高紅月 何澤

【摘要】糖尿病腎病是糖尿病病人最重要的合并癥之一。蛋白尿是糖尿病腎病的第一個(gè)臨床表現(xiàn)。微量白蛋白尿是臨床診斷早期糖尿病腎病的主要線索。我國的發(fā)病率亦呈上升趨勢(shì)，目前已成為終末期腎臟病的第二位原因，僅次于各種腎小球腎炎。由于其存在復(fù)雜的代謝紊亂，一旦發(fā)展到終末期腎臟病，往往比其他腎臟疾病的治療更加棘手，因此及時(shí)防治對(duì)于延緩糖尿病腎病的意義重大。因此在早中期治療蛋白尿至關(guān)重要。

【關(guān)鍵詞】解毒化濁、搜風(fēng)通絡(luò)、早中期、糖尿病腎病、氣陰兩虛挾瘀證

【中圖分類號(hào)】R259 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2019.3..02

糖尿病腎?。―iabetic Nephropathy）是糖尿病微血管并發(fā)癥之一，是糖尿病患者的重要死亡原因。糖尿病的各種慢性并發(fā)癥，包括糖尿病腎病的發(fā)生率明顯增高。西醫(yī)對(duì)早、中期DN的治療缺乏有效方法和手段，至晚期則以腎臟透析治療為主。中醫(yī)則采用辨證與辨病相結(jié)合，分期論治DN。在蛋白尿期和氮質(zhì)血癥期已取得了良好的療效，值得深入研究。導(dǎo)師何澤教授認(rèn)為糖尿病腎病早中期不僅僅屬于消渴腎病范疇，而且屬于絡(luò)病范疇，毒邪日漸隨風(fēng)侵襲之各個(gè)部位，風(fēng)為陽邪，侵入到腎，形成腎風(fēng)以致腎之體用皆傷而見正氣虛、毒邪實(shí)。腎氣虛失攝，則腎失封藏，精微外泄，可見蛋白尿。結(jié)合國家名中醫(yī)南征教授“毒損腎絡(luò)”思想與絡(luò)病學(xué)基礎(chǔ)理論，運(yùn)用解毒化濁，搜風(fēng)通絡(luò)法治療DN（氣陰兩虛挾瘀毒證）早中期1例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 案 例

患者徐某某，女，70歲，2017年2月28日初診，主訴：間斷口干渴，乏力25余年，加重伴眼瞼及雙下肢浮腫3年。現(xiàn)病史：患者緣于25年前無明顯誘因出現(xiàn)口干渴、乏力，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血糖空腹10.5 mmol/L，診斷為“糖尿病”，予中成藥口服治療（具體用藥用量不詳）?；颊?年前無明顯誘因加重伴開始出現(xiàn)眼瞼及雙下肢浮腫，曾于我院住院調(diào)理，予甘舒林30R治療（具體用量不詳），病情好轉(zhuǎn)后出院。目前胰島素用量為甘舒林30 R早14 u，晚12 u餐前30分鐘皮下注射?，F(xiàn)癥：口干渴，乏力，眼瞼及雙下肢浮腫，偶頭暈，偶腰酸，納可，眠可，大便可，小便有泡沫，夜尿4-5次。舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈沉弦。體格檢查：Bp：156/104 mmHg，HR：89次/分，BMI=24.3 kg/m2。輔助檢查：尿微量白蛋白23 mg/L（0～15 mg/L），空腹血糖8.7 mmol/l;糖化血紅蛋白7.6%;尿常規(guī)：蛋白2+;腎功無明顯異常。

中醫(yī)診斷為消渴病腎?。怅巸商搾娥龆咀C）。西醫(yī)診斷為糖尿病腎病;高血壓病2級(jí)。予低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白糖尿病腎病飲食;予西藥降壓藥，治以益氣養(yǎng)陰，解毒化濁，搜風(fēng)通絡(luò)，藥用：黨參15 g、麥冬30 g、五味子10 g、玉米須50 g、茯苓20 g、澤瀉15 g、炒白術(shù)20 g、桂枝15 g、車前子10 g、生薏苡仁50 g、天麻10 g、鉤藤（后下）30 g、決明子10 g、石決明（先煎）30 g蟬蛻10 g、白僵蠶10 g、土茯苓60 g、白茅根50 g、絡(luò)石藤10 g，日1劑，水煎取汁，早晚分服。

2017年3月8日二診：服藥7劑，口干渴稍有減輕，乏力減輕，眼瞼及雙下肢浮腫減輕，偶有腰部酸痛，頭暈減輕，大便可，小便泡沫減少，夜尿3～4次，舌質(zhì)暗紅，苔白，脈沉弦。自測(cè)空腹血糖7.4 mmol/L，復(fù)查尿常規(guī)：蛋白（+），尿微量白蛋白18 mg/L。上方變桂枝20 g加大黃10 g（后下）山萸肉30 g，水煎取汁，早晚分服。

2017年3月23日三診：服藥10劑，口干渴減輕，體力回增，偶有眼瞼及雙下肢浮腫，偶有腰部酸痛，頭暈減輕，大便可，小便泡沫減少，夜尿2～3次，舌質(zhì)暗紅苔白，脈沉弦。自測(cè)空腹血糖7.0 mmol/L，復(fù)查尿常規(guī)：蛋白（-）尿微量白蛋白14 mg/L。上方去天麻、鉤藤、決明子、石決明，變大黃15 g，水煎取汁，早晚分服。

2017年4月11日四診：服藥10劑，一般狀態(tài)可，雙下肢浮腫明顯減退，乏力明顯減輕，無腰部酸痛，無頭暈，夜尿1～2次。查BP：136/88 mmHg，尿微量白蛋白9.6 mg/L，舌質(zhì)暗紅苔白，脈弦。上方加虎杖15 g，全蝎3 g，余治療不變。之后間斷口服解毒化濁，剔風(fēng)通絡(luò)之中藥，隨訪半年，尿蛋白均為陰性，尿微量白蛋白均在正常范圍，病情趨于穩(wěn)定。

2 按 語

南征[1]教授認(rèn)為毒損腎絡(luò)是DN的病機(jī)關(guān)鍵邪阻腎絡(luò)，毒、虛并存，正邪交爭(zhēng)是DN的基本病理。糖尿病時(shí)毒邪易損腎絡(luò)是有其生理基礎(chǔ)的。葉天士在系統(tǒng)認(rèn)識(shí)絡(luò)病理論在內(nèi)傷雜病中的作用基礎(chǔ)上[2]，提出了著名的“久病入絡(luò)”論斷，并創(chuàng)立了辛味通絡(luò)諸法，從而形成了較系統(tǒng)的絡(luò)病治療理論。DN符合絡(luò)病的基本病理特征，毒損腎絡(luò)是DN的主要病機(jī)特點(diǎn)，它既是一個(gè)病理概念，又包含具體病位內(nèi)容，而毒邪是矛盾的主要方面，所以治療上要始終如一的貫徹解毒、祛毒、化毒基本原則，解毒可以防變，激活機(jī)體的解毒能力，是解決糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵所在。

本例患者為老年女性，以口干渴、乏力，眼瞼及雙下肢浮腫為主要表現(xiàn)，氣陰兩虛是疾病發(fā)展的主線，其中痰、濁、瘀、熱是其病理產(chǎn)物，這些病理產(chǎn)物相互結(jié)聚而成毒邪，毒邪隨風(fēng)循穴而入腎絡(luò)，腎絡(luò)為腎之氣血運(yùn)行的通道，毒邪日漸隨風(fēng)侵襲之各個(gè)部位，人體正氣之虛，腎陰虧虛，風(fēng)為陽邪，風(fēng)邪侵犯人體，侵入到腎，形成腎風(fēng)，出現(xiàn)蛋白尿。導(dǎo)師何澤教授認(rèn)為本病的病位是腎與腎絡(luò);病因是腎陰虧虛，風(fēng)邪犯腎，終導(dǎo)致腎氣血受損，腎體用皆受損，形成消渴腎病。久病入絡(luò)，本虛標(biāo)實(shí)，以致腎之體用皆傷而見正氣虛、毒邪實(shí)。此時(shí)，腎氣虛失攝，則腎失封藏，精微外泄，可見蛋白尿。治當(dāng)扶正祛邪兼顧。祛瘀、濕、濁、水之毒邪;固澀腎精以防精微外泄;加以益氣滋陰扶正，解毒化濁搜風(fēng)通絡(luò)。其用藥以生脈散加減為主，其中黨參、 麥冬、 五味子以益氣養(yǎng)陰;《本草正義》 ：“土茯苓，利濕去熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊(yùn)毒?！?，《神農(nóng)本草經(jīng)》 ：“主勞傷虛贏，補(bǔ)中益氣，除瘀血，血閉，寒熱，利下便。”土茯苓、白茅根解毒利濕消腫，祛腎風(fēng)之濕毒、水毒，針對(duì)腎風(fēng)主要病機(jī);大黃以解毒通絡(luò)。絡(luò)石藤、蟬蛻、僵蠶、全蝎以解毒剔風(fēng)通絡(luò)，《本草綱目》 ：“絡(luò)石藤，氣味平和，其功主筋骨關(guān)節(jié)風(fēng)熱癰腫?！薄侗静菥V目》：“蟬蛻，治頭風(fēng)眩運(yùn)，皮膚風(fēng)熱，痘疹作癢，破傷風(fēng)及疔腫毒瘡，大人失音，小兒噤風(fēng)天吊，驚哭夜啼，陰腫。” 《本草綱目》：“白僵蠶，散風(fēng)痰結(jié)核、瘰疬、頭風(fēng)、風(fēng)蟲齒痛，皮膚風(fēng)瘡，丹毒作癢，……一切金瘡，疔腫風(fēng)痔”。白術(shù)、茯苓、澤瀉、薏米健脾利水滲濕，使毒邪有外出之路;車前子利小便，實(shí)大便，又能清肝解毒。其用藥精準(zhǔn)，配伍得當(dāng)，選用益氣滋陰扶正，解毒化濁剔風(fēng)通絡(luò)之品，使腎絡(luò)得通，腎風(fēng)得祛，瘀毒得解。從而達(dá)到降蛋白尿的目的。

參考文獻(xiàn)

[1] 何 澤，南 征，等.糖尿病腎病"毒損腎絡(luò)"中醫(yī)病機(jī)假說探討[J].醫(yī)藥世界.2006，9（5）：11-12.

[2] 王振國.久病入絡(luò)，宿邪緩攻.中醫(yī)雜志，1995，36（3）：138-139.

本文編輯：趙小龍