張江鋒 覃 忠 王有福 梁燕英

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科，南寧市 530021，電子郵箱：260208887@qq.com)

精索靜脈曲張(varicocele，VC)是男科常見病之一，是一種血管病變，以精索內(nèi)蔓狀靜脈叢不同程度的擴(kuò)張和迂曲為特點(diǎn)，按病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，多見于青壯年。其在普通男性中的患病率約10%～15%，在原發(fā)性男性不育中為30%～40%，在繼發(fā)性男性不育中為69%～81%[1-2]，在精液異常男性中約為25.4%[3]，多為左側(cè)發(fā)病，亦可雙側(cè)發(fā)病或右側(cè)發(fā)病[1]。目前該病的治療方法尚存爭(zhēng)議，但外科治療仍是最常見的治療手段之一，如腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)及顯微手術(shù)等，隨著介入技術(shù)的廣泛應(yīng)用，精索靜脈栓塞治療VC在國外已得到快速開展。本研究采用經(jīng)皮導(dǎo)管逆行泡沫硬化劑治療VC，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年2～7月在我科行經(jīng)導(dǎo)管逆行泡沫硬化劑治療的68例精索靜脈曲張患者的臨床資料，患者年齡(32.4±7.4)歲，其中左側(cè)VC 61例(89.7%)，雙側(cè)VC 7例(10.3%)；臨床分型[4]Ⅰ 度39例，Ⅱ度21例，Ⅲ度8例；所有患者僅接受左側(cè)精索靜脈手術(shù)，術(shù)前均排除血栓、腫瘤等造成的繼發(fā)性VC。所有患者均經(jīng)體格檢查和彩色多普勒超聲檢查診斷為VC，超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)平靜呼吸時(shí)精索靜脈內(nèi)徑≥2.0 mm；(2)平靜呼吸時(shí)精索靜脈內(nèi)徑<2.0 mm，Valsalva運(yùn)動(dòng)時(shí)≥3.0 mm；(3)Valsalva運(yùn)動(dòng)時(shí)血液返流時(shí)間≥1 s。滿足上述條件之一者即可診斷VC。臨床表現(xiàn)主要為陰囊部持續(xù)性或間歇性的墜脹感、隱痛和鈍痛，站立及行走時(shí)明顯，平臥休息后減輕，部分患者同時(shí)伴有早泄或不育。本研究患者術(shù)前有明顯癥狀者50例，術(shù)前精液異常者50例。

1.2 方法

1.2.1 泡沫硬化劑的制備：取3%聚多卡醇注射液(德國Hameln pharmaceuticals GmbH公司生產(chǎn)，批號(hào)：H20140115)和空氣，按Tessari法將兩者以1 ∶4比例制成泡沫硬化劑[6]，現(xiàn)配現(xiàn)用。Tessari法具體步驟：1個(gè)三通閥分別連接裝有1 ml聚多卡醇的注射器和裝有4 ml空氣的注射器，快速推注注射器內(nèi)的藥液20次以產(chǎn)生高質(zhì)量高稠度的泡沫。

1.2.2 治療方法：患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，局麻成功后以Seldinger技術(shù)[7]穿刺右股靜脈，置入4F血管鞘，然后將4F Cobra導(dǎo)管在泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下依次進(jìn)入下腔靜脈、左腎靜脈，造影確認(rèn)左腎靜脈通暢，超選進(jìn)入左精索靜脈中上段，囑患者行Valsalva動(dòng)作(即強(qiáng)力閉呼動(dòng)作)的同時(shí)行左精索靜脈逆行造影，可見遠(yuǎn)端精索靜脈迂曲、擴(kuò)張，造影劑返流，明確診斷后用泥鰍導(dǎo)絲繼續(xù)引導(dǎo)Cobra導(dǎo)管下行至精索靜脈起始部(中下段)，取5 ml配好的泡沫硬化劑經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入，注入的同時(shí)囑患者做輕柔的Valsalva動(dòng)作，注射速度不宜太快，力度不宜過大，注射完畢后將導(dǎo)管退回至精索靜脈中上段，再次造影證實(shí)返流消失；如仍有返流可酌情增加3～5 ml泡沫硬化劑，直至造影顯示返流消失。撤出導(dǎo)絲、導(dǎo)管及血管鞘，穿刺點(diǎn)加壓包扎并臥床休息至少8 h，術(shù)后第2天可出院。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間及住院費(fèi)用。所有患者術(shù)后均隨訪1～3個(gè)月(以電話聯(lián)系和門診復(fù)查為主)，隨訪內(nèi)容包括術(shù)后癥狀有無緩解(如陰囊隱痛、脹痛、鈍痛等)，有無手術(shù)并發(fā)癥(如陰囊水腫、睪丸鞘膜積液、血栓性靜脈炎等)，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查彩色多普勒超聲觀察有無精索靜脈內(nèi)血液返流(如有反流即為復(fù)發(fā))，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查精液常規(guī)，觀察精液改善情況(術(shù)后精子濃度、精子活動(dòng)率較術(shù)前提高≥50%或達(dá)正常參考值為精液常規(guī)指標(biāo)改善)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(x±s)表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示。

2 結(jié) 果

68例患者均成功完成手術(shù)，均未發(fā)生深靜脈血栓、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間為(32.3±6.9)min，住院費(fèi)用為(7 557.6±900.3)元。術(shù)后發(fā)生陰囊水腫1例(后自行吸收)，睪丸鞘膜積液1例(穿刺抽液后治愈)，血栓性靜脈炎2例(經(jīng)局部涂藥，口服消腫、抗炎藥物后均治愈)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.9%(4/68)。術(shù)后發(fā)現(xiàn)左側(cè)精索靜脈內(nèi)不同程度血液返流(后予腹腔鏡下結(jié)扎)5例，復(fù)發(fā)率為7.4%(5/68)。術(shù)后隨訪1～3個(gè)月，50例術(shù)前有明顯癥狀者術(shù)后癥狀緩解或消失41例，癥狀緩解率為82.0%(41/50)；50例術(shù)前精液常規(guī)明顯異常者，術(shù)后精液常規(guī)改善30例，改善率為60.0%(30/50)。

3 討 論

VC是由于下腔靜脈或左腎靜脈受到病理性阻塞或外在壓迫后引起精索靜脈回流阻礙所致，如下腔靜脈或左腎靜脈內(nèi)癌栓形成、異位血管壓迫、腎腫瘤等[8]。臨床上絕大多數(shù)VC為原發(fā)性(即返流型)，青壯年多見，病因包括精索靜脈瓣膜缺如或功能不良、精索靜脈壁及其周圍結(jié)締組織薄弱、人的直立姿勢(shì)影響血液回流等。臨床上左側(cè)VC較右側(cè)常見，可能原因?yàn)閇9-10]：(1)左精索靜脈瓣膜缺如較右側(cè)常見；(2)“胡桃夾”現(xiàn)象影響左側(cè)精索靜脈回流甚至導(dǎo)致反流；(3)左側(cè)精索內(nèi)靜脈壓力較右側(cè)大。與左側(cè)精索靜脈不同，約90%～95%的右側(cè)精索靜脈不匯入右腎靜脈，而是呈銳角直接匯入下腔靜脈，介入干預(yù)有一定的難度(導(dǎo)絲導(dǎo)管進(jìn)入困難)，故本組研究對(duì)象中的7例雙側(cè)VC患者僅行左側(cè)精索靜脈泡沫硬化劑治療，術(shù)后可根據(jù)癥狀及精子質(zhì)量改善情況再?zèng)Q定是否行二期手術(shù)處理右側(cè)VC。

VC引起男性不育的機(jī)制尚未完全清楚，可能與下列因素有關(guān)[11-14]：(1)精索內(nèi)血液返流使睪丸溫度增高；(2)腎和腎上腺代謝物倒流；(3)氧化應(yīng)激；(4)一氧化氮機(jī)制：VC患者中升高的一氧化氮可抑制三羧酸循環(huán)中的烏頭酸酶和線粒體電子傳遞系統(tǒng)中的還原型輔酶Ⅱ脫氫酶等從而抑制三磷酸腺苷形成、降低精子活力[15]；通過鳥苷酸環(huán)化酶而影響精子的獲能和頂體反應(yīng)[16]等；(5)血氧分壓低；(6)睪丸微循環(huán)障礙；(7)生殖毒素增加、存在抗精子抗體。可見VC引起男性不育是多因素、多機(jī)制共同作用的結(jié)果。目前治療VC的方法有很多，包括保守治療及外科手術(shù)治療，由于保守治療(中醫(yī)中藥、中西醫(yī)結(jié)合等)的療效不確切，臨床上多傾向于手術(shù)治療。目前國內(nèi)最主要的手術(shù)方式有腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，各術(shù)式的治療效果不盡相同[17]。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，介入栓塞已成為發(fā)達(dá)國家治療VC的常用方法。聚多卡醇是一種新型的、已得到美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的硬化劑[18]，目前在歐美國家廣泛使用，其機(jī)制是該藥可導(dǎo)致靜脈壁發(fā)生炎癥反應(yīng)，形成纖維條索從而使靜脈腔永久性閉塞。與傳統(tǒng)栓塞劑魚肝油酸鈉相比，泡沫硬化劑的空泡具有使硬化劑分子與血管壁接觸面積加大的作用，其能夠作為一個(gè)整體進(jìn)入血管并且保持一定時(shí)間，對(duì)血液有驅(qū)逐作用。注射泡沫硬化劑已成為國外介入治療VC的標(biāo)準(zhǔn)方案[19]，但受儀器設(shè)備、技術(shù)要求、放射特性等限制，該術(shù)式在國內(nèi)尚未廣泛開展。

在采用該術(shù)式治療VC的操作過程中，筆者認(rèn)為應(yīng)注意以下兩點(diǎn)：(1)如遇精索靜脈有較大側(cè)枝回流至下腔靜脈或深靜脈時(shí)，導(dǎo)管應(yīng)該盡量避開這些側(cè)枝開口，否則泡沫硬化劑不易完全栓塞精索靜脈主干而易造成術(shù)后復(fù)發(fā)，但小側(cè)枝反而需要注意栓塞；(2)注射泡沫硬化劑時(shí)速度不宜太快、力量不宜太大，以免泡沫過多進(jìn)入陰囊內(nèi)靜脈叢而造成術(shù)后血栓性靜脈炎。本研究中少數(shù)患者出現(xiàn)的術(shù)后復(fù)發(fā)可能與上述兩點(diǎn)有關(guān)。本研究VC患者行經(jīng)皮導(dǎo)管逆行泡沫硬化劑栓塞治療后的癥狀緩解率為82.0%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.9%，復(fù)發(fā)率為7.4%，精液常規(guī)改善率為60.0%，均未發(fā)生深靜脈血栓、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，提示該治療方法具有創(chuàng)傷小、安全性高、初期療效好等優(yōu)點(diǎn)，為臨床治療VC提供了新的方案，但其遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步研究觀察。

綜上所述，經(jīng)皮導(dǎo)管逆行泡沫硬化劑治療精索靜脈曲張是一種有效、安全的治療方法。