鄭玉勁，吳慶德，何旭霞

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院 佛山市順德區(qū)中醫(yī)院放射科，廣東 順德 528333)

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)是治療肝腫瘤的主要手段之一[1]，術(shù)中準(zhǔn)確判斷消融范圍是腫瘤完全消融的重要保障。但目前常規(guī)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)中醫(yī)師大多僅通過病灶最大面積所在層面判斷腫瘤大小、形態(tài)、位置，憑經(jīng)驗預(yù)測消融范圍，對大小、形態(tài)、與周圍組織毗鄰關(guān)系在不同層面CT軸位圖像變化較大的肝腫瘤，常因難以準(zhǔn)確勾畫病灶輪廓，因而難以判斷其與鄰近臟器的關(guān)系，導(dǎo)致完全消融率較低。筆者采用病灶面積最大投影法于CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝腫瘤微波消融術(shù)中指導(dǎo)消融針穿刺并預(yù)測病灶的消融范圍，與常規(guī)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融相比，病灶完全消融率高且相關(guān)并發(fā)癥少，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年9月—2018年3月于我院接受CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝腫瘤微波消融術(shù)的23例肝腫瘤患者，其中男17例，女6例，年齡45～81歲，平均(61.4±9.6)歲；包括原發(fā)性肝癌7例，肝癌外科手術(shù)切除術(shù)后復(fù)發(fā)3例，肝硬化結(jié)節(jié)癌變4例，肝轉(zhuǎn)移瘤9例。術(shù)前CT示8例病灶位于肝右葉S8段，1例位于肝右葉S5段，5例位于肝左葉S4段，3例位于肝左葉S3段，5例位于肝左葉S2段，1例位于尾狀葉(S1段)；病灶最大徑1.21～5.23 cm，平均(2.63±1.35)cm。將患者分為2組：研究組15例，于CT引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)中采用病灶面積最大投影法指導(dǎo)消融針穿刺并預(yù)測消融范圍；對照組8例，行常規(guī)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者對消融治療風(fēng)險均知情同意。2組患者基線資料見表1。

1.2 儀器與方法 采用GE LightSpeed Ultra螺旋CT掃描儀為引導(dǎo)設(shè)備，以Angiotech穿刺針(20 G，長15 cm)、億高ECO-100C型微波治療儀及其微波消融針(長度分別為10、15、20 cm)行消融治療。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 行血常規(guī)、凝血及心、肺、腎功能檢查。根據(jù)術(shù)前1周內(nèi)患者腹部CT圖像，制定消融計劃。對富血供肝腫瘤，常規(guī)進(jìn)行肝動脈造影及1次TACE治療，2～3周后再行微波消融術(shù)(圖1)。

1.2.2 研究組 微波消融術(shù)中，先行病變部位CT平掃，掃描層厚、層間隔均為5 mm，在1×1視窗中找出病灶最大面積所在層面(圖1D)，以油筆在CT顯示器屏幕上勾畫病灶輪廓，翻看病灶最大面積所在上、下層面的圖像，觀察各層面中病灶是否均位于屏幕上勾畫病灶輪廓內(nèi)；如病灶邊緣超出勾畫輪廓，則相應(yīng)擴(kuò)大屏幕勾畫病灶的邊緣范圍(圖1E、1F)。根據(jù)最終屏幕勾畫的病灶輪廓大小確定微波消融針的數(shù)量、進(jìn)針層面及進(jìn)針路徑，并在屏幕上畫出(圖1G)。按照既定消融策略插入微波消融針，再次行CT平掃觀察微波消融針進(jìn)針深度、角度(圖1H)，如消融針?biāo)谖恢貌粷M意，則適當(dāng)調(diào)整或再次穿刺；而后根據(jù)病灶情況設(shè)定微波功率(55～60 W)及消融時間(8～15 min)并進(jìn)行消融。完成消融后即刻行CT平掃。

1.2.3 對照組 按常規(guī)步驟[2]行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融。

1.2.4 術(shù)后評價及隨訪 對2組患者均于術(shù)后2周內(nèi)觀察有無病灶毗鄰重要組織臟器損傷發(fā)生，如肝包膜下出血、膈肌穿孔、胃腸道穿孔、膽囊穿孔、心臟及肝門膽管損傷、腹壁灼傷等。

分別于術(shù)后1、3、6個月行增強(qiáng)CT/MR檢查，隨訪評估療效(圖1I)。療效評價標(biāo)準(zhǔn)[3]：①完全消融，隨訪期內(nèi)消融區(qū)均無強(qiáng)化；②不完全消融，首次復(fù)查增強(qiáng)CT/MRI消融區(qū)可見殘留強(qiáng)化病灶；③局部進(jìn)展，首次復(fù)查增強(qiáng)CT/MR檢查提示完全消融，后續(xù)隨訪復(fù)查顯示肝內(nèi)消融灶體積增大或存在邊緣或內(nèi)部病理性強(qiáng)化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，2組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對5例于微波消融前行TACE，其中研究組3例，對照組2例。消融術(shù)中研究組每例穿刺1～2次，平均(1.27±0.46)次，對照組每例穿刺2～5次，平均(3.62±0.74)次，2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-9.461，P<0.001)。研究組、對照組患者術(shù)后肝包膜下出血發(fā)生率分別為6.67%(1/15)、37.50%(3/8)，2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.976，P=0.041)，均為少量出血(<30 ml)，未予特殊處理。2組患者術(shù)后均未出現(xiàn)膈肌穿孔、胃腸道穿孔、膽囊穿孔、心臟及肝門膽管損傷、腹壁灼傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2組中均無術(shù)后失訪患者。研究組完全消融率為93.33%(14/15)，對照組為50.00%(4/8),2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.647，P=0.017)。研究組1例術(shù)后1個月增強(qiáng)CT檢查示病灶不完全消融；對照組1例患者術(shù)后1個月增強(qiáng)MR檢查示病灶不完全消融，3例術(shù)后1個月增強(qiáng)CT檢查示病灶不完全消融。

表1 2組患者基線資料

圖1 患者男，47歲，肝癌TACE術(shù)后3周接受CT引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療 A～C.術(shù)中CT平掃示病灶位于肝左葉S3段，約2.8 cm×2.2 cm×3.0 cm，病灶頭側(cè)(A)、尾側(cè)(B)與病灶最大面積(C)所在層面中病灶位置相差較大； D～F.術(shù)中采用病灶面積最大投影法，在1×1視窗中找出病灶最大面積所在層面(D)，以油筆在CT顯示器屏幕上勾畫病灶邊緣輪廓，觀察各層面中病灶的邊緣，發(fā)現(xiàn)病灶邊緣超出CT顯示器屏幕上勾畫范圍時，在屏幕上擴(kuò)大病灶邊緣范圍(E、F)； G.根據(jù)最終屏幕勾畫擴(kuò)大后的病灶輪廓制定消融針穿刺路徑并在屏幕上畫出； H.按計劃插入微波消融針后，CT平掃顯示其與計劃穿刺路徑、深度一致； I.術(shù)后1個月復(fù)查增強(qiáng)CT示病灶周圍壞死區(qū)環(huán)繞，未見病灶殘留

3 討論

不同研究[4-6]對微波消融術(shù)后肝腫瘤完全消融率的報道差別較大。影響完全消融率的因素主要包括[7-9]腫瘤最大徑、是否鄰近器官及大血管、邊界是否清晰、消融范圍是否超出腫瘤邊緣0.5～1.0 cm以及術(shù)前是否聯(lián)合TACE治療。此外，微波消融術(shù)中準(zhǔn)確預(yù)測消融范圍也是影響肝腫瘤完全消融率的因素之一。

結(jié)合既往工作經(jīng)驗，筆者認(rèn)為影響微波消融術(shù)中預(yù)測病灶消融范圍的因素包括：①腫瘤不規(guī)則生長，致使不同層面CT圖像中病灶形態(tài)相差較大，如僅根據(jù)病灶最大面積所在層面CT圖像布針，消融范圍難以兼顧不同層面腫瘤組織；②CT成像時微波消融針會產(chǎn)生一定程度的偽影，常規(guī)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)中有時難以確定最大徑≤3 cm的病灶與微波消融針的相對位置關(guān)系，影響對消融范圍的預(yù)測。有學(xué)者[10]采用CT三維重建技術(shù)結(jié)合生物傳熱學(xué)的三維熱場計算技術(shù)來規(guī)劃手術(shù)路徑及預(yù)測病灶的消融范圍，雖可預(yù)測病灶消融范圍、提高肝腫瘤微波消融的完全消融率，但操作繁瑣，且所需設(shè)備昂貴，臨床難以普及。采用病灶面積最大投影法有利于在微波消融術(shù)中準(zhǔn)確預(yù)測肝腫瘤的消融范圍。病灶面積最大投影法的實質(zhì)是將CT不同層面軸位圖像中的病灶投影到1個橫斷面上，綜合各層面中病灶的位置獲得“病灶最大面積”，相對于僅僅考慮病灶最大面積所在層面，更有利于合理規(guī)劃肝腫瘤微波消融術(shù)的進(jìn)針路徑及準(zhǔn)確預(yù)測病灶的消融范圍，提高腫瘤完全消融率。常用的肝腫瘤微波消融功率為60 W，消融時間為15 min，消融范圍近似于1個最大徑約5 cm的橢圓形，由于完全消融要求消融范圍超出腫瘤邊緣0.5～1.0 cm，因此在消融針?biāo)趯用婵筛采w最大徑為3.0～3.5 cm的腫瘤，而在其上、下第1、2、3個層厚5 mm的層面，消融范圍分別約為4.5 cm×5.0 cm、4.0 cm×4.5 cm及3.5 cm×4.0 cm。采用病灶面積最大投影法，除可預(yù)測不同層面中病灶的消融范圍外，還具有以下作用：①指導(dǎo)微波消融針穿刺，可在CT顯示器屏幕上勾畫病灶輪廓上標(biāo)注計劃進(jìn)針路徑，穿刺過程中采用與定位時相同的層厚、層間距及體位進(jìn)行掃描，并同樣在1×1視窗中觀察病灶，且毋須移動、縮放圖像即可對比觀察進(jìn)針路徑，從而指導(dǎo)微波消融針穿刺；②減少并發(fā)癥，CT顯示器屏幕上勾畫病灶輪廓內(nèi)是否有重要血管、膽道及其他重要組織、器官，及時調(diào)整進(jìn)針策略，可有效避免穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；③可消除微波消融針CT偽影對穿刺≤3 cm病灶的影響，在病灶所在層面CT圖像中，如微波消融針位于CT顯示器屏幕勾畫病灶輪廓范圍內(nèi)，即提示穿刺成功；④適用于危險區(qū)域病灶的微波消融，在對近膈頂、膽囊、腸管、肝門、心臟的肝腫瘤進(jìn)行消融時，參考CT顯示器屏幕勾畫的病灶邊緣范圍，有助于設(shè)計合理、安全的進(jìn)針路徑，從危險區(qū)域的對側(cè)或病灶頭側(cè)、足側(cè)進(jìn)針，避開重要組織、器官，完成消融治療。

本研究結(jié)果顯示研究組CT引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)中穿刺次數(shù)、術(shù)后肝包膜下出血發(fā)生率均較對照組減低，肝腫瘤完全消融率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，表明采用病灶面積最大投影法勾畫肝腫瘤輪廓，觀察病灶與鄰近臟器的關(guān)系，有利于指導(dǎo)微波消融針穿刺并準(zhǔn)確預(yù)測消融范圍，提高CT引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)后肝腫瘤的完全消融率。

綜上所述，采用病灶面積最大投影法可為CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝腫瘤微波消融術(shù)中準(zhǔn)確預(yù)測病灶的消融范圍提供依據(jù)，從而提高病灶完全消融率，同時還可指導(dǎo)微波消融針穿刺，有利于減少并發(fā)癥。