景 卉

天津市第四中心醫(yī)院腫瘤血液科 300140

多發(fā)性骨髓瘤(MM)是漿細(xì)胞在骨髓中異常增生的一種血液系統(tǒng)惡性腫瘤。近年來，隨著多種新型藥物包括免疫調(diào)節(jié)劑、 蛋白酶體抑制劑、單克隆抗體及大劑量化療結(jié)合自體干細(xì)胞移植的應(yīng)用，MM患者的完全緩解(CR)率明顯提高，其無進(jìn)展生存期(PFS)和總體生存期(OS)也顯著延長[1-3]。盡管如此，達(dá)到CR的患者仍有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險，這說明MM患者體內(nèi)仍有微量殘留的MM細(xì)胞，因此，需要特異、敏感和快速的方法來檢測MM患者體內(nèi)殘留的少量骨髓瘤細(xì)胞，即微小殘留病(MRD)。流式細(xì)胞術(shù)(FCM)具有靈敏度高、檢測時間短、費用適宜、適用性高等優(yōu)勢，可直接檢測惡性漿細(xì)胞，同時該技術(shù)還可以定量檢測殘留惡性漿細(xì)胞，作為目前最廣泛使用的MRD 檢測手段，對療效監(jiān)測及預(yù)后的判斷有重要作用[3-4]。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南已將 MRD陰性和持續(xù) MRD陰性作為療效判斷標(biāo)準(zhǔn)和 MM 治療的最高療效。 本研究對MM患者資料進(jìn)行回顧性分析，探討MRD水平與預(yù)后間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2013—2016年我院血液腫瘤科接受化療達(dá)CR的MM患者39例，男22例，女17例。年齡42～81歲，中位年齡62歲。所有患者在隨訪期間未行造血干細(xì)胞移植。所有患者均符合中國 MM診治指南(2017年修訂)中MM診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2 檢測方法 所有患者在初診時通過4色FCM檢測免疫表型，在形態(tài)學(xué)完全緩解后FCM動態(tài)檢測骨髓MRD水平，共177份骨髓標(biāo)本，平均檢測次數(shù)4次。本研究中，根據(jù)檢測結(jié)果，將MRD<0.01%定義為MRD陰性，MRD≥0.01%為陽性。在陽性值中，MRD<0.1%為低MRD組，MRD≥0.1%者為高M(jìn)RD組。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國際骨髓瘤工作組(IMWG)的標(biāo)準(zhǔn)，即分為嚴(yán)格意義的完全緩解(sCR)、 完全緩解(CR)、非常好的部分緩解(VGPR)、部分緩解(PR)、微小緩解(MR)、疾病穩(wěn)定(SD)、疾病進(jìn)展(PD)?？偵嫫跒樵\斷至死亡或末次隨訪所經(jīng)歷的時間。無進(jìn)展生存期(PFS)為從CR至疾病進(jìn)展、復(fù)發(fā)或死亡的間隔時間。無復(fù)發(fā)生存率以出現(xiàn)復(fù)發(fā)為事件終點。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS17.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量指標(biāo)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，樣本均數(shù)的比較采用t檢驗，樣本間率的比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。MRD水平與預(yù)后的關(guān)系采用KaPlan-Meier法生存曲線。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料與預(yù)后之間的關(guān)系 分析39例患者的年齡、性別、血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板、血清鈣、乳酸脫氫酶(LDH)、白蛋白、β2微球蛋白(β2-MG)、血肌酐、尿素氮、髓外受累等指標(biāo)對患者生存時間的影響，結(jié)果顯示，血紅蛋白、血小板、血清鈣、LDH、白蛋白、β2-MG、血肌酐是影響患者生存的不良預(yù)后因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 39例MM患者不同臨床特征與預(yù)后的關(guān)系

進(jìn)一步多因素Logistic回歸分析顯示LDH≥230U/L(P=0.002)、β2-MG≥3.5mg/L(P=0.002)、血肌酐≥177mmol/L(P=0.047)是影響MM患者預(yù)后的獨立因素。

2.2 首次監(jiān)測MRD水平與預(yù)后的關(guān)系 對39例MM患者達(dá)到CR后首次監(jiān)測MRD水平，MRD陰性組25例，MRD轉(zhuǎn)陰率為64.1%，MRD陽性組14例。分析兩組MRD水平與預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果顯示兩組患者間的預(yù)后存在顯著性差異(P=0.008)，見表2。14例MRD陽性患者中，高危組5例，低危組9例，兩組間的預(yù)后存在顯著性差異(P=0.036)，見表3。

表2 CR后不同MRD水平與預(yù)后的關(guān)系

表3 MRD不同危險分層與預(yù)后的關(guān)系

2.3 MRD動態(tài)變化與預(yù)后間的關(guān)系 39例患者中位隨訪時間19個月(11～32個月)，6例患者復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)患者中1例持續(xù)陰性(MRD<0.01%)，3例持續(xù)陽性(MRD≥0.01%)。11例持續(xù)MRD陽性的患者與17例MRD持續(xù)陰性的患者間無復(fù)發(fā)生存期均存在顯著差異(P=0.035)。見圖1。

圖1 不同MRD水平患者無進(jìn)展生存情況

3 討論

多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞克隆性增生的惡性腫瘤，骨髓瘤細(xì)胞大量增殖，分泌大量的單克隆免疫球蛋白，從而產(chǎn)生廣泛性骨質(zhì)破壞、腎功能不全、貧血、高鈣血癥等臨床表現(xiàn)。已有多項研究分析了與多發(fā)性骨髓瘤生存時間相關(guān)的危險因素。研究顯示MM患者白蛋白降低與白介素-6抑制肝細(xì)胞合成白蛋白、毛細(xì)血管通透性增加等因素相關(guān)，白蛋白降低提示病情預(yù)后不良，白蛋白(<35g/L) 作為MM獨立的預(yù)后因素[6]。國外文獻(xiàn)報道，血β2-MG是影響MM患者OS的重要獨立預(yù)后因素[7-8]。本研究結(jié)果顯示，血紅蛋白、血小板、血清鈣、LDH、白蛋白、β2-MG、血肌酐為預(yù)后不良的危險因素，多因素分析發(fā)現(xiàn)更高的LDH、β2-MG和血肌酐水平是影響疾病進(jìn)展的獨立危險因素,有重要的評估價值。

近年來MM患者的生存率已經(jīng)顯著提高，骨髓瘤患者經(jīng)過化療或移植治療后達(dá)到完全緩解，體內(nèi)仍存在少量骨髓瘤細(xì)胞，這些殘留的細(xì)胞用一般形態(tài)學(xué)方法無法檢測出，需要更靈敏的方法。FCM方法檢測MM MRD已日趨廣泛，約 90%的MM可以用FCM識別細(xì)胞表面分子的異常表達(dá)來區(qū)分正常和惡性漿細(xì)胞。許多研究已經(jīng)表明FCM檢測MRD具有重要的臨床意義，對疾病的狀態(tài)、療效的評價、預(yù)測復(fù)發(fā)及早期干預(yù)有重要作用。Puig等[9]報道，170例MM患者經(jīng)誘導(dǎo)化療后CR的MRD陰性患者與MRD陽性的患者相比，PFS明顯延長。Martinez-LoPez等研究結(jié)果顯示，達(dá)到CR的MM患者中，處于MRD陰性狀態(tài)的患者擁有更長的PFS和OS時間[10-11]。PETHEMA/GEM2010MAS65 多中心研究用FCM對162例不能進(jìn)行自體移植的老年患者進(jìn)行MRD檢測， 結(jié)果顯示 MRD狀態(tài)是 OS 的一個獨立預(yù)后因素，MRD陰性(<10-5)、MRD陽性(10-4～10-5)、MRD陽性(>10-4)對應(yīng)的3年OS率分別是70%、63%、55%[12]。本研究結(jié)果顯示，MM患者達(dá)到CR后首次監(jiān)測MRD水平對復(fù)發(fā)有重要意義。14例MRD陽性患者(MRD≥0.01%)與25例MRD陰性患者(MRD<0.01%)間復(fù)發(fā)率存在顯著差異(P<0.05)。進(jìn)一步對MRD陽性組患者進(jìn)行危險分層發(fā)現(xiàn)，較高的MRD水平(MRD≥0.1%)具有更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(P<0.05)。筆者將患者分為MRD持續(xù)陽性(≥0.01%)、MRD持續(xù)陰性(<0.01%)和陰陽性均存在的三組患者，比較不同MRD變化水平與預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果顯示，持續(xù)MRD陽性患者與持續(xù)陰性患者間的無復(fù)發(fā)生存期存在顯著差異(P=0.035)。因此，筆者認(rèn)為對于那些多次監(jiān)測MRD≥0.01%的患者屬于復(fù)發(fā)高風(fēng)險患者，對患者長期生存有重要的評估價值。無論是否適合行移植治療，MM誘導(dǎo)化療后的高質(zhì)量緩解與患者長期生存有關(guān)，高質(zhì)量的緩解包括nCR、CR、sCR以及MRD轉(zhuǎn)陰等。誘導(dǎo)后患者緩解程度越深，總體預(yù)后越好。MRD 陰性的患者復(fù)發(fā)率明顯低于陽性患者，生存期長于陽性患者，這就為臨床監(jiān)測和治療骨髓瘤提供了可靠的證據(jù)。處在CR的MRD陽性患者，應(yīng)鞏固和加強(qiáng)治療，達(dá)到MRD 陰性狀態(tài)以獲得更佳療效。

MM是一類高度異質(zhì)性的腫瘤性疾病，F(xiàn)CM監(jiān)測MRD可以用于評估治療效率、觀察疾病控制程度、判斷患者預(yù)后，越來越多的研究結(jié)果表明MRD陰性的MM患者具有較長的PFS期。本研究結(jié)果也顯示MRD是影響預(yù)后的一個重要因素。但是，由于目前FCM檢測MRD缺乏技術(shù)層面的國際化標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的監(jiān)測時機(jī)以及統(tǒng)一的MRD陰陽性界定標(biāo)準(zhǔn)，使不同實驗室的檢測結(jié)果存在差異。因此仍需要進(jìn)行大量的研究、統(tǒng)一規(guī)范以及統(tǒng)一的MRD檢測標(biāo)準(zhǔn)更好的指導(dǎo)臨床治療。