方佳峰 粟靜 黃利軍 鄧美海 衛(wèi)洪波

見習教學的主要目的是培養(yǎng)學生在有限的時間里逐漸形成臨床思維[1]。傳統(tǒng)的見習教學模式以教師為主體，以“教”為中心，不利于培養(yǎng)學生臨床思維及主動學習能力[2]。此外，外科疾病發(fā)病急、進展迅速，部分患者配合度不高，且當前醫(yī)患關(guān)系較為緊張，導致見習教學資源相對不足[3]。近年來國內(nèi)高等院校開始采用以病例為引導的教學模式（case based learning， CBL），及標準化病人（standardized patient，SP）進行模擬教學[4-7]。但SP教學模式受經(jīng)濟、師資、思想觀念等因素的制約，很難推廣應用。針對當前醫(yī)療狀況及外科專科特點，中山大學附屬第三醫(yī)院在外科見習教學中，對臨床醫(yī)學八年制專業(yè)學生進行SP培訓，由其擔任SP，并采取CBL教學方法，通過課堂模擬問診、疾病分析，結(jié)合老師指導，提高學生學習興趣及問診技巧，培養(yǎng)臨床思維，提高教學質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

自2014年7月—2016年6月，選擇在中山大學附屬第三醫(yī)院外科見習的2009及2010級臨床醫(yī)學八年制專業(yè)學生共60人作為實驗組，其中，男生32人，女生28人，平均年齡為（22.5±0.4）歲，對其采用“學生擔任SP的CBL教學方法”進行外科見習教學；與自2012年7月—2014年6月，接受傳統(tǒng)見習教學方法的2007及2008級臨床醫(yī)學八年制專業(yè)學生共59人作為對照組，其中，男性31人，女生28人，平均年齡為（22.6±0.4）歲。兩組學生一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教學實施

對照組采用傳統(tǒng)的見習教學方法，即教師主導病史采集、體格檢查及病例分析的方法。實驗組采取如下教學方法。

1.2.1 學生分組 每批學生進行角色分組，3人為一小組，其中A學生擔任SP，老師將SP病例資料提前交予學生；B學生負責采集病史、體格檢查等；C學生負責匯報病史，制定診療計劃。

1.2.2 SP病例準備 帶教老師準備SP病例紙質(zhì)材料，均為真實病例，有完整的病人資料、病史、體檢情況及輔助檢查資料。

1.2.3 SP學生培訓 教師要求A學生獲取SP病例資料后，翻閱課本相應疾病章節(jié)內(nèi)容，學習該疾病的發(fā)病特點、典型癥狀、體征及需要完善的檢查。要求A學生真實模擬，保持中立，同時應預先練習，并鼓勵其適當隨機發(fā)揮，模擬臨床中可能遇到的一些問題，如患者不配合、患者不知情等情況，以鍛煉B學生應變及醫(yī)患溝通能力。

1.2.4 CBL教學實施舉例 A學生擔任SP，B學生詢問病史，C學生記錄。老師注意在問診過程中培養(yǎng)學生臨床思維。下面以“急性闌尾炎”章節(jié)為例，示范學生擔任SP的CBL教學方法的實施過程。

1.2.4.1 問診技巧培訓 A：“我肚子疼”。B：“哪里疼”？A指著右下腹：“這里”。B詳細詢問了腹痛的性質(zhì)、部位、緩解方式、與飲食體位等的關(guān)系，有無放射痛等。老師：“暫停。B，你已經(jīng)初步了解A是因為右下腹痛就診的，你覺得右下腹痛的患者可能會是什么問題”。B：“急性闌尾炎最常見，但婦科疾病、右側(cè)泌尿系統(tǒng)結(jié)石、胃十二指腸潰瘍穿孔、腸系膜淋巴結(jié)炎等也有可能”。老師：“好，為了跟這些疾病鑒別，這時候你應如何問診”。B：“詢問患者的月經(jīng)史、性生活史、有無停經(jīng)、陰道流血等（婦科疾病）；有無腰痛、血尿、尿頻、尿急、尿痛（泌尿系結(jié)石）；既往有無胃病史，有無服用NSAIDs類藥物等（胃十二指腸潰瘍穿孔）；近2周有無上呼吸道感染病史（腸系膜淋巴結(jié)炎）”。這樣，逐漸提高學生問診技巧，培養(yǎng)診斷及鑒別診斷思維能力。

1.2.4.2 臨床思維能力培訓 B完成問診及體格檢查后，與C討論，并由C匯報病史及制定診療計劃。教師在C匯報病史時，注意糾正其錯誤，如“發(fā)燒、宮外孕、感冒”等口語化用語。匯報病史后制定診療計劃。教師：“如何明確診斷”。C：“完善血常規(guī)、尿常規(guī)、闌尾超聲、婦科超聲”等。老師告知其檢驗結(jié)果：“患者血常規(guī)提示血象升高，但闌尾彩超沒有發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾，婦科超聲、尿常規(guī)等檢查結(jié)果無異?！?。C：“那可能不是闌尾炎，要不要做腹部CT檢查”。教師糾正其錯誤：“急性闌尾炎的診斷最重要的是右下腹固定的壓痛及反跳痛這一陽性體征，不能因為闌尾超聲未發(fā)現(xiàn)腫大闌尾就不考慮急性闌尾炎”。隨后進行診斷分析，診斷該患者為急性闌尾炎，教師詢問該患者的治療方式及原因（手術(shù)或保守治療）。學生再次進行組內(nèi)討論并陳述理由，最后由老師進行分析及總結(jié)。

1.3 評價方法

教學效果評價主要包括課堂教學后發(fā)放學生調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括：是否接受該教學方法并從中獲益；從哪些方面（問診技巧、臨床思維、醫(yī)患溝通、主動學習）獲得進步等。進入實習階段后，問卷內(nèi)容還包括問診能力、病歷書寫、臨床思維等能力的自我評價。見習結(jié)束后對學生進行理論考核，考核題目為臨床病例分析題，共2題，每題25分，統(tǒng)計兩組學生得分率情況。學生進入實習階段后統(tǒng)計并分析其實習病歷考核成績，滿分為100分，包括詢問病史得分（9分），主訴及現(xiàn)病史（30分），既往史等（8分），體格檢查（30分），診斷（15分）及其他（8分）。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 教學效果自評結(jié)果

實驗組學生調(diào)查問卷共60份，全部有效回收。結(jié)果顯示，100.0%學生接受學生擔任SP的CBL教學方法，并認為從該方法中獲得進步。其中，分別有86.7%學生認為在提高問診技巧及鍛煉臨床思維方面得到顯著進步，70.0%學生認為提高了醫(yī)患溝通技能，66.7%學生認為提高了主動學習能力。學生進入臨床實習階段后，問卷調(diào)查結(jié)果顯示，83.3%學生認為經(jīng)過前期SP病例及CBL教學方法的指導，能較快進入外科實習狀態(tài)，在問診能力、病歷書寫及臨床思維滿意度方面的得分率分別為83.3%、80.0%及80.0%（表1）。

2.2 考試成績比較結(jié)果

見習結(jié)束后對學生進行理論考核，考核題目為臨床病例分析題，統(tǒng)計學生得分情況。與對照組學生相比，實驗組學生實習病歷考核總分較高[（89.7±2.6）分vs.（87.2±3.3）分]，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。實習病歷考核成績顯示，實驗組學生詢問病史、主訴及現(xiàn)病史、診斷得分及總分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

3 討論

3.1 CBL教學方法的優(yōu)勢

傳統(tǒng)的見習教學主要采取灌輸式教學，學生處于被動接受地位，學習興趣不高，不利于培養(yǎng)臨床思維[8]。CBL教學方法通過老師與學生合作，讓學生通過分析病案，模擬醫(yī)生診治患者過程，達到引導學生探索、發(fā)現(xiàn)及解決問題的目的[9]。該方法有利于激發(fā)學生學習興趣，培養(yǎng)主動學習能力及臨床思維，非常適合臨床見習教學[10-11]。研究發(fā)現(xiàn)應用CBL教學的學生的問診技巧、醫(yī)患溝通能力、主動學習能力等多方面能力均高于傳統(tǒng)教學方法培訓的學生。

3.2 學生擔任SP的優(yōu)勢

外科患者發(fā)病急、重，而且當前醫(yī)患關(guān)系并不和諧，不少患者不配合見習教學；同時外科患者周轉(zhuǎn)更快，時常遇到?jīng)]有合適病例進行見習教學的困境。SP病例教學為解決這一難題提供了良好的思路，然而培訓社會人員擔任SP費用高昂，且其背景復雜、醫(yī)學知識有限、文化層次參差不齊，導致實踐應用困難[12]。培訓醫(yī)學生擔任SP有專業(yè)性強、培訓逼真、評價準確公正的優(yōu)點，同時能促進學生全面發(fā)展，提高問診技巧。學生設身處地體驗患者的痛苦，有利于提高醫(yī)學人文修養(yǎng)。

3.3 學生擔任SP的CBL教學方法的應用前景

本研究體會到，采用學生擔任SP的CBL教學方法進行外科見習教學，學生課堂活躍度明顯提高，學生積極發(fā)言，并主動翻閱書籍內(nèi)容，培養(yǎng)了主動學習的良好習慣。扮演SP提高了學生應變能力、醫(yī)患溝通能力、問診技巧及臨床思維能力，學生進入實習階段后能更快適應臨床工作。同時該方法有利于解決外科見習病例缺乏，患者不配合的困難，有利于推廣實施。

表1 實驗組學生問卷調(diào)查內(nèi)容及結(jié)果 [人（%）]

表2 兩組學生實習病歷考核成績（分，±s）

表2 兩組學生實習病歷考核成績（分，±s）

分組 詢問病史 主訴及現(xiàn)病史 既往史等 體格檢查 診斷 其他 總分實驗組（60人） 7.0±0.6 29.0±1.5 6.1±0.6 27.8±1.2 13.4±1.3 6.5±0.8 89.7±2.6對照組（59人） 6.6±0.8 27.4±1.7 6.1±0.7 27.8±1.2 12.8±1.4 6.4±0.7 87.2±3.3 t值 2.974 5.139 0.125 0.015 2.076 1.058 4.664 P值 0.004 0.000 0.900 0.988 0.040 0.292 0.000

總之，學生擔任SP的CBL教學方法在外科見習教學中有著較大的優(yōu)勢。CBL教學能積極引導學生主動參加臨床見習教學，提高學生學習積極性，激發(fā)學習興趣，培養(yǎng)學生臨床思維；學生擔任SP能有效克服當前外科教學資源匱乏、教學過程中患者不予配合的困難，且培訓時間、強度及耗費更低，同時也可以激發(fā)學生學習興趣。因此，我們認為，學生擔任SP的CBL教學方法是切實有效的，能顯著提升外科見習教學質(zhì)量，培養(yǎng)學生綜合能力，促進學生全面發(fā)展，值得在更多醫(yī)學院校及?？仆茝V實施。