鉀>6.0 mmol/L，間隔12 h后再次行連續(xù)血液凈化治療，治療12 h后血鉀水平降至正常；另2例患兒血鉀較治療前下降，但治療后仍持續(xù)少尿，間隔24 h后再次行連續(xù)血液凈化治療，治療10 h后復(fù)查血鉀正常，尿量恢復(fù)正常。13例患兒的血磷水平均恢復(fù)正常；9例肌酐增高患兒中，有8例肌酐水平恢復(fù)正常，另1例肌酐水平明顯下降；4例低鈣血癥患兒的血鈣水平恢復(fù)正常。在連續(xù)血液凈化治療過程中，5例患兒出現(xiàn)心率增快、輕度血壓下降，經(jīng)給予補液擴容及血管活性藥物處理后均恢復(fù)正常；10例患兒出現(xiàn)置管穿刺點出血，在減少肝素速度及使用魚精蛋白拮抗肝素后，出血停止；7例患兒出現(xiàn)低體溫，給予凈化管路加溫及保暖后體溫逐漸恢復(fù)。血液凈化過程患兒未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，均順利完成治療。

3 討 論

ALTS是腫瘤性疾病在化療、放療早期最為嚴重的并發(fā)癥之一，其致死率高，常發(fā)生在腫瘤負荷大、對放化療敏感的惡性腫瘤患者中，兒童ALTS常發(fā)生于急性淋巴細胞白血病及淋巴瘤[4]。ALTS的發(fā)病機制是：化放療后，腫瘤細胞溶解，其細胞內(nèi)容物釋放入血，經(jīng)代謝后產(chǎn)生大量尿酸，而尿酸可在腎小管中沉積，堵塞腎小管，導(dǎo)致高尿酸血癥、氮質(zhì)血癥；腫瘤細胞內(nèi)鉀離子和無機磷釋放，再加上腎功能不全和代謝性酸中毒，患兒常發(fā)生高鉀、高磷血癥和低鈣血癥，嚴重者可出現(xiàn)心律失常、急性腎功能衰竭甚至死亡。兒童ALTS具有起病急、病情進展快的特點，本組患兒經(jīng)化療后均在較短時間內(nèi)出現(xiàn)ATLS，臨床表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、全身乏力、肢體疼痛、驚厥、尿量減少等，考慮與高血鉀、高血磷、腎功能損害等相關(guān)。由于ATLS死亡率高，早發(fā)現(xiàn)、早治療能明顯改善治療效果[5]。目前，臨床上ALTS的治療方案主要是水化、堿化、利尿及口服別嘌醇等降低嘌呤類代謝產(chǎn)物，嚴重者可行血液凈化治療[6-7]。針對化療前白細胞高、乳酸脫氫酶高、腫瘤體積較大等腫瘤負荷高的患兒，初期不宜給予過強的化療[8]，這也是減少ATLS發(fā)生的策略之一。關(guān)于最佳的血液凈化治療時機，目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，大多數(shù)學(xué)者主張早期進行血液凈化治療，推遲血液凈化治療時間可能會導(dǎo)致將可逆的病情發(fā)展到不可逆階段[2]。

本組13例患兒經(jīng)常規(guī)堿化、水化、利尿及口服別嘌醇等處理，臨床癥狀及實驗室指標無好轉(zhuǎn)，給予連續(xù)性血液凈化治療，取得良好的效果。血液凈化通過透析、濾過、吸附等方式清除機體有毒物質(zhì)、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)紊亂等，以達到治療目的。血液凈化最早應(yīng)用于成人的腎臟替代治療，隨著對疾病認識的深入，血液凈化逐漸應(yīng)用于治療其他疾病，比如嚴重感染、膿毒血癥、中毒、自身免疫性疾病等。血液凈化治療過程中，需將循環(huán)血引入管道及濾器，不良反應(yīng)主要是低血壓、出血、低體溫等。兒童體重較低，循環(huán)血容量少，血液凈化過程中易出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)，但只要在凈化過程中嚴密監(jiān)測生命體征和積極對癥處理，一般不會出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)，且有文獻報告，低齡或低體重并不是血液凈化治療的禁忌證[9]。陸國平等[10]成功應(yīng)用血液凈化對體重1.8 kg的新生兒進行治療。本組患兒經(jīng)血液透析治療后電解質(zhì)紊亂及臨床癥狀得到明顯改善，無死亡病例，效果良好。有10例在血液凈化治療過程中出現(xiàn)不同程度的穿刺部位出血，考慮與并發(fā)ALTS時存在凝血功能障礙有關(guān)，經(jīng)積極處理后均能有效止血；其他不良反應(yīng)經(jīng)積極對癥處理均能改善，順利完成治療。

綜上所述，血液系統(tǒng)腫瘤患兒接受化放療后出現(xiàn)ATLS時，若經(jīng)常規(guī)治療效果不佳，應(yīng)及時進行血液凈化治療，可取得較好的效果，且無嚴重不良反應(yīng)。