魏 群 王鳳蘭

“升提法”主要針對氣虛下陷證而設立。中氣下陷證乃是由中氣虛證進一步發(fā)展而來，故而氣陷證不僅可見氣虛證，更以氣機下陷，無力升舉之癥為主要臨床表現(xiàn)，因此選方遣藥之時，尤需注意在補氣藥物中寓以升提之意。重用具有補氣升陽功效的黃芪，與具有升氣舉陷功能的升麻、柴胡相配伍，是升提法的基本組合，補中益氣湯、升陷湯是其代表方劑。

1 “升提法”源流概述

“升提法”最早見于《黃帝內經》?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸皻馓撘恕局婆！恳?。”王冰認為，“【制?！?，讀為導，導引則氣行條暢。”張介賓則認為，“【制牛】，《甲乙經》作‘掣’，挽也。氣虛者，無氣之漸，無氣則死矣；故當挽回其氣而引之使復也。”[1]李東垣于《脾胃論·卷中》首創(chuàng)補中益氣湯以治療氣陷證，是為“氣陷證”的代表方劑，至金元以后，“升提法”開始被廣泛運用，并且在臨床治療中每獲療效。李中梓在《內經知要》中釋義曰：“提其上升，如手掣物也”[2]。筆者認為，針對氣虛證以及氣虛下陷證而言，氣虛則宜恢復其氣機暢達之狀，單純補氣則會使氣機壅滯，運行不暢。明代張介賓在《類經》中曾言：“上氣虛者升而舉之，下氣虛者納而歸之，中氣虛者溫而補之，是皆掣引之義”[1]，認為不同部位的氣虛證應該采取不同的治療方法，并于《景岳全書》中列益氣升提之舉元煎。明末清初醫(yī)家陳士鐸將“升提法”推而廣之，于《本草新編》中言：“夫升即宣之義，降即瀉之義也。況通之中未嘗無升，通則氣自升矣；補之中未嘗無升，補則氣自升矣。推而輕重滑澀燥濕，無不有升之義在也”[3]。清末民國初期的張錫純提出了大氣下陷證，他認為“大氣”即《黃帝內經》中所言之宗氣，并創(chuàng)升陷湯等，進一步補充了“升提法”的臨床應用。

2 王鳳蘭教授治驗2則

2.1 病案1：失眠伴肛門下墜患者王某，女，47歲。2016年3月6日就診。主訴：失眠2月余，加重1周?？滔掳Y見：多夢，易驚醒。夜間流涎，少氣懶言，面色萎黃，體倦肢軟，肛門下墜，雖有便意，但不能便出，口干喜飲。月經量少，質稀，味腥，色黯。飲食可。查體：右脈數(shù)；舌尖紅，苔薄白，邊有齒痕。擬以補益脾胃，交通心腎之治法。予補中益氣湯合交泰丸加味。方藥組成：生黃芪30 g，炒白術10 g，陳皮5 g，升麻10 g，黨參15 g，炙甘草10 g，當歸10 g，五味子10 g，麥冬15 g，川芎10 g，生地黃15 g，蓮子心5 g，黃連5 g，肉桂5 g。7劑。3月13日復診，肛門下墜感消失，仍覺氣短。時值行經。手足干。查體：右脈沉細，苔膩。上方加炒酸棗仁30 g，桂枝10 g，石菖蒲5 g。7劑。3月20日三診，夜間流涎緩解，失眠癥狀改善，余證皆有緩解，仍有氣短。自覺午后雙下肢脹，無水腫。查體：脈沉細；舌尖紅，苔白膩。上方加佛手5 g，7劑。3月27日四診，上述癥狀皆緩解。上方去石菖蒲、佛手。7劑，鞏固調理。囑合理飲食，調暢情志，注意休息。

按：該患者以失眠為主訴就診，肛門下墜為主要兼證?；颊唠m以失眠為主訴，而全身癥狀則是以氣虛下陷為病機產生的各種臨床表現(xiàn)。中氣下陷乃脾氣虧虛，中氣不能維持正常運化而致升降功能減弱，多表現(xiàn)為只降不升，臨床則見中氣下陷，升舉無力，臟腑不能保持在原有的位置或產生下墜等系列癥狀。王教授用李東垣補中益氣湯之升陽舉陷加減以補益中氣?；颊呖诟上诧?，用生脈散以益氣生津；脈沉細，經期月經量少、質稀，則以當歸、川芎、生地黃養(yǎng)血活血，且川芎為“血中之氣藥”，可通達氣血，使補而不滯。另患者以失眠為主訴，舌尖紅，乃心有余火之象，中氣下陷之人多見下位腎虛，故用交泰丸之黃連、肉桂加蓮子心，以清心火，溫腎陽，水火既濟則可安眠，且肉桂于補益氣血方中，亦有鼓舞氣血生長之效。三診時，患者自覺雙下肢脹，且舌苔白膩，故加佛手以燥濕行氣。

2.2 病案2：哮喘馬某，男，50歲，于2017年3月20日就診。患者哮喘近20余年，患者自訴由于90年代反復感冒所致。之后哮喘每年均發(fā)作，春季較明顯，一般持續(xù)70～80 d左右?，F(xiàn)癥：吸氣時乏力，咳嗽，氣管癢痛，喉部有黏痰，不易咳出，痰黃，多為干咳。哮喘發(fā)作時易疲勞，伴腹瀉。飲食可，喜甜食、冷飲，食后易致腹瀉，大便不成型。寐差，記憶力減退。體胖，約100 kg。既往有高血壓病史。查體：左脈滑數(shù)，右關脈細弦；苔凈，邊有齒痕。擬以健脾益氣，化痰，養(yǎng)心肺之陰治法。予升陷湯合三子養(yǎng)親湯加減。方藥組成：白芥子6 g，桔梗9 g，枳殼6 g，柴胡3 g，紫蘇子9 g，牡丹皮9 g，法半夏10 g，僵蠶10 g，沙參10 g，麥冬15 g，茯神10 g，炒白術10 g，大棗6 g，生黃芪30 g，炙黃芪30 g，牛膝10 g，生地黃15 g。5劑。3月27日復診，癥狀改善顯著。上方加生曬參15 g，五味子6 g，黃芩3 g，山萸肉10 g，山藥10 g，石菖蒲3 g。5劑。4月12號三診，自述喘證已經好9成，又索取一方劑。上方加肉桂3 g，貝母9 g。此次囑患者，再進1個周期后即可以停藥。

按：肺為氣之主，腎為氣之根，脾為生氣之源，氣機升降之樞紐。江涵暾《筆花醫(yī)鏡》記載曰：“脾氣虛者，右關脈必細軟，其癥為……泄瀉、為肢軟、為自汗、為喘、為飲食化痰”[4]。脾氣虛，則氣機升降失常，氣逆則有哮喘?；颊咴缒暝磸屯飧?，表邪雖解，然正氣與邪氣交爭則多有耗傷，且患者病程日久，脾肺氣虛，以致宗氣虛陷，故作哮喘；脾氣虛弱，生化無源，則易疲勞、腹瀉；患者喜食甘甜，易生痰濕，上貯于肺，中困脾土；津不上呈，故干咳；氣陷不能上達于腦，故健忘。如張錫純于《醫(yī)學衷中參西錄》所言：“于肺氣呼吸之外，別有氣貯于胸中，以司肺臟之呼吸。而此氣且能撐持全身，振作精神，以及心思腦力、官骸動作，莫不賴乎此氣。此氣一虛，呼吸即覺不利，而且肢體酸懶，精神昏聵，腦力心思為之頓減”[5]。欲治此證，當先宣通其肺，使氣道通行無礙后，再投以滋陰培氣、脾腎雙補之劑以拔除病根。故以白芥子、紫蘇子化痰止咳、降氣平喘；以升陷湯去知母以舉胸中陽氣；以麥門冬湯清養(yǎng)肺胃、降逆下氣，加沙參、生地黃更助其養(yǎng)陰生津，加僵蠶以助法半夏化痰，且可祛風以止癢咳；另加茯苓以健脾，加枳殼、牡丹皮以行氣活血，補而不滯。二診時，癥狀改善明顯，此邪去而正未復，應用治本之法，故加人參、五味子合麥冬以補氣生津，加山萸肉、山藥合地黃以養(yǎng)陰，且人參可“培氣之本”[5]，山萸肉可“防氣之渙”而獲良效。

3 “升提法”中的常用方藥

金元時期，張元素提出了“風升生”的理論，將防風、麻黃、升麻、柴胡、羌活、細辛等20味氣輕味薄、發(fā)散上升的藥歸入其中。認為風藥氣味辛薄，藥性升浮，具有發(fā)散上升的作用。其中，升麻為脾胃引經藥，“若補其脾胃，非此為引用不能補”；柴胡“能引胃氣上升”[6]。而李東垣在繼承其師張元素的學術思想下，結合自身的臨床經驗，創(chuàng)立補中益氣湯。其中黃芪、人參、炙甘草、白術補中益氣，柴胡、升麻升陽舉陷，共奏益氣升提之效。李東垣認為黃芪可補脾胃氣虛，亦可“益皮毛而閉腠理，不令自汗損其元氣”[7]；而“胃中清氣在下，必加升麻、柴胡以引之”[7]。而張景岳的舉元煎，用人參、黃芪、炙甘草、升麻、白術，共起益氣升陽之法?！毒霸廊珪分杏门e元煎“治氣虛下陷，血崩血脫，亡陽垂危”[8]等危重癥，病情較補中益氣湯證重，這一點也可以從藥量上體現(xiàn)。補中益氣湯中，黃芪一錢，炙甘草五分，人參、白術、升麻、柴胡各三分；而舉元煎，人參、炙黃芪各三五錢，炙甘草、炒白術一二錢，升麻五七分；藥量均重于補中益氣湯，且偏重于補氣。正如張景岳認為“氣固而陷自除”[8]。而張錫純的升陷湯，用生黃芪、知母、柴胡、桔梗、升麻，以升提胸中大氣。張錫純認為，“黃芪既善補氣，又善升氣，且其質輕松，中含氧氣，與胸中大氣有同氣相求之妙用”[5]；而“柴胡為少陽之藥，能引大氣之陷自左上升；升麻為陽明之藥，能引大氣之陷者自右上升”[5]。

清代名醫(yī)陳士鐸也非常重視藥性升降，他指出性升的藥物有羌活、柴胡、升麻、川芎、防風、白芷、細辛等，而且他認為“升麻與柴胡，同是升提之藥，然一提氣而一提血”[9]。他認為性升的藥物配伍益氣藥以提氣，如用人參提氣時配合升麻和柴胡，“蓋人參乃君藥，宜同諸藥共用，始易成功。如提氣也，必加升麻、柴胡”[3]。又如補中益氣湯中人參與黃芪配伍，“人參得黃芪，兼能補營衛(wèi)而固腠理，健脾胃而消痰食，助升麻、柴胡，以提氣于至陰之中，故益氣湯中無人參，則升提乏力，多加黃芪、白術。始能升舉?！盵10]。且陳士鐸認為，“柴胡提氣，必須于補氣之藥提之，始易見功，舍補氣之藥，實難奏效”，而“補中益氣之妙，全在用柴胡……得柴胡同用以疏肝，而肝不克土，則土氣易于升騰”[11]。

此外，也有實驗研究顯示，單獨使用益氣藥物(黃芪)或者升提藥物(升麻、柴胡、桔梗)，治療效果大打折扣，不如益氣升提配伍藥對[11]。

4 討論

升提法除了可以應用于中氣下陷證及大氣下陷證之外，亦可應用于腎氣下陷證、肝氣下陷證[12]等以氣機下陷為主要病機的病癥。升提法中常用黃芪益氣升提，柴胡、升麻升陽舉陷。而長期使用黃芪、柴胡、升麻補氣升氣，難免溫燥易傷陰液，陰陽失調或可以加重病情，正如朱丹溪云“氣有余便是火”，因此可根據(jù)病情加入知母等養(yǎng)陰潤燥藥，防止陽熱過盛或燥熱傷津。臨證中，各種因氣下陷之病機所引發(fā)的疾病，均可詳參。