嚴娟 樓青青

1南京中醫(yī)藥大學護理學院 210023;2南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結合醫(yī)院健康教育科 210028

2 型糖尿病( T2DM) 是以胰島素抵抗、全身低度炎性反應、心血管疾病( CVD) 危險增加為特點的一種慢性疾病。美國心臟協(xié)會數(shù)據(jù)表明，患有T2DM的老年人心血管疾病死亡占全因死亡人數(shù)的84%，此外，預防心、腦血管疾病所需的醫(yī)療費用是占糖尿病醫(yī)療費用的最重要部分［1-2］。研究表明，體力活動不足是肥胖和CVD 發(fā)展的主要危險因素［3］。慢性全身性炎性反應與肥胖和久坐的生活方式相關，是CVD 和T2DM 的獨立危險因素［4］。T2DM 發(fā)生CVD 的主要危險因素有高血糖、脂代謝異常、胰島素抵抗、全身炎性反應、高血壓、血管內皮功能減弱及自主神經(jīng)功能紊亂等［5］。美國糖尿病協(xié)會( ADA) 和美國運動醫(yī)學學院( ACSM) 的研究表明，體力活動在預防和控制胰島素抵抗、糖尿病前期、T2DM及其并發(fā)癥方面發(fā)揮主要作用［6］。研究證實，抗阻運動能夠改善胰島素敏感性、血糖、血脂、血壓、肌肉力量和生活質量［7-8］。有氧運動在國內、外被公認為是控制血糖和心血管危險因素的方式之一，但目前對于抗阻運動對T2DM患者心血管危險因素影響的研究甚少，因此本文就抗阻運動對T2DM心血管危險因素影響的相關研究進行綜述，旨在為臨床醫(yī)務人員提供理論參考。

1 抗阻運動

抗阻運動是通過肌肉持續(xù)性收縮克服外來阻力時進行的一種無氧運動，主要包括自由重量( 啞鈴和杠鈴) 、俯臥撐、等長練習、彈力帶和利用力量訓練器械等［9］。1990 年美國運動醫(yī)學學會首先提出，把抗阻訓練作為阻止因年齡增長所導致的肌肉質量下降和功能喪失的一種訓練方式，并將之作為促進人類健康的重要組成部分［10-11］。

目前，抗阻運動強度可分為兩種，即中等強度抗阻運動和高強度抗阻運動。中等強度抗阻運動主要采用45%～65%1RM(1RM:重復1 次的最大力量) 、重復次數(shù)多和間隙時間短的運動方式。ADA 和ACSM聯(lián)合聲明，推薦T2DM人群每周運動至少3 d，每周完成至少150 min中等至高強度的有氧運動，運動間隔時間不超過2 d;此外，每周應至少進行2 ～3 d 中等至高強度的抗阻訓練［12］。其中，年齡40 ～60歲的人群，中等運動強度為4.0 ～5.9 代謝當量( MET) ，最大強度為6.0 ～8.4 MET［13］。目前，中等強度阻力訓練被認為是治療T2DM的常見運動方式，對T2DM 患者的血糖控制有顯著的效果［14］。

高強度抗阻運動是一種高強度抗阻訓練方式，伴隨著阻力的增大，運動強度可達80% ～100%1RM，但一般持續(xù)時間短暫。ADA 認為，高強度抗阻運動僅適合年紀相對較輕的T2DM人群，而不適用于年齡大且病程較長者［15］?？棺栌柧毐徽J為是治療許多慢性疾病的一種治療工具，并對老年人和肥胖者安全有效。

2 抗阻運動對心血管危險因素的改善作用

體力活動在預防及管理T2DM 患者中起重要作用。規(guī)律運動可增加胰島素敏感性，控制血糖并降低心血管危險因素。2013 年歐洲心臟病學會在糖尿病、糖尿病前期及CVD 診療指南概述中指出，在預防糖尿病發(fā)生CVD 方面，推薦每周進行中等或高強度有氧運動≥150 min，同時，進行抗阻訓練［16］。

2．1 控制血糖 控制血糖是預防糖尿病CVD 的關鍵，建議以HbA1c ＜7%為目標［17］。很多證據(jù)表明，HbA1c水平是心血管事件的獨立危險因素，不管是否診斷有糖尿?。?7］。中國臺灣的一項隊列研究表明，HbA1c水平與總CVD 危險呈正相關［18］。血糖控制穩(wěn)定不僅可以延緩微血管和大血管并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，而且可以降低急性心血管事件的發(fā)生危險。一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，T2DM 患者每周進行＞150 min 的結構化抗阻運動使HbA1c 水平降低0.89%［19］。

2．2 糾正脂代謝紊亂 脂代謝異常是T2DM 常見并發(fā)癥，也是CVD 的危險因素之一，因此，有效改善血脂不僅可以調節(jié)血流動力學，同時也可以保護血管內皮，從而延緩CVD 的發(fā)生、發(fā)展［20］。流行病學調查結果顯示，膽固醇每降低1%，可減少3% 的CVD 危險［21］。一項研究采用低強度(30% 1RM) 但更大運動量的阻力訓練方式，發(fā)現(xiàn)其能顯著降低內臟脂肪、脂肪酸和C 反應蛋白( CRP) 水平［22］?？棺柽\動還能有效改善肥胖女性的脂代謝，降低低密度脂蛋白-膽固醇、甘油三酯和總膽固醇水平，提高高密度脂蛋白-膽固醇水平，從而減少CVD 的危險。此外，運動還能夠通過增加血中游離脂肪酸和膽固醇的利用，消耗多余葡萄糖，加速脂肪分解，起到降脂功效，還能降低胰島素負擔［23］。

2．3 改善血管內皮功能 減輕或逆轉內皮功能障礙對于降低糖尿病患者CVD 發(fā)病率與死亡率具有重要意義［24］。內皮功能障礙被認為是動脈粥樣硬化的前兆［25］。更重要的是，內皮功能障礙是糖尿病相關微血管和大血管并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展的起始和重要因素［25-26］。研究表明，冠心病穩(wěn)定期患者以80%最大心率進行12 周的耐力運動，在該運動的刺激下，血清炎性因子包括CRP、血清淀粉樣蛋白A 及正五聚蛋白-3水平均降低，而這些炎性因子在冠心病發(fā)展中發(fā)揮重要作用［27］。Cohen 等［24］表明，T2DM患者在14 個月漸進性中等強度抗阻運動后，監(jiān)督組和未監(jiān)督組內皮功能均得到改善。任可欣［28］研究發(fā)現(xiàn)，健康男性以60% ～70% 1RM中等強度負荷進行12 周的抗阻運動，血漿一氧化氮濃度顯著升高，而血漿內皮素濃度沒有明顯變化，表明抗阻運動可以改善老年人血管內皮功能。

2．4 減少全身性炎性反應 慢性全身性炎性反應也是CVD 的獨立危險因素。流行病學研究發(fā)現(xiàn)，CRP 水平升高是T2DM心血管事件和CVD 死亡率的獨立預測因素［29］。慢性低水平炎性反應可使細胞因子和CRP 水平升高，而體力活動則會增加抗炎細胞因子水平［30］。Mavros等［31］研究發(fā)現(xiàn)，80% 1RM高強度漸進性抗阻運動12 個月，能夠降低T2DM全身性炎性反應?？棺柽\動減少炎性反應，降低CVD危險，其機制為增加肌肉中白細胞介素( IL) -6、IL-8介導的免疫反應，減少單核細胞產(chǎn)生的炎性介質［32］。同時，一方面促進一氧化碳和活性氧簇的產(chǎn)生，增加抗氧化酶和熱休克蛋白水平，抑制腫瘤壞死因子( TNF) -α的合成［32］;另一方面誘導體內產(chǎn)生大量的去甲腎上腺素，抑制TNF-α的產(chǎn)生，增加抗炎因子IL-10的釋放; 通過減少脂肪組織堆積，增加肌肉量，減輕炎性反應［33-34］。

2．5 降低血壓 高血壓是心血管事件的一項重要危險因素，使T2DM 患者冠心病發(fā)生危險增加2 倍，且使卒中的危險增加2 ～4 倍［35］。一項薈萃分析結果表明，以平均運動強度30% ～100% 1RM進行動態(tài)抗阻運動( 肌肉向心和離心收縮的同時，肌肉的長度和張力都發(fā)生變化) 和等長握力訓練都能使血壓降低［36］。美國心臟協(xié)會和美國運動醫(yī)學學會都推薦中等強度抗阻運動作為高血壓預防、治療和控制的有氧運動項目的補充。適當?shù)目棺柽\動可以有效降低血壓［37］。

3 抗阻運動的臨床應用

運動治療需在醫(yī)生指導下進行，運動前必須進行必要的安全性評估，尤其是評估心、肺功能和運動功能( 如運動負荷試驗等) 。合理且安全的運動應首先評估患者的相關禁忌證，考慮其耐受能力及身體情況，制定出個體化運動處方并且遵守循序漸進的原則，若無禁忌證，每周最好進行2 ～3 次抗阻訓練( 兩次間隔時間≥2 d) 、鍛煉肌肉力量和耐力，訓練強度為輕或中度［38］?？傮w而言，中等強度的抗阻運動對于T2DM人群是安全有效的，暫不推薦老年人進行高強度抗阻運動。

綜上所述，抗阻運動能夠降低T2DM患者發(fā)生CVD 的危險因素( 高血壓、血脂異常、胰島素抵抗、全身炎性反應及血管內皮功能障礙等) 。雖然運動干預在糖尿病的管理中起重要作用，但運動不可盲目無原則。因此，在糖尿病人群中應用抗阻運動，要嚴格掌握其適應證和禁忌證，依據(jù)患者特定情況，制定個性化的運動方案。除此之外，期待更多醫(yī)務人員根據(jù)危險評估，將患者進行低、中、高CVD 危險等級分層，根據(jù)不同的等級分層制定相應強度、頻率及時間的運動干預方案，并觀察其效果。