吳媛媛 鄭潔 肖風(fēng)麗

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚性病科 安徽醫(yī)科大學(xué)皮膚病研究所，合肥 230032

特應(yīng)性皮炎（AD）是一種常見的多因素引起的伴嚴(yán)重瘙癢的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，不同年齡患者有不同臨床表現(xiàn)。AD的發(fā)病機制復(fù)雜，涉及遺傳因素和環(huán)境因素的交互影響。了解影響AD疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)危險因素有助于采取針對性預(yù)防措施并優(yōu)化護理。目前最常用的評估AD嚴(yán)重程度的方法是AD積分指數(shù)（scoring atopic dermatitis index，SCORAD）［1］。有研究表明，AD疾病嚴(yán)重程度與金黃色葡萄球菌在皮膚的定植密度、血清胸腺基質(zhì)淋巴細胞生成素水平、血清活化調(diào)節(jié)因子水平、白細胞介素18以及經(jīng)皮失水量等有關(guān)［2-3］，但這些指標(biāo)在臨床上并不適用。本研究分析AD疾病嚴(yán)重程度與臨床常見相關(guān)因素之間的關(guān)系，為臨床預(yù)測AD患兒疾病發(fā)展情況及防治提供一定的依據(jù)。

一、資料

2005年11月至2015年5月，在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科及全國AD樣本收集協(xié)作網(wǎng)（包括全國30余家三甲醫(yī)院皮膚科），收集2 620例0～12歲AD患兒，其中男1 639例，女981例?；純洪g無血緣關(guān)系，均符合1980年Hanifin-Rajka提出的AD診斷標(biāo)準(zhǔn)。由2名皮膚科副主任及以上醫(yī)師通過病史、輔助檢查確診。病例收集得到安徽醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（20150130），患兒合法監(jiān)護人簽署知情同意書。

二、方法

1.調(diào)查表設(shè)計：采用統(tǒng)一自制調(diào)查表對每例患者進行詳細的問卷調(diào)查，并進行皮膚科?？茩z查。調(diào)查表內(nèi)容包括患者一般信息、發(fā)病年齡、病程等，通過詢問病史和臨床檢查獲取臨床數(shù)據(jù)。

2.病例分組和分層：根據(jù)SCORAD評分將AD患兒劃分為輕度組（SCORAD≤15分）、中度組（15分＜SCORAD≤40分）和重度組（SCORAD＞40分）［1］。將患兒依照伴發(fā)癥狀和其他相關(guān)表型進行分層，①一般情況：按性別分為男童組和女童組，以秦嶺-淮河為界劃分為南方地區(qū)組和北方地區(qū)組；②特應(yīng)史：將同時患有AD及過敏性鼻炎和/或哮喘者歸類為有個人特應(yīng)史，反之為無個人特應(yīng)史；將一、二、三級親屬中至少1位患有AD過敏性鼻炎或者哮喘的AD患兒歸類為有家庭特應(yīng)史，反之為無家庭特應(yīng)史；③早年發(fā)病：首次發(fā)病年齡≤2歲定義為早年發(fā)??；④出汗時瘙癢：依據(jù)患兒自述和詢問患兒父母得知；⑤伴發(fā)表現(xiàn)：包括干皮癥、魚鱗病、掌紋癥、毛發(fā)苔蘚、眶周黑暈、頭皮皮炎、耳廓下裂隙等7項，根據(jù)伴發(fā)情況分為“有”和“無”兩組；⑥血清免疫球蛋白E（IgE）水平：由收集樣本單位提供檢測結(jié)果，20家單位采用AllergyScreen過敏原定量檢測系統(tǒng)測定血清總IgE水平，IgE＜100 IU/ml為陰性（正常），≥ 100 IU/ml為陽性（升高）；6家單位應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清總IgE。

3.統(tǒng)計學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)經(jīng)核對后用Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析。疾病嚴(yán)重程度相關(guān)因素的單因素分析采用χ2檢驗；采用多元有序Logistic回歸分析AD疾病嚴(yán)重程度影響因素，將具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入有序Logistic回歸分析，計算OR值和95%置信區(qū)間（CI）。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

三、結(jié)果

1.一般情況：2 620例AD患兒中，男1 639例，女981例，性別比為1.7∶1。平均年齡3.4歲（0.4～12歲），初發(fā)年齡（0.78±1.59）歲。輕度占8.8%，中度占52.6%，重度占38.6%。見表1。

2.影響疾病嚴(yán)重程度的單因素分析：見表1。不同地區(qū)、是否早年發(fā)病及有無出汗時瘙癢、干皮癥、魚鱗病、掌紋癥、毛發(fā)苔蘚、眶周黑暈、頭皮皮炎、耳廓下裂隙的患兒組間AD疾病嚴(yán)重程度分布差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）；而不同性別、是否有特應(yīng)史以及是否血清IgE水平增高的患兒組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

3.影響疾病嚴(yán)重程度的多因素有序Logistic回歸分析：見表2。以AD疾病嚴(yán)重程度（輕、中、重度）為因變量，將單因素分析具有統(tǒng)計學(xué)差異的因素作為自變量，納入有序多分類Logistic回歸模型，經(jīng)平行性檢驗，P＞0.05，滿足多元有序Logistic回歸平行性假設(shè)條件，該回歸模型有統(tǒng)計學(xué)意義。多因素分析結(jié)果顯示，南方地區(qū)、早年發(fā)病、出汗時瘙癢、干皮癥、魚鱗病、掌紋癥、毛發(fā)苔蘚、眶周黑暈、頭皮皮炎、耳廓下裂隙均與AD疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（均P＜0.05）。從地區(qū)對疾病嚴(yán)重程度的影響來看，以北方地區(qū)組為基準(zhǔn)進行比較，南方地區(qū)與重度AD呈正相關(guān)，OR為2.10。

四、討論

本文2 620例患兒中，男童所占比例高于女童，但AD疾病嚴(yán)重程度與性別無關(guān)，與Wananukul等［4］的研究一致。有研究顯示，有特應(yīng)史的兒童比無特應(yīng)史的兒童發(fā)生AD的風(fēng)險更大，但是否有特應(yīng)史與AD疾病嚴(yán)重程度無關(guān)［4-5］。本研究結(jié)果顯示，有無特應(yīng)史組間疾病嚴(yán)重程度分布差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

目前尚無可靠的生物標(biāo)志物用于AD的常規(guī)診斷和與其他類似皮膚狀況的鑒別，在實踐中最常見的相關(guān)實驗室檢測指標(biāo)是IgE，約80%的AD患者IgE水平升高［6］。本研究中，僅12.06%的患兒血清IgE水平增高，且與AD疾病嚴(yán)重程度無關(guān)。這可能與AD的自然發(fā)展過程有關(guān)，從嬰兒期至成人期，由于受遺傳和環(huán)境的影響，患兒從最初的未致敏至逐漸產(chǎn)生針對食物或環(huán)境變應(yīng)原的IgE抗體，從而發(fā)生過敏性鼻炎或哮喘，呈現(xiàn)過敏性進程［7］，故不同年齡段的疾病嚴(yán)重程度與血清IgE水平的關(guān)系并不一致，血清IgE水平不能反映兒童AD的病情變化。

表1 特應(yīng)性皮炎患兒2 620例疾病嚴(yán)重程度相關(guān)因素的單因素分析 例（%）

表2 特應(yīng)性皮炎患兒2 620例疾病嚴(yán)重程度相關(guān)因素的多元有序Logistic回歸分析

本研究結(jié)果表明，與北方地區(qū)患兒相比，南方地區(qū)患兒AD疾病嚴(yán)重程度更重，與本團隊前期關(guān)于地域差異的研究一致［8］。Kantor和Silverberg［9］研究表明，AD 患病率的增加不僅與遺傳因素有關(guān)，也與不同環(huán)境因素的相互作用有關(guān)，包括地區(qū)的氣候、溫度、空氣污染物、水質(zhì)、地區(qū)衛(wèi)生條件等。然而，有研究顯示，在氣候較溫暖的地區(qū)AD的患病率反而下降［9］。高溫在AD中如何起到保護作用的機制目前尚不清楚，但是研究顯示，環(huán)境溫度可以直接影響角質(zhì)形成細胞［10］。氣候溫暖地區(qū)的人們可能會花更多的時間進行戶外運動，因此紫外線暴露的時間也更多，這些都可能導(dǎo)致AD病情加重［11］。本研究由于樣本的選取受收集單位的影響，具有一定的地域差異，南方地區(qū)的患者比例更大，因此研究結(jié)果也會具有一定的偏倚，AD疾病嚴(yán)重程度與地域之間的聯(lián)系有待進一步探究。

已經(jīng)證明，早發(fā)性AD和疾病嚴(yán)重程度相關(guān)［12］。本研究亦顯示，早年發(fā)病的患兒發(fā)生嚴(yán)重AD的概率是遲發(fā)型AD患兒的1.32倍。瘙癢是AD患兒中最常見的特征之一，且瘙癢作為SCORAD評分的一部分，與AD患兒疾病嚴(yán)重程度的評估密切相關(guān)。德國一項關(guān)于AD患兒瘙癢程度的研究顯示，瘙癢與AD嚴(yán)重程度之間有顯著相關(guān)性［13］。本研究亦顯示，出汗時瘙癢的伴發(fā)比例在輕、中、重度AD組中依次升高，與AD疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

干皮癥、毛發(fā)苔蘚是AD常見的臨床表型。有研究顯示，聚絲蛋白（FLG）基因突變c.3321delA是一種亞洲特異性突變，是中國人群中最常見的突變，占AD患者的15%，與AD患者的干燥表型相關(guān)，而干皮癥作為干燥表型中的一種，常常由FLG突變導(dǎo)致［14］。毛發(fā)苔蘚是一種皮脂腺缺失、毛干細胞異常以及上皮角化過度的慢性毛囊角化性疾病，毛周角化與AD有關(guān)，且35%的病例存在FLG突變［15］。流行病學(xué)研究顯示，毛發(fā)苔蘚與AD疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)［6］。Flohr等［16］發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)LG突變與皮膚屏障損傷、皮膚干燥、濕疹表型和疾病嚴(yán)重程度顯著相關(guān)［17］。本研究顯示，干皮癥、毛發(fā)苔蘚在重度AD患兒中伴發(fā)比例分別為87.54%和30.17%，均大于在輕度和中度AD患兒中的伴發(fā)比例，表明干皮癥和毛發(fā)苔蘚與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。魚鱗病、掌紋癥和毛發(fā)苔蘚被稱為魚鱗病三聯(lián)征。魚鱗病和掌紋癥均與FLG突變有明確的相關(guān)性［14］。本研究中，魚鱗病在輕、中、重度AD組中伴發(fā)比例依次為9.13%、15.52%、25.22%，掌紋癥依次為8.26%、11.68%、25.02%，均呈遞增的趨勢。

眶周黑暈作為AD診斷標(biāo)準(zhǔn)次要癥狀之一，存在于高達84%的AD患者中，敏感性為78%，特異性為76%［18］。本研究顯示，眶周黑暈的發(fā)生率為19.66%，重度AD組伴發(fā)眶周黑暈的比例為25.32%，較輕度和中度組高。Guo等［19］研究顯示，嬰兒AD最常見的表現(xiàn)為面部皮炎、干燥和頭皮皮炎，且頭皮皮炎比例隨著年齡的增長而下降。本研究可見，頭皮皮炎在輕、中、重AD組中所占比例依次為24.78%、37.93%和58.65%，呈遞增的趨勢。耳廓下裂隙是AD常見的次要診斷特征，可作為評估AD疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)之一，本研究顯示，耳廓下裂隙與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，OR值為1.55。Kwatra等［20］的研究結(jié)果顯示，耳廓下裂隙與AD嚴(yán)重程度直接相關(guān)。

總之，本研究顯示，地區(qū)、早年發(fā)病、出汗時瘙癢、干皮癥、魚鱗病、掌紋癥、毛發(fā)苔蘚、眶周黑暈、頭皮皮炎、耳廓下裂隙等均與AD疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。評估AD的疾病嚴(yán)重程度不但對監(jiān)測治療效果有很大作用，也對統(tǒng)一治療方案評價標(biāo)準(zhǔn)至關(guān)重要。