莫雪秋 滕海英 黃瓊蘭 黃美記 黃麗燕 吳芷瑤

腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)是通過口服或管飼經(jīng)胃腸道補充機體營養(yǎng)物質(zhì)的支持治療方法。腸內(nèi)營養(yǎng)具有簡便、安全、有效的優(yōu)點，其營養(yǎng)素直接經(jīng)腸道吸收利用，有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整，可有效改善患者的全身營養(yǎng)狀況[1]。但在為患者提供腸內(nèi)營養(yǎng)時常導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性>腹瀉，表現(xiàn)為患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)期間，出現(xiàn)排便次數(shù)增多(>3次/d)、糞便量增加(>200 g·d-1)、糞質(zhì)稀薄(含水量>85%)[2]。腸內(nèi)營養(yǎng)患者并發(fā)腹瀉，不僅增加患者肛周皮膚受損的風險，而且還可導(dǎo)致患者出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂，甚至威脅患者生命安全。護理專案是護理管理作業(yè)中就一定主題進行有系統(tǒng)的控制與分析，以達到特定目標的活動，護理專案改善是提高護理質(zhì)量的科學(xué)手段，近年來在臺灣得到廣泛重視和應(yīng)用[3]。我科開展以“降低腸內(nèi)營養(yǎng)患者腹瀉發(fā)生率”為主題的護理改善專案，并取得預(yù)期效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

開展專案改善活動前，選取2017年3-5月我科住院期間使用腸內(nèi)營養(yǎng)患者共35例，男性19例，女性16例，年齡22～76歲，其中顱內(nèi)感染者18例，腦梗塞者17例；開展專案改善活動后，選取2017年7-9月我科住院期間使用腸內(nèi)營養(yǎng)患者共35例，男性22例，女性13例，年齡26～78歲，其中顱內(nèi)感染者16例，腦梗塞者19例。2組性別、年齡、疾病情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 確立主題

神經(jīng)內(nèi)科腸內(nèi)營養(yǎng)患者并發(fā)腹瀉，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良，肛周皮膚破潰，水、電解質(zhì)紊亂，影響原發(fā)病的恢復(fù)，故將“降低腸內(nèi)營養(yǎng)患者腹瀉發(fā)生率”作為本次專案改善活動的主題。

1.2.2 成立專案小組

2017年3月成立專案小組，共8名成員，包括6名護理人員，1名臨床醫(yī)生，1名營養(yǎng)科醫(yī)師，其中1名高年資護理人員擔任專案小組組長。

1.2.3 現(xiàn)況分析

小組成員自制腸內(nèi)營養(yǎng)患者腹瀉原因查檢表，對2017年3—5月我科住院期間使用腸內(nèi)營養(yǎng)的患者進行現(xiàn)狀調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示，35例使用腸內(nèi)營養(yǎng)的住院患者，15例發(fā)生腹瀉，腹瀉發(fā)生率為42.86%。按照80/20原則，確定發(fā)生腹瀉的主要原因為喂養(yǎng)方式不正確和藥物影響。專案改善前腸內(nèi)營養(yǎng)患者腹瀉發(fā)生主要原因之柏拉圖見圖1。

1.2.4 要因分析及真因驗證

對現(xiàn)況分析中查到的各種原因進行詳細歸類。小組成員將要因進行真因驗證，并繪制魚骨圖(圖2)，確定喂養(yǎng)量、溫度、速度不合理和聯(lián)合使用多種抗生素為真因。

圖1 專案改善前腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉原因柏拉圖

圖2 腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉發(fā)生率高之要因分析魚骨圖

1.2.5 目標值設(shè)定

從現(xiàn)況分析階段中得出現(xiàn)狀值(改善前腹瀉發(fā)生率)為42.86%，并從改善前柏拉圖中得出改善重點為73.33%，通過小組成員能力評定，測出小組成員能力為35.00%，依據(jù)目標值計算公式：目標值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-現(xiàn)狀值×改善重點×小組成員能力=42.86%-42.86%×73.33%×35.00%=31.86%。

1.2.6 擬定對策并實施

(1)專案小組制定腸內(nèi)營養(yǎng)支持流程圖(圖3)。指導(dǎo)全科護理人員依照該流程對患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)操作，小組成員不定時進行抽查。

(2)規(guī)范輸注量與輸注速度。嚴格遵循循序漸進原則，輸注量從少到多，即第1日用1/4總需要量，第2日可增加至1/2總需要量，第3、4日增加至全量。輸注速度從慢到快，危重癥和老年患者推薦連續(xù)輸注，首日輸液速度為25～50 mL·h-1， 隨后每12～24 h增加25 mL·h-1,最大速度為125～150 mL·h-1[4]。輸注溫度為37～38℃[5]。每4 h或4～8 h檢查患者有無胃潴留[6]。

圖3 腸內(nèi)營養(yǎng)流程圖

(3)合理用藥，降低腹瀉發(fā)生率。因使用抗生素易導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，從而增加腹瀉的風險，甚至導(dǎo)致難控性腹瀉[7]，因此臨床中應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇最合適的抗生素。危重癥患者對鉀制劑更容易出現(xiàn)不耐受現(xiàn)象[8]，因此在臨床上要盡可能避免在空腹狀態(tài)下對危重癥患者使用口服鉀制劑，以減少腹瀉的發(fā)生[9]。當患者出現(xiàn)腹瀉，及時送檢糞便，并查明腹瀉的原因，在病情允許的情況下，盡可能停用與腹瀉有關(guān)的藥物(如抗生素、抑酸劑、口服鉀制劑)，并采用止瀉藥物。如無特殊感染，可適當?shù)慕o予谷氨酰胺、益生菌制劑以減少腹瀉發(fā)生。對于已發(fā)生腹瀉的患者，注意預(yù)防因腹瀉而導(dǎo)致的肛周皮膚受損。腹瀉嚴重者，可合理使用造口袋收集糞便，并及時使用免洗皮膚清潔劑、3M液體敷料、造口粉等清潔和保護肛周皮膚[10]。

1.3 評價方法

比較實施專案改善前后腹瀉發(fā)生率。腹瀉發(fā)生率=(腹瀉患者例數(shù)/使用腸內(nèi)營養(yǎng)患者總例數(shù))×100%。

2 結(jié)果

實施專案改善后，腹瀉發(fā)生率為28.57%(10/35)低于目標值31.86%。

3 討論

本次護理專案改善活動降低了我科腸內(nèi)營養(yǎng)患者腹瀉發(fā)生率，提高了護理質(zhì)量。專案通過現(xiàn)況分析，明確了改善重點為喂養(yǎng)方式不妥和藥物影響，通過要因分析和真因驗證，確立主要原因為喂養(yǎng)量、溫度、速度不合理和聯(lián)合使用多種抗生素，在擬定對策和實施階段，小組制定相應(yīng)整改措施并加以具體實施。最終我科腸內(nèi)營養(yǎng)患者腹瀉發(fā)生率從活動前的42.86%降至活動后的28.57%，達到目標水平，效果顯著。通過本次專案的實踐，規(guī)范了腸內(nèi)營養(yǎng)的使用，提升了護理人員的腸內(nèi)營養(yǎng)管理水平，降低了患者的腹瀉發(fā)生率，增加了住院患者的舒適度和滿意度，有利于創(chuàng)造一個和諧的醫(yī)療環(huán)境。