羅雯 張靜 蔡良敏 廖潔月 陳儉波 張桂英

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院皮膚科，長沙 410011

例1男，50歲，主因右頰部反復(fù)水皰、糜爛伴瘙癢1年，于2016年6月14日就診于我科。1年前患者無明顯誘因右頰部出現(xiàn)紅斑、水皰，皰壁厚，不易破，偶摩擦后水皰破潰、結(jié)痂，無明顯癢痛及其他全身癥狀，黏膜未累及。1年來，右頰部紅斑及水皰此起彼伏，多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為單純皰疹，每次發(fā)作給予口服伐昔洛韋300 mg每日2次及外用噴昔洛韋乳膏等治療后療效不佳，皮疹一直未完全愈合，加重與緩解交替變化。否認(rèn)每次加重前有服用抗生素及感冒藥等病史，否認(rèn)外傷史，家族中無類似疾病患者。體檢：各系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查：右頰部見一約4 cm×4 cm界限清楚的紅斑，邊緣見數(shù)個(gè)綠豆至花生大小水皰，皰壁厚，皰液清晰，尼氏征陰性，局部可見糜爛面、表面干涸結(jié)痂，見少許鱗屑（圖1A）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清抗單純皰疹病毒（HSV）Ⅰ/ⅡIgG及IgM抗體均陰性，右面部皮損真菌鏡檢及培養(yǎng)陰性。皮損組織病理：表皮下水皰，真表皮交界處見較多嗜酸性粒細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤，可見核塵，真皮淺層血管周圍見數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞浸潤（圖1B）。直接免疫熒光（DIF）檢查：基底膜帶IgG及C3線狀沉積（圖1C、1D），IgM、IgA陰性。酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)示血清抗BP180抗體水平為22.3 U/ml。診斷：局限性類天皰瘡（localized bullous pemphigoid，LBP）。治療：口服甲潑尼龍16 mg每日1次，煙酰胺300 mg每日2次，米諾環(huán)素100 mg每日1次，外用糠酸莫米松乳膏。治療3周后皮疹完全愈合（圖1E），糖皮質(zhì)激素開始減量，共服用2個(gè)月后停藥。隨訪3年，未復(fù)發(fā)。

例2男，51歲，主因頭皮反復(fù)紅斑、水皰1年，于2018年6月13日就診。1年前患者頭頂部因外傷后出現(xiàn)紅腫、破潰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以清創(chuàng)縫合，外用莫匹羅星軟膏后好轉(zhuǎn)。3個(gè)月后原外傷部位出現(xiàn)邊界清楚的片狀紅斑，其上有水皰、大皰，皰壁厚，偶有瘙癢，無明顯疼痛或發(fā)熱等不適。后反復(fù)多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，先后被診斷為單純皰疹、固定型藥疹、糖尿病皮膚病變，予相關(guān)治療后無明顯好轉(zhuǎn)，紅斑漸擴(kuò)大，且周圍不斷有新水皰、大皰出現(xiàn)，遂至我科就診。既往有糖尿病史5年，否認(rèn)藥物過敏史，家族中無類似患者。體檢：系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科檢查：頭頂部見一約3 cm×4 cm界限清楚的紅斑，其上見數(shù)個(gè)花生大小的水皰，皰壁厚，皰液清晰，尼氏征陰性，部分水皰干涸結(jié)痂（圖2A）。皮損組織病理：表皮下大皰，皰底及真皮血管周圍及間隙內(nèi)較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，血管周圍較多淋巴細(xì)胞浸潤（圖2B）。DIF檢查：基底膜帶IgG、IgM及C3線狀沉積（圖2C～2E），IgA陰性。酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)檢測血清抗BP180抗體水平為5.16 U/ml。診斷：LBP。

治療：口服煙酰胺300 mg每日2次，外搽鹵米松乳膏，治療1個(gè)月后皮疹完全消退。3個(gè)月后再發(fā)水皰（圖2F），繼續(xù)維持原治療方案，現(xiàn)已痊愈，目前仍在隨訪中。

討論目前，LBP病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確。文獻(xiàn)報(bào)道多種因素可誘發(fā)LBP，如利福平、尼沃單抗（nivolumab）、依那西普、利格列?。╨inagliptin）等藥物［1-2］和外傷、燙傷、燒傷植皮、手術(shù)等創(chuàng)傷因素［3］以及放療、光動力治療、日曬等［4］。以上因素均可能誘發(fā)局部自身免疫反應(yīng)，從而促進(jìn)LBP的發(fā)生，但絕大多數(shù)患者的發(fā)病無明顯誘因，為特發(fā)性。本文2例患者中，1例頭部紅斑、水皰發(fā)生前有外傷史，而另1例發(fā)病前無明顯誘因。由于LBP臨床上少見，常易誤診，本文例1在確診前在多家醫(yī)院誤診為單純皰疹，例2曾先后被誤診為單純皰疹、固定型藥疹、糖尿病皮膚病變。此外，LBP常誤診為濕疹、丘疹性蕁麻疹、接觸性皮炎及濕疹樣皮炎，發(fā)生于手足者易誤診為汗皰疹，發(fā)生于外生殖器者易誤診為生殖器皰疹、固定型藥疹及硬化萎縮性苔蘚等。因此，對于局部反復(fù)發(fā)生紅斑、水皰且經(jīng)久不愈、療效不佳的患者，應(yīng)考慮LBP的可能性。

本病診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、組織病理、DIF檢查、鹽裂DIF檢查、間接免疫熒光檢查、抗BP180或BP230抗體ELISA檢測等。LBP的組織病理與BP類似，典型表現(xiàn)為表皮下水皰，皰腔及真皮內(nèi)可見以嗜酸性粒細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤，早期可能以中性粒細(xì)胞為主。DIF表現(xiàn)為IgG及C3在基底膜帶線狀沉積，IgM及IgA多為陰性，但部分患者可見IgA和或IgM在基底膜帶線狀沉積。鹽裂DIF可見表真皮分離，熒光沉積于表皮側(cè)。部分LBP患者的血清中可出現(xiàn)抗BP180及BP230抗體，提示LBP患者的發(fā)病可能與BP類似。據(jù)報(bào)道約7.4%的健康人血清中抗BP230抗體陽性［5］，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為BP230抗體無致病性，僅能引起炎癥反應(yīng)。本文2例患者的臨床表現(xiàn)、病理及免疫熒光檢測均符合LBP的表現(xiàn)，可明確診斷。

系統(tǒng)或外用糖皮質(zhì)激素是治療LBP的一線藥物，也可聯(lián)合應(yīng)用四環(huán)素、多西環(huán)素、煙酰胺、氨苯砜等治療。此外，局部外用他克莫司軟膏也有較好的療效［6］。若局部繼發(fā)感染，可外用抗生素制劑。LBP的預(yù)后良好，絕大多數(shù)患者治療后數(shù)天至數(shù)周后皮疹消退，一般愈后不留瘢痕，極少患者可遷延數(shù)月不愈。

圖1 例1臨床、病理表現(xiàn)和直接免疫熒光檢查結(jié)果 1A：右頰部見邊界清楚的紅斑，邊緣數(shù)個(gè)透亮的緊張性水皰，表面見多處淺表糜爛面；1B：表皮下水皰，真皮內(nèi)血管周圍較多淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞及少量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤（HE×200）；1C、1D：直接免疫熒光檢查示基底膜帶C3、IgG呈線性沉積；1E：治療3周后皮損愈合

圖2 例2臨床、病理表現(xiàn)和直接免疫熒光檢查結(jié)果 2A：頭頂見界限清楚的紅斑，其上散在透亮的水皰，部分水皰干涸結(jié)痂；2B：表皮下大皰，皰底及真皮血管周圍及間隙內(nèi)較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，血管周圍較多淋巴細(xì)胞浸潤（HE×200）；2C、2D、2E：分別示基底膜帶C3、IgG、IgM線狀沉積；2F：治療3個(gè)月后皮疹消退