林 曦，王曉武，馬 濤，袁彬彬，張 本，楊 博，林釗明，張衛(wèi)達(dá)

0 引 言

二尖瓣成形術(shù)由于具有無(wú)須長(zhǎng)期抗凝、保持二尖瓣解剖結(jié)構(gòu)完整、術(shù)后生活質(zhì)量高、不影響兒童機(jī)體正常發(fā)育等特點(diǎn)，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于先天性及繼發(fā)性二尖瓣病變的手術(shù)治療中［1］。機(jī)械性溶血是二尖瓣手術(shù)后一種少見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，危害性大，易導(dǎo)致誤診誤治，甚至危及患者生命。本研究通過(guò)分析術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重機(jī)械性溶血病例臨床資料，借以探討其發(fā)生機(jī)制及治療策略。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2010年8月至2018年6月我院451例行二尖瓣成形術(shù)患者臨床資料，其中男204例、女247例，年齡4個(gè)月～55歲，平均（9.3±16.3）歲；體重5.0～55.0 kg，平均（19.4±14.5）kg。單純二尖瓣關(guān)閉不全176例，房室管畸形121例，合并室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等其他心臟畸形154例。根據(jù)機(jī)械性溶血診斷依據(jù)：①血管內(nèi)溶血特征性“三聯(lián)征”，血紅蛋白尿（醬油色尿）、黃疸、貧血；②術(shù)后心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)殘余二尖瓣返流束；③排除體外循環(huán)所致溶血及急性溶血性輸血反應(yīng)［2］。本組術(shù)后共確診發(fā)生機(jī)械性溶血患者16例（3.5%）。所有溶血患者術(shù)后化驗(yàn)結(jié)果：尿蛋白（1+～3+），尿紅細(xì)胞（-），總膽紅素19.2～348.5μmol/L，血紅蛋白60～112g/L。術(shù)后心臟超聲顯示二尖瓣返流量3.0～12mL，其中少量返流3例、中量返流9例、大量返流4例，12例二尖瓣返流束為高流速（Vmax＞4m/s）。根據(jù)確診溶血后的治療策略將16例患者分為再手術(shù)組（10例）以及保守治療組（6例）。兩組患者臨床資料比較見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較Table 1 Comparison of characteristics of two groups

1.2 治療方法再手術(shù)組患者均于確診溶血后1周內(nèi)接受再次二尖瓣修復(fù)手術(shù)。手術(shù)在全麻、淺低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，經(jīng)原胸骨正中切口，HTK液冷灌心臟停跳，經(jīng)房間隔切口入路。糾正二尖瓣殘余返流，應(yīng)用二尖瓣成形環(huán)，以心包補(bǔ)片替換原有滌綸墊片等。保守治療組患者予以糾正貧血、強(qiáng)心、利尿、堿化尿液、消退黃疸、口服美托洛爾等內(nèi)科對(duì)癥治療，出現(xiàn)無(wú)尿后予以血液透析治療。

1.3 隨訪確診溶血的16例患者，術(shù)后隨訪2～36個(gè)月，平均（16.0±7.5）個(gè)月。通過(guò)查體，復(fù)查心臟超聲，化驗(yàn)肝腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)等，評(píng)估2組患者的治療效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 24.0軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用四格表χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)后均無(wú)死亡。再手術(shù)組患者再次接受二尖瓣修復(fù)手術(shù)后血紅蛋白尿立即消失，尿液恢復(fù)清亮，貧血、黃疸癥狀迅速消退，全身情況改善明顯，均痊愈出院。

保守治療組中，1例患者重度貧血始終難以糾正；1例患者心肺功能恢復(fù)不良，無(wú)法脫離呼吸機(jī)；2例患者血紅蛋白＜70 g/L后醬油色尿癥狀消失，給予輸注紅細(xì)胞糾正貧血后又再次出現(xiàn)醬油色尿。上述4例患者于術(shù)后3～11周內(nèi)接受再次手術(shù)，其中行二尖瓣成形1例、二尖瓣機(jī)械瓣膜置換3例，術(shù)后均痊愈出院。2例長(zhǎng)期保守治療患者輕中度貧血，尿膽原1+～2+，二尖瓣返流中量，心功能II級(jí)，處于亞臨床溶血狀態(tài)。

再手術(shù)組患者治療1周后血紅蛋白［（101.3±10.76）μmol/Lvs（79.5±11.20）μmol/L］、總膽紅素［（23.5±5.36）μmol/Lvs（40.8±16.38）μmol/L］、二尖瓣返流量［（1.00±0.58）vs（4.70±1.21）］均顯著優(yōu)于保守治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；再手術(shù)組的再次干預(yù)發(fā)生情況（0vs66.7%）及溶血/亞臨床溶血發(fā)生情況（0vs100%）均顯著低于保守治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

1954年Rose等［3］首次報(bào)道植入人工機(jī)械主動(dòng)脈瓣術(shù)后發(fā)生溶血，之后陸續(xù)有作者報(bào)道機(jī)械瓣膜置換術(shù)后瓣周漏導(dǎo)致溶血。但隨著人工瓣膜設(shè)計(jì)不斷更新?lián)Q代、換瓣手術(shù)日臻成熟，瓣膜置換手術(shù)相關(guān)溶血發(fā)生率下降至＜1%，隨之而來(lái)的是瓣膜成形術(shù)后并發(fā)溶血的病例不斷見(jiàn)諸報(bào)道。1980年Warnes等［4］報(bào)道了4例二尖瓣成形術(shù)后并發(fā)溶血，再次行二尖瓣置換術(shù)后治愈。研究觀察到病例術(shù)后均有少-中量的二尖瓣返流，但對(duì)于溶血與二尖瓣返流之間的機(jī)制未進(jìn)一步闡述。1997年梅奧門診的Robert等［5］報(bào)道了10例成人二尖瓣成形術(shù)后并發(fā)溶血（發(fā)生率0.9%），其中3例再次行二尖瓣成形術(shù)，7例行二尖瓣置換術(shù)。筆者認(rèn)為高速反常的二尖瓣返流束沖擊人工瓣環(huán)或墊片區(qū)域是導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞的原因，且阻礙了人工瓣環(huán)表面的再內(nèi)皮化。Suri等［6］報(bào)道145例二尖瓣成形術(shù)后再次手術(shù)病例，其中19%存在嚴(yán)重的機(jī)械性溶血。國(guó)內(nèi)王巍等［7］回顧近年367例二尖瓣成形術(shù)，術(shù)后溶血發(fā)生率約為0.3%。相比較而言，本組病例溶血發(fā)生概率較高（3.5%），分析原因可能跟2個(gè)因素相關(guān)：第一是納入了房室管畸形病例，房室管畸形尤其是完全房室管畸形行二尖瓣成形難度大，術(shù)后出現(xiàn)二尖瓣殘余返流概率高，排除房室管畸形病例后溶血發(fā)生率為（2.1%）；第二，首次手術(shù)應(yīng)用商品化二尖瓣成形環(huán)比例低（僅為37.3%），尤其是早期手術(shù)病例，多采用人工血管片折疊行后瓣環(huán)縮，成形效果欠佳，且容易在瓣環(huán)上形成粗糙表面。

關(guān)于二尖瓣成形術(shù)后機(jī)械性溶血發(fā)生的機(jī)制國(guó)內(nèi)外學(xué)者各有闡述，常見(jiàn)原因包括如下方面。人工瓣環(huán)環(huán)周漏，血流撞擊人工材料粗糙面，返流束形成的湍流和高剪切力，高剪切力激活獲得性血管性血友病因子綜合征，特殊返流束類型（撞擊、加速、分裂型）等。其中，具有高剪切力的二尖瓣殘余返流束是目前公認(rèn)的導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生溶血的重要原因，當(dāng)剪切力上升超過(guò)紅細(xì)胞膜所能承受的最大應(yīng)力時(shí)，即導(dǎo)致細(xì)胞破碎［6，8-10］。有研究者行體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)剪切力達(dá)到50～450 Pa時(shí)即可導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞［11］；而當(dāng)跨瓣流速為5m/s時(shí)，血流對(duì)主動(dòng)脈壁的剪切力可高達(dá)870 Pa。本組病例中，75%二尖瓣返流束為高流速（Vmax＞4m/s）即為有力佐證。另外，溶血的存在并不與二尖瓣返流量大小呈正比。本組病例中，13例患者（81%）為少-中量返流，最小的返流量?jī)H3mL。在Yeo等［12］的研究中，輕中度二尖瓣返流占80%。Demirsoy等［13］的報(bào)道中發(fā)生溶血患者均為中度二尖瓣返流，結(jié)論同本組結(jié)果類似。因此，對(duì)于術(shù)后早期出現(xiàn)的高流速二尖瓣返流，無(wú)論返流程度輕重均應(yīng)高度重視，密切觀察有無(wú)溶血發(fā)生。

出現(xiàn)嚴(yán)重的溶血性貧血、大量二尖瓣殘余返流、心力衰竭、并發(fā)急性腎功能損傷等情況，毋庸置疑須要二次手術(shù)治療，但對(duì)于少-中量二尖瓣殘余返流合并機(jī)械性溶血患者是否必須盡快二次手術(shù)，臨床尚存爭(zhēng)議。其原因在于：二次手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)顯著高于第一次手術(shù)［14］；接受二次手術(shù)意味著承認(rèn)第一次手術(shù)失敗。保守治療方法有糾正貧血、強(qiáng)心、利尿、堿化尿液、消退黃疸等，對(duì)于合并急性腎功能損害患者應(yīng)用血液透析或腹膜透析治療。另外據(jù)報(bào)道，β受體阻滯劑的負(fù)性肌力作用可減緩二尖瓣返流速度，降低血流剪切力，從而緩解溶血癥狀［15］。但本組臨床研究顯示，保守治療并不能有效減輕溶血、改善預(yù)后，反而導(dǎo)致病情反復(fù)、增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，最終結(jié)局仍是接受再次手術(shù)。保守治療過(guò)程中部分患者醬油色尿癥狀消失同血液中血紅蛋白水平下降有關(guān)，具體機(jī)制尚不清楚，并非溶血癥狀改善。從機(jī)制上探究，二尖瓣成形術(shù)后機(jī)械性溶血源于殘余二尖瓣返流，因此只有消滅“罪犯”返流束才能真正糾正溶血的發(fā)生，因此國(guó)內(nèi)外多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道均首選再次手術(shù)治療。在二次手術(shù)方案的選擇上，Suri等［7］報(bào)道的二次手術(shù)患者中，44%再次行二尖瓣成形術(shù)、56%行二尖瓣置換術(shù)，術(shù)后隨訪顯示成形術(shù)患者左室射血分?jǐn)?shù)及左心室收縮末容積均顯著優(yōu)于換瓣患者。本組資料顯示，11例患者（69%）再次接受了二尖瓣成形術(shù)，隨訪結(jié)果滿意。因此應(yīng)早期及時(shí)診斷溶血，盡早接受二次手術(shù)，患者瓣膜質(zhì)量尚未明顯受損，手術(shù)通過(guò)再次修復(fù)閉合不全的瓣葉、替換毛糙的心內(nèi)材料可獲得立竿見(jiàn)影的效果。對(duì)于成形難度大的完全房室管畸形患者，可采用“雙孔法”成形術(shù)。本組3例更換瓣膜患者多由于首選了保守治療，二次手術(shù)距離一次手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中探查顯示瓣膜質(zhì)量不佳，心包腔內(nèi)粘連嚴(yán)重，影響成形手術(shù)實(shí)施及效果判斷，遂選擇換瓣治療。

綜上所述，機(jī)械性溶血多發(fā)生在二尖瓣成形術(shù)后早期，結(jié)合臨床血管內(nèi)溶血的癥狀，不難診斷。術(shù)后早期通過(guò)及時(shí)心臟超聲檢查有助于了解血流動(dòng)力學(xué)改變，尤其注意具有高剪切力的二尖瓣殘余返流。手術(shù)是影響溶血的重要因素，術(shù)后出現(xiàn)溶血基本可判定手術(shù)失敗，盡早再次行二尖瓣修復(fù)手術(shù)是最佳選擇，成功率高，可有效緩解病情，避免二次換瓣，保守治療通常效果不佳。