陳勇軍 楊賽 艾菁 黃莉寧 嚴婷婷 鐘益萍 楊斌

南方醫(yī)科大學皮膚病醫(yī)院 廣東省皮膚病醫(yī)院美容科，廣州 510091

敏感性皮膚特指皮膚在生理或病理條件下發(fā)生的一種高反應狀態(tài)，主要發(fā)生于面部，臨床表現(xiàn)為受到物理、化學、精神等因素刺激時皮膚易出現(xiàn)灼熱、刺痛、瘙癢及緊繃感等主觀癥狀，伴或不伴紅斑、鱗屑、毛細血管擴張等客觀體征［1］。國外報道60%～70%的女性及50%～60%的男性有不同程度的敏感性皮膚［2］，我國敏感性皮膚的流行情況尚缺乏精準數(shù)據(jù)，對廣州地區(qū)904例13～30歲年輕人群進行問卷調查顯示，敏感性皮膚發(fā)生率約為25%［3］。敏感性皮膚的治療主要是在加強健康教育、修復皮膚屏障基礎上予以對癥處理，但往往療效甚微，容易反復。透明質酸是人體皮膚細胞外基質主要成分之一，注射使用的透明質酸經(jīng)過純化后與組織相容性好，安全性高。微針注射可通過微創(chuàng)、精準的方式將透明質酸注射到真皮層，在面部年輕化應用中安全有效［4-7］，而少見用于治療敏感性皮膚。本研究旨在探討微針注射透明質酸治療敏感性皮膚的有效性及安全性。

對象與方法

一、研究對象

本研究為隨機、自身左右半臉對照研究，收集2018年1-6月南方醫(yī)科大學皮膚病醫(yī)院美容科門診確診的面部敏感性皮膚女性患者53例。納入標準：①符合敏感性皮膚的診斷標準［1］；②病程＞6周，不伴急性紅斑及過敏癥狀；③對本次研究知情并簽署知情同意書。排除標準：①妊娠或哺乳期女性；②高血壓、心臟病、凝血功能障礙等嚴重系統(tǒng)性疾病患者；③高敏體質者；④注射部位存在開放性創(chuàng)面或活動性皮膚感染者；⑤近1個月內接受過其他美容項目或系統(tǒng)使用過糖皮質激素及免疫抑制劑者；⑥治療和隨訪依從性較差。本研究已通過南方醫(yī)科大學皮膚病醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批件號：GDDHLS-20171206）。

二、研究分組及處理

采用隨機數(shù)字生成器結合余數(shù)法將53例女性患者隨機分為3組，高壓噴注組、微針注射組和聯(lián)合治療組。

高壓噴注組：23例，年齡22.0～50.0（34.8±6.9）歲，中位病程（P25，P75）為2.0（0.9 ～4.0）年，F(xiàn)itzpatrick皮膚類型Ⅲ型17例、Ⅳ型6例。采用高壓噴射治療儀（廣州市迪美美容科技有限公司）于右側面部（治療側）噴注透明質酸（商品名：逸吉芙，桂林華諾威生物科技有限公司，桂桂械備20170012號），左側面部噴注生理氯化鈉溶液（對照側），每2周1次，連續(xù)治療4次。

微針注射組：15例，年齡25.0～54.0（34.7±7.2）歲，病程2.0（1.0 ～4.0）年，F(xiàn)itzpatrick皮膚類型Ⅲ型12例、Ⅳ型3例。采用Panasi-Ds-10水光注射儀（韓國Panace公司，批號：PD1BFLM1200）于右側面部微針注射上述透明質酸（治療側），左側面部微針注射生理氯化鈉溶液（對照側），每4周1次，連續(xù)4次。

聯(lián)合治療組：15例，年齡21.0～49.0（35.1±8.5）歲，病程2.0（0.9 ～3.0）年，F(xiàn)itzpatrick皮膚類型Ⅲ型11例、Ⅳ型4例。右側面部微針注射上述透明質酸（治療側），左側面部高壓噴注透明質酸（對照側），每4周1次，連續(xù)4次。

3組患者年齡（F=0.014，P=0.986）、病程（χ2=0.117，P=0.943）、Fitzpatrick皮膚類型差異（χ2=0.219，P=0.896）均無統(tǒng)計學意義。

三、治療方法

1.高壓噴注：調節(jié)參數(shù)，深度以患者耐受極限為準，間隔時間0.5～1.0 s，模式為調制連續(xù)，每次注射量為2 μl。操作手法為由內向外、由下至上，與毛孔呈逆行狀態(tài)，手柄與皮膚呈30°～45°，連續(xù)噴注，距離皮膚0.5～1 cm，重復噴射2次，單側用量約2.5 g。術后即刻使用皮膚修復膜（桂林華諾威生物科技有限公司，桂桂械備20170004號）冷敷20 min，患者當晚即可正常溫水潔面，早晚潔面后使用維生素E乳膏（院內制劑）潤膚。

2.微針注射：涂抹皮膚表面麻醉劑40 min。調節(jié)參數(shù)，速度為“very fast”，進液量2.5 g，0.0156 ml/次，針頭設置31G，5PIN，針管緩沖30%，負壓10% ～20%，進針深度0.6～0.8 mm（以針眼輕微滲血點為準，即5個針眼中僅1～2個針眼滲血）。操作手法：持毛筆式，針頭垂直緊貼于皮膚，相鄰平行橫向的兩針交叉40%～50%，縱向無需交叉，行針順序由內向外，由下至上。術后立即冷敷上述修復面膜20 min，術后24 h可正常溫水潔面，早晚潔面后使用上述維生素E乳膏潤膚。

四、評價方法

1.面部皮膚紅斑、毛孔評估及乳酸刺痛試驗：所有受試者治療期間均停用本研究以外的藥物及化妝品，盡量避免誘發(fā)因素。每次治療前及末次治療后2周，拍攝左右側面部皮膚照片，用VISIA皮膚檢測儀（美國Canfield公司）分別觀察左右側面部皮膚紅斑情況，并檢測皮膚紅斑、毛孔分值，分值越低表示紅斑越輕、毛孔越小。首次治療前及末次治療后2周行乳酸刺痛試驗，采用涂抹法將10%乳酸溶液涂抹于患者雙側鼻唇溝和面頰部，分別于2.5及5 min時詢問患者刺痛感［1］，程度分為4個等級（0=無，1=輕度，2=中度，3=重度），2次分數(shù)相加，總分≥3者為乳酸刺痛試驗陽性。乳酸刺痛試驗陽性率=乳酸刺痛試驗陽性人數(shù)/總人數(shù)×100%。

2.敏感程度評分：記錄首次治療前及末次治療后2周敏感性皮膚常見的4項主觀癥狀（瘙癢感、刺痛感、灼熱感、干燥感）及3項客觀體征（紅斑、脫屑、腫脹），主觀癥狀由患者在統(tǒng)一指導語下填寫，客觀癥狀由我科同一醫(yī)師評估，主觀及客觀敏感程度均分為無、輕度、中度、重度4個等級。

3.面部整體美容效果改善評分（global aesthetic improvement scale，GAIS）：末次治療后2周由我科未參與此研究的2名主治及以上職稱醫(yī)師根據(jù)臨床圖片分別對左右側面部整體美容程度改善評分，同時患者本人也進行評分，GAIS分為惡化（-1分）、無效（0分）、稍有改善（1分）、明顯改善（2分）、完全改善（3分）5個等級［8］，醫(yī)師評分取平均分。

4.不良反應發(fā)生率：記錄術中及術后的不良反應及持續(xù)時間，末次治療后2周門診隨訪，計算不良反應發(fā)生率。

五、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0軟件處理，計量資料若滿足正態(tài)分布則采用±s描述，若不滿足正態(tài)分布則采用中位數(shù)M（P25，P75）描述。多組年齡的比較采用單因素方差分析。配對t檢驗比較治療前后或左右側面部紅斑/毛孔評分的差異，同時比較醫(yī)師與患者對同一側面部GAIS評分的差異。分類資料比較采用χ2檢驗，配對等級資料比較用Wilcoxon符號秩和檢驗，多組等級資料比較采用Kruskal-WallisH檢驗。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、3組患者面部紅斑及毛孔分值的比較

所有患者均完成治療，無中途退出或失訪。末次治療后2周，高壓噴注組治療側與對照側紅斑分值改善差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而治療側毛孔分值改善程度優(yōu)于對照側，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.03）。微針注射組治療側紅斑及毛孔改善均優(yōu)于對照側（均P＜0.05）；聯(lián)合治療組治療側紅斑改善療效優(yōu)于對照側（P＜0.01），而毛孔改善情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表1，圖1、2。

二、3組患者面部敏感程度評分比較

末次治療后2周，3組患者面部無論治療側還是對照側，瘙癢感、干燥感、脫屑癥狀均較首次治療前有顯著改善（均P＜0.05），微針注射組和聯(lián)合治療組治療側紅斑嚴重程度較首次治療前顯著改善（Z=-2.236、-2.887，均P＜ 0.05），而其對照側均未見顯著改善。見表2、3。

首次治療前，3組患者面部治療側及對照側瘙癢感、干燥感、紅斑、脫屑癥狀嚴重程度差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。末次治療后2周，高壓噴注組和微針注射組治療側瘙癢感及干燥感嚴重程度低于對照側，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），微針注射組和聯(lián)合治療組治療側紅斑癥狀嚴重程度低于對照側（均P＜0.05），3組患者治療側脫屑癥狀嚴重程度與對照側差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表2、3。

表1 高壓噴注組、微針注射組及聯(lián)合治療組女性敏感性皮膚患者面部紅斑及毛孔分值比較（±s）

注：對照側采用生理氯化鈉溶液，治療側采用透明質酸；首次治療前，同一組治療側與對照側紅斑/毛孔分值差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）

組別 例數(shù) 側別治療前后比較首次治療前t值末次治療后2周P值同組左右側差值比較|差值|t值P值紅斑分值高壓噴注組23 1.100.27微針注射組152.470.01聯(lián)合治療組毛孔分值高壓噴注組15對照側治療側對照側治療側高壓噴注透明質酸側微針注射透明質酸側1.01±0.55 1.00±0.73 0.92±0.36 0.96±0.43 0.85±0.40 0.92±0.35 1.10±0.87 0.89±0.61 0.81±0.44 0.64±0.47 0.85±0.31 0.59±0.25 0.17 1.37 0.78 2.39 0.08 3.93 0.87 0.18 0.45 0.02 0.94＜0.01 0.08±0.55 0.11±0.38 0.11±0.38 0.32±0.49 0.00±0.24 0.33±0.325.02＜0.01 232.190.03微針注射組153.020.01聯(lián)合治療組15對照側治療側對照側治療側高壓噴注透明質酸側微針注射透明質酸側0.59±0.43 0.72±0.42 0.52±0.25 0.58±0.18 0.59±0.25 0.59±0.20 0.48±0.38 0.41±0.22 0.48±0.23 0.33±0.11 0.37±0.24 0.41±0.25 1.67 3.93 0.79 3.35 2.23 2.56 0.09＜0.01 0.44＜0.01 0.04 0.010.41 0.11±0.32 0.30±0.37 0.05±0.23 0.24±0.22 0.22±0.38 0.17±0.350.69

圖1 聯(lián)合治療組敏感性皮膚女性患者左右側面部接受不同治療前后臨床對比 患者右側面部進行微針注射透明質酸（治療側），左側面部進行高壓噴注透明質酸（對照側），治療后，兩側紅斑均逐漸變淡，但與對照側相比，治療側面部紅斑顏色更淡

首次治療前，53例患者中共出現(xiàn)刺痛感5例、灼熱感4例、腫脹0例，末次治療后2周分別為1、0、0例，因例數(shù)少，未行統(tǒng)計學比較。

圖2 女性敏感性皮膚患者左右側面部接受不同治療前后VISIA紅斑對比 隨治療次數(shù)增加，治療側與對照側紅斑均逐漸變淡，但與對照側相比，治療側面部紅斑顏色更淡

表2 高壓噴注組、微針注射組及雙側聯(lián)合治療組女性敏感性皮膚患者面部敏感程度主觀癥狀嚴重程度比較

三、3組患者乳酸刺痛試驗陽性率比較

首次治療前，3組患者面部治療側與對照側乳酸刺痛試驗陽性率差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；末次治療后2周，3組患者治療側與對照側陽性率均較治療前有不同程度降低，但僅微針注射組治療側較首次治療前顯著降低（P＜0.05）。末次治療后2周，3組患者治療側與對照側陽性率差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表4。

四、醫(yī)師及患者GAIS評分

末次治療后2周，醫(yī)師對3組患者面部的GAIS評分在治療側與對照側之間差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），患者本人對面部的GAIS評分在治療側與對照側之間差異亦無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），醫(yī)師與患者之間對兩側面部的GAIS評分差異同樣均無統(tǒng)計意義（均P＞0.05）。見表5。

表3 高壓噴注組、微針注射組及雙側聯(lián)合治療組女性敏感性皮膚患者面部敏感程度客觀體征嚴重程度比較

表4 高壓噴注組、微針注射組及雙側聯(lián)合治療組女性敏感性皮膚患者雙側面部乳酸刺痛試驗陽性率比較

表5 高壓噴注組、微針注射組及雙側聯(lián)合治療組女性敏感性皮膚患者末次治療后2周醫(yī)生和患者面部整體美容效果改善評分（GAIS）

五、不良反應

3組患者術后均未出現(xiàn)腫脹、瘀點、瘀斑、色素沉著、瘢痕等嚴重不良反應。微針注射透明質酸或生理氯化鈉溶液后注射部位即刻出現(xiàn)輕度紅斑，未予特殊處理均在1～2 d內消退。

討 論

敏感性皮膚被認為是一種皮膚對環(huán)境因素的高反應狀態(tài)，目前國內外缺乏統(tǒng)一診斷標準，國內主要依據(jù)患者主客觀癥狀、半客觀評估方法，如乳酸刺痛試驗以及客觀評估方法如無創(chuàng)皮膚生理指標檢測進行診斷。本研究通過對比患者治療前后上述指標而評估微針注射透明質酸治療敏感性皮膚的效果。

面部紅斑是敏感性皮膚客觀的體征之一，其發(fā)生與皮膚屏障功能破壞、血管反應性增高及管周非特異性炎癥等因素有關［1，9-10］。VISIA測得的絕對分值是一個綜合考察指標，代表了選定區(qū)域內皮膚特征檢測值的面積、密度和強度。本研究結果顯示，末次治療后2周微針注射組治療側VISIA紅斑分值改善及紅斑嚴重程度改善均優(yōu)于對照側，且治療側乳酸刺痛試驗陽性率較首次治療前顯著降低，提示透明質酸能改善敏感性皮膚的紅斑癥狀，其主要原因可能是我們注射用的透明質酸含有按照不同比例復配的大中小分子透明質酸及重組人表皮生長因子，透明質酸可促進表皮角質形成細胞的增殖和遷移，促進創(chuàng)傷愈合，增加表皮厚度，有利于修復皮膚屏障功能［11-12］，提高皮膚耐受性；其次，本次微針注射深度為基底層，敏感性皮膚基底層深度約為0.6～0.8 mm［13］，比正常皮膚真皮層注射的常規(guī)深度（1.0～1.5 mm）稍淺［14］，而基底層及基底上層角質形成細胞表達表皮生長因子受體的密度最大［15］，可最大限度地發(fā)揮表皮生長因子的作用。目前的研究［16-17］顯示，皮脂腺分泌旺盛以及毛孔周圍組織結構彈性松弛是毛孔粗大的主要原因。本研究中微針注射組及高壓噴注組末次治療后2周治療側VISIA毛孔分值改善均優(yōu)于對照側，推測主要原因是透明質酸通過刺激成纖維細胞表達Ⅰ型膠原、基質金屬蛋白酶1及其組織抑制因子1［7，18］等，促進成纖維細胞分泌合成膠原和彈性纖維而增加毛孔的支持和牽拉力。

末次治療后2周，雙側聯(lián)合治療組治療側紅斑分值改善優(yōu)于對照側，說明微針注射的方式對敏感性皮膚患者紅斑改善優(yōu)于高壓噴注。一方面微針通過制造大量可控深度的微孔，有利于透明質酸精準給藥而改善紅斑；另一方面，微針的機械性創(chuàng)傷能有效刺激創(chuàng)傷愈合級聯(lián)反應（炎癥、增殖和重塑），該過程中血小板生長因子、成纖維細胞生長因子以及轉化生長因子α和β等的釋放能誘導膠原蛋白和彈性纖維增加，通過真表皮增厚［19-20］而改善紅斑。既往許多研究［14，21-22］表明，微針的機械刺激能啟動皮膚損傷修復機制而改善毛孔，微損傷本身也可通過上調透明質酸合成酶的表達刺激透明質酸的合成［23］而改善毛孔。本研究中聯(lián)合治療組治療側及對照側末次治療后2周VISIA毛孔分值較首次治療前均有改善，但治療側與對照側毛孔分值改善未見明顯差異。因此，尚不能認為微針注射法治療面部毛孔效果優(yōu)于高壓噴注法，可能與本研究的治療次數(shù)有限相關，需要更大樣本、更多治療次數(shù)或更長時間的臨床研究進一步驗證。

敏感性皮膚容易出現(xiàn)灼熱、刺痛、瘙癢、緊繃感，常見紅斑、脫屑、腫脹等表現(xiàn)，乳酸刺痛試驗常為陽性，這些表現(xiàn)和乳酸刺痛試驗均為診斷和評估敏感性皮膚的重要指標［1，24］。本研究結果顯示，4次治療后2周，3組患者面部治療側及對照側瘙癢感、干燥感、脫屑嚴重程度均較首次治療前顯著降低，表明無論高壓噴注還是微針注射透明質酸對改善敏感性皮膚的敏感程度均有顯著作用。但高壓噴注及微針注射生理氯化鈉溶液后皮膚敏感程度也有所下降，考慮可能是與患者術后加強護理如使用醫(yī)學面膜冷敷及保濕劑有關。此外，微針注射術后，除1～2 d內一過性紅斑外無其他嚴重不良反應。

綜上所述，微針注射透明質酸治療敏感性皮膚與微針注射生理氯化鈉溶液及高壓噴射透明質酸相比，有快速起效、提高療效、改善敏感癥狀、提高皮膚耐受性等特點。但本研究為單中心小樣本研究，缺乏水分、油脂、經(jīng)皮失水率等客觀生理指標的測定，隨訪時間相對較短，尚需要大樣本且隨訪時間更長的臨床研究來驗證。