朱 璐，張 堃，陳紅天，龍湘黨

(1.湖南省人民醫(yī)院 湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，湖南 長沙 410005； 2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，湖南 長沙 410007)

臨床工作中常見因疑診下肢深靜脈血栓而接受下肢靜脈超聲檢查的患者[1]，其主訴多為下肢腫脹和/或疼痛，但上述臨床表現(xiàn)缺乏特異性，其中部分患者的病因?yàn)榧∪夤趋老到y(tǒng)病變，而肌肉骨骼系統(tǒng)病變在下肢靜脈超聲檢查中卻常易被忽略。本研究回顧性分析下肢靜脈超聲檢查中肌肉骨骼系統(tǒng)病變的檢出率及相關(guān)超聲表現(xiàn)，旨在探討下肢靜脈超聲檢出肌肉骨骼系統(tǒng)病變的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年12月—2018年2月臨床疑診或需除外下肢深靜脈血栓并于湖南省人民醫(yī)院接受單側(cè)或雙側(cè)下肢靜脈超聲檢查的8 288例患者的資料，其中男4 249例，女4 039例，年齡13天～102歲，中位年齡67.5歲。

1.2 儀器與方法 采用Samsung RS80超聲診斷儀、L3-12A高頻線陣探頭(頻率3～12 MHz)，Aloka α7超聲診斷儀、UST-5411高頻線陣探頭(頻率4～13 MHz)，GE Volusion 730超聲診斷儀、SP6-12高頻線陣探頭(頻率6～12 MHz)；以直接接觸法掃查患側(cè)下肢，囑患者先仰臥后俯臥或側(cè)臥，觀察其下肢軟組織層及深、淺靜脈。發(fā)現(xiàn)肌肉骨骼系統(tǒng)病變時(shí)，記錄其超聲表現(xiàn)(層次、范圍、回聲、血流信號)并進(jìn)行超聲診斷；發(fā)現(xiàn)靜脈血栓時(shí)，記錄血栓的具體節(jié)段。超聲重點(diǎn)評估患者主訴不適最為明顯的部位，必要時(shí)掃查對側(cè)進(jìn)行對比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示，采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

8 288例患者中，下肢靜脈超聲檢出134例(134/8 288，1.62%)肌肉骨骼系統(tǒng)病變，后經(jīng)臨床病史結(jié)合MR檢查、手術(shù)或隨訪結(jié)果確診。134例中，84例(84/134，62.69%)接受雙側(cè)下肢靜脈超聲掃查，50例(50/134，37.31%)僅接受單側(cè)掃查；發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓20例(20/134，14.93%)，其中單側(cè)血栓16例(左右側(cè)各8例)，雙側(cè)血栓4例。134例患者下肢肌肉骨骼系統(tǒng)病變位置及合并深靜脈血栓情況見表1。

2.1 腘窩囊腫 下肢靜脈超聲檢出腘窩囊腫90例(90/134,67.16%；共100個(gè)囊腫，均為Baker囊腫)，其中未破裂與破裂腘窩囊腫患者性別(未破裂：男25例，女49例；破裂：男5例，女11例；χ2=0.038，P=0.845)、年齡[(未破裂：(69.6±12.4)歲，破裂：(64.3±10.6)歲；F=2.454，P=0.121)]差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。未破裂囊腫(84個(gè)囊腫)最大徑1.40～10.90 cm，平均(4.28±1.56)cm；破裂囊腫(16個(gè)囊腫)最大徑1.50～5.01 cm，平均(3.31±1.05)cm；未破裂囊腫最大徑大于破裂囊腫(F=5.266，P=0.024)。

2.1.1 未破裂腘窩囊腫 超聲表現(xiàn)為邊界清晰、形態(tài)較規(guī)則、壁薄的無回聲區(qū)，內(nèi)無血流信號，位于腘窩內(nèi)側(cè)，橫切面掃查可見其頸部位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌腱間，向深方的關(guān)節(jié)囊延伸，其體部位于皮下。

2.1.2 破裂腘窩囊腫 腘窩囊腫破裂后超聲可見腘窩遠(yuǎn)端邊界清晰的無回聲區(qū)，為破裂后的液體進(jìn)入小腿軟組織層，向頭側(cè)追蹤掃查可見無回聲區(qū)與腘窩囊腫相通。液體積聚于小腿三頭肌表面10例(10個(gè)囊腫)，液體位于腓腸肌與比目魚肌之間6例(6個(gè)囊腫；圖1)；囊腫內(nèi)可見分隔5例(5個(gè)囊腫)，可見低回聲點(diǎn)漂浮或沉積9例(9個(gè)囊腫)。

2.2 血腫 下肢靜脈超聲檢出血腫31例(31/134,23.13%；單側(cè)脂肪層血腫4例，單側(cè)肌層血腫26例，雙側(cè)肌層血腫1例，共32個(gè)血腫)，其中7例有明確外傷史，5例實(shí)驗(yàn)室檢查示凝血功能異常(纖維蛋白原4.23～5.24 g/L，纖維蛋白原降解產(chǎn)物6.3～11.2 μg/ml，D二聚體0.85～2.05 mg/L，凝血酶原時(shí)間22.5～29.4 s)，1例為已確診的血友病患者，1例因下肢深靜脈血栓正接受抗凝治療。

血腫最大徑2.60～40.00 cm，平均(10.37±7.94)cm，血腫厚度0.50～9.00 cm，平均(2.67±1.69)cm。血腫超聲表現(xiàn)為脂肪層或肌層的局限性無回聲區(qū)，邊界清晰21個(gè)囊腫，不清晰11個(gè)囊腫；30個(gè)血腫內(nèi)回聲高低不均，10個(gè)血腫內(nèi)可見分隔，5個(gè)血腫內(nèi)可見大量低回聲點(diǎn)并分層、加壓可見流動(dòng)；32個(gè)血腫內(nèi)均無血流信號。

2.3 肌肉撕裂 下肢靜脈超聲檢出肌肉撕裂5例(5/134,3.73%)，其中4例為“網(wǎng)球腿”，1例為單側(cè)大腿肌肉局部撕裂。4例“網(wǎng)球腿”中，2例并局部血腫、無深靜脈血栓，1例無局部血腫及靜脈血栓，1例合并局部血腫及小腿肌間靜脈血栓形成；“網(wǎng)球腿”超聲表現(xiàn)為腓腸肌內(nèi)側(cè)頭遠(yuǎn)端肌肉腱膜連接處變鈍，肌紋理紊亂，局部出現(xiàn)無回聲區(qū)時(shí)提示血腫形成，位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭遠(yuǎn)端與比目魚肌之間。大腿肌肉局部撕裂超聲表現(xiàn)為大腿肌層局部肌纖維紋理模糊，呈低回聲區(qū)。

2.4 膿腫 下肢靜脈超聲檢出小腿單發(fā)膿腫2例(2/134,1.49%)，臨床均表現(xiàn)為單側(cè)小腿腫脹、疼痛、壓痛。其中1例膿腫位于肌層內(nèi)，另1例膿腫位于脂肪層內(nèi)；膿腫超聲表現(xiàn)為無回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊，其內(nèi)充滿低回聲點(diǎn)。

2.5 腫瘤 下肢靜脈超聲檢出2例(2/134,1.49%)腫瘤，其中1例為肌層血管瘤，超聲表現(xiàn)為小腿肌層內(nèi)包塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊，其內(nèi)為高低混雜回聲，CDFI可探及條狀血流信號(圖2)；1例為肌層平滑肌肉瘤，超聲表現(xiàn)為大腿背側(cè)肌層內(nèi)不規(guī)則、不均質(zhì)低回聲包塊，邊界尚清，CDFI可探及點(diǎn)條狀血流信號。

2.6 其他 134例中，檢出小腿肌層囊腫2例 (2/134,1.49%)、膝關(guān)節(jié)術(shù)后腘窩積液1例(1/134,0.75%)及膝關(guān)節(jié)滑膜增生1例(1/134,0.75%)。

3 討論

臨床對下肢腫痛(伴或不伴疼痛)患者常疑診為下肢深靜脈血栓，但需與一些肌肉骨骼系統(tǒng)病變進(jìn)行鑒別[2]。部分超聲醫(yī)師對肌肉骨骼系統(tǒng)病變?nèi)狈υ\斷經(jīng)驗(yàn)，行下肢靜脈超聲檢查時(shí)，對由于肌肉骨骼系統(tǒng)病變造成的下肢腫痛易誤診、漏診。本研究回顧性分析8 288例患者的資料，經(jīng)下肢靜脈超聲檢出并臨床確診的肌肉骨骼系統(tǒng)病變共134例，占1.62%。

本組下肢肌肉骨骼系統(tǒng)病變中，以腘窩囊腫最常見，占67.16%(90/134)。腘窩囊腫為腘窩內(nèi)的囊性病變，多為Baker囊腫，即腓腸肌內(nèi)側(cè)頭—半膜肌間滑囊擴(kuò)張、積液形成，常繼發(fā)于關(guān)節(jié)內(nèi)病變(半月板病變、前交叉韌帶撕裂、軟骨損傷、炎性及退行性關(guān)節(jié)病變等)[3]，可無明顯癥狀或僅表現(xiàn)為局部輕微脹感，但當(dāng)囊腫壓迫腘窩血管或神經(jīng)時(shí)可引起相應(yīng)臨床表現(xiàn)[4]。Baker囊腫最常見的合并癥為囊腫破裂，囊液外滲可致周圍組織繼發(fā)炎癥反應(yīng)，引起小腿彌漫性腫痛及壓痛，稱為假性血栓性靜脈炎[5]，臨床表現(xiàn)與深靜脈血栓或淺表血栓性靜脈炎相似[6]；此時(shí)如因疑診深靜脈血栓而行抗凝藥物治療，可能導(dǎo)致囊腫內(nèi)出血增加，引發(fā)骨筋膜室綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥[7-8]。有研究[7]稱，臨床疑診深靜脈血栓的患者中，約2%～6%癥狀和體征系腘窩囊腫引起。本研究74例未破裂腘窩囊腫患者中，63例(63/74，85.14%)無下肢深靜脈血栓，亦提示其癥狀或體征與腘窩囊腫有關(guān)。下肢深靜脈血栓和假性血栓性靜脈炎可并存，但非常罕見[7]，本研究中僅1例腘窩囊腫破裂患者合并下肢深靜脈血栓。

表1 下肢靜脈超聲檢出肌肉骨骼系統(tǒng)病變的位置及合并深靜脈血栓情況(n=134)

圖1 患者女，52歲，腘窩囊腫破裂，無下肢深靜脈血栓 左側(cè)下肢靜脈超聲檢查示腘窩囊腫較小(A)，小腿軟組織層液體積聚(箭)，位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與比目魚肌之間(B) 圖2 患者男，26歲，肌層血管瘤，無下肢深靜脈血栓 左側(cè)下肢靜脈超聲于肌層內(nèi)探及一5.04 cm×2.05 cm×4.59 cm包塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊，其內(nèi)為高低混雜回聲，CDFI示條狀血流信號

本組134例下肢肌肉骨骼系統(tǒng)病變患者中，31例為下肢血腫，原因可能包括創(chuàng)傷、凝血功能異常或劇烈運(yùn)動(dòng)等。血腫可導(dǎo)致肢體疼痛和腫脹，有時(shí)難以與靜脈血栓相鑒別。隨著病程進(jìn)展，血腫的超聲表現(xiàn)可發(fā)生動(dòng)態(tài)變化：急性期血腫呈高回聲，而后回聲逐漸減低，直至變?yōu)闊o回聲區(qū)，有時(shí)血腫內(nèi)可見低回聲點(diǎn)。鑒別血腫與深靜脈血栓對治療及預(yù)后十分重要：溶栓、抗凝治療對前者為禁忌，對后者則屬必要，如處置不當(dāng)，可能引起嚴(yán)重后果[9]。下肢血腫可合并深靜脈血栓，血腫壓迫靜脈可導(dǎo)致靜脈血栓形成，血腫引起的局部疼痛和制動(dòng)使得小腿肌肉長時(shí)間不收縮也是靜脈血栓形成的原因之一。

本研究下肢肌肉骨骼系統(tǒng)病變患者中包括5例肌肉撕裂，其中4例為“網(wǎng)球腿”，即腓腸肌內(nèi)側(cè)頭遠(yuǎn)端肌肉腱膜連接處撕裂，損傷機(jī)制為體育運(yùn)動(dòng)中突然主動(dòng)性跖屈并同時(shí)伸膝[10]，體格檢查可見小腿腫脹、內(nèi)側(cè)局部壓痛明顯。超聲檢查是診斷“網(wǎng)球腿”準(zhǔn)確、有效的方法，并可同時(shí)判斷是否合并深靜脈血栓[11]。外傷后，肌肉損傷可與靜脈血栓并存，因?yàn)殪o脈壁也受到拉伸[12]。

本研究中，經(jīng)下肢靜脈超聲檢出的肌肉骨骼系統(tǒng)病變除腘窩囊腫、血腫、肌肉撕裂外，還包括膿腫、腫瘤、肌層囊腫、腘窩術(shù)后積液及膝關(guān)節(jié)滑膜增生，也可合并深靜脈血栓，但本研究樣本量有限，僅1例膝關(guān)節(jié)滑膜增生合并下肢深靜脈血栓。

總之，進(jìn)行下肢靜脈超聲檢查時(shí)，肌肉骨骼系統(tǒng)病變作為下肢深靜脈血栓的一類重要鑒別診斷內(nèi)容不容忽視，準(zhǔn)確、有效地檢出肌肉骨骼系統(tǒng)病變有助于臨床判別病因，并做出恰當(dāng)處理。