林毅秋,丁 娣

下肢創(chuàng)傷性骨折為骨科的多發(fā)性急診之一，臨床對(duì)于手術(shù)指征明確者應(yīng)盡早實(shí)施外科手術(shù)，以利于早期康復(fù)鍛煉。但手術(shù)會(huì)破壞骨結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致骨髓組織進(jìn)入血液，引起爆發(fā)性的炎癥反應(yīng)，血管內(nèi)皮損傷，激活機(jī)體凝血系統(tǒng)，破壞抗凝和纖溶系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)平衡，導(dǎo)致血液處于高凝的血栓前狀態(tài)，增加深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)形成風(fēng)險(xiǎn)，DVT處理不及時(shí)血栓可擴(kuò)張至近心端，誘導(dǎo)肺栓塞，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生呼吸衰竭甚至猝死[1]。下肢創(chuàng)傷性骨折患者容易受到疼痛及腫脹影響，增加DVT的判斷難度，盡管靜脈彩超、靜脈造影等診斷血栓的特異性及敏感性較高，但其缺乏預(yù)測(cè)性，且難以在床旁反復(fù)監(jiān)測(cè)，有一定局限性[2]。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)[3]，活化蛋白C抗體(activated protein C antibody，APCR)和DVT發(fā)生有良好相關(guān)性，可影響活化蛋白C(activated protein C,APC)的水解、滅活，促進(jìn)凝血酶、凝血酶原復(fù)合物的生成，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生高凝狀態(tài)?？剐牧字贵w(anticardiolipin antibody，ACA)為負(fù)電性磷脂蛋白復(fù)合物的同種或自身抗體，可參與血栓形成。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[4]，P-選擇素(P-selectin)可增加血管通透性，激發(fā)炎癥反應(yīng)，又可導(dǎo)致血管痙攣，引起血小板聚集。但目前臨床缺乏以上指標(biāo)在下肢創(chuàng)傷性骨折DVT中的全面報(bào)道，本研究通過(guò)分析下肢創(chuàng)傷性骨折患者APCR、ACA、P-selecti表達(dá)情況，為創(chuàng)傷性骨折患者DVT的早期診治提供參考依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料

本組下肢創(chuàng)傷性骨折患者301例，男性134例，女性167例；年齡20～65歲，平均38.2歲。致傷原因：摔傷69例，道路交通傷198例，砸傷34例。按有無(wú)發(fā)生DVT分為兩組，其中術(shù)后14d經(jīng)下肢彩色多普勒超聲檢查確診DVT 15例[5](DVT組)，靜脈管腔無(wú)法完全壓扁，受累靜脈腔內(nèi)僅探及部位血流信號(hào)或未見血流信號(hào)，管腔內(nèi)可見中低回聲或低回聲，脈沖多普勒提示血流頻譜無(wú)法隨呼吸改變。余下為無(wú)DVT者286例(無(wú)DVT組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)X線片及CT檢查明確診斷為下肢創(chuàng)傷性骨折，無(wú)其他部位腫瘤，均入院1～3d接受手術(shù)治療；創(chuàng)傷前凝血功能無(wú)異常；心肝腎等功能顯著異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；胸腹臟器、脊髓、顱腦等損傷；既往血管手術(shù)史，血栓形成史；大量出血或病情不穩(wěn)定；近期或長(zhǎng)期接受對(duì)凝血功能有影響藥物。

2 方法

2.1治療方法 患者均在入院1～3d接受手術(shù)治療，其中61例骨盆骨折患者中有2例行傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定，59例行微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定；145例股骨骨折患者中110例行髓內(nèi)針切開復(fù)位固定，35例行加壓鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定；95例脛腓骨骨折患者行切開復(fù)位內(nèi)固定。術(shù)后下肢均予以彈力繃帶包扎，抬高患肢，應(yīng)用抗生素防止感染，并實(shí)施消腫、抗凝的常規(guī)處理，參照患者情況進(jìn)行對(duì)應(yīng)的功能鍛煉。

2.2研究資料設(shè)計(jì) 自行設(shè)計(jì)觀察表，由同一組工作人員調(diào)查并核對(duì)入組患者性別、BMI、合并內(nèi)科疾病率、吸煙率及骨折類型，于入院次日測(cè)定白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、肌酐、尿酸、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶，入院次日、術(shù)后1、3d測(cè)定血漿APCR[采用APTT±APC(Dahlback)法測(cè)定，標(biāo)準(zhǔn)化的APC敏感比值≤0.68為陽(yáng)性]、血清ACA(采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定，待測(cè)血清OD值>試劑盒的cutoff樣本OD值為陽(yáng)性)、血漿P-selectin、D-二聚體(D-D采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定，D-D濃度>500μg/L為陽(yáng)性)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，檢測(cè)試劑盒均由上海默克生物科技有限公司提供，并明確統(tǒng)一的研究方法，分析下肢創(chuàng)傷性骨折患者DVT發(fā)生的可能危險(xiǎn)因素。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

DVT組和無(wú)DVT組除年齡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

DVT組術(shù)前、術(shù)后1、3d APCR陽(yáng)性率、ACA陽(yáng)性率、D-D陽(yáng)性率、P-selectin及D-D水平均高于同期無(wú)DVT組(P<0.05)， 兩組患者術(shù)后1、3d APCR陽(yáng)性率、ACA陽(yáng)性率、D-D陽(yáng)性率、P-selectin及D-D水平均高于術(shù)前，組間及組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，APCR陽(yáng)性率、ACA陽(yáng)性率、P-selectin、 D-D水平及D-D陽(yáng)性率是創(chuàng)傷性骨折DVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

APCR陽(yáng)性率及ACA陽(yáng)性率和D-D陽(yáng)性率，P-selectin水平和D-D水平均呈正相關(guān)，r值分別為0.651、0.589、0.638。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

#為Fisher精確檢驗(yàn)，*為連續(xù)矯正

表2 兩組患者APCR、ACA、P-selectin及D-D表達(dá)比較[n(%)]

與同一時(shí)間DVT組比較:△P<0.05；與同組術(shù)前比較:▲P<0.05

表3 Logistic回歸分析創(chuàng)傷性骨折DVT的危險(xiǎn)因素

討 論

DVT是下肢創(chuàng)傷性骨折術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，其中下肢DVT最為常見，主要是因下肢創(chuàng)傷性骨折的疼痛顯著，保持制動(dòng)時(shí)影響局部血流速度，加上創(chuàng)傷可異常激活自身凝血機(jī)制，使下肢深靜脈內(nèi)血液異常凝結(jié)，下肢管腔阻塞，引起部分靜脈回流障礙所致[6]。近年來(lái)研究表明[7]，下肢創(chuàng)傷性骨折患者DVT的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，危及患者生命安全。DVT有一定的隱蔽性，一般無(wú)顯著的臨床征象，容易被臨床忽視，目前尚無(wú)下肢創(chuàng)傷性骨折患者DVT篩查診斷的公認(rèn)性指南。

既往研究認(rèn)為[8]，環(huán)境及遺傳因素為DVT發(fā)生的主要機(jī)制。近年來(lái)有研究報(bào)道，DVT的發(fā)生和機(jī)體抗凝系統(tǒng)、血管壁及凝血因子的改變有良好關(guān)系，通過(guò)監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)，對(duì)疾病的發(fā)生及臨床轉(zhuǎn)歸有一定指導(dǎo)作用。蛋白C系統(tǒng)在抗凝物質(zhì)中有重要作用，APC的含量能夠直觀反映機(jī)體抗凝能力，其可通過(guò)抑制相關(guān)凝血因子和血小板結(jié)合，降低凝血因子活性，利于纖維蛋白溶解，促進(jìn)部分血栓血管的疏通[9]。APCR能夠影響APC對(duì)凝血因子的降解功能，又可損傷內(nèi)皮上血栓調(diào)節(jié)因子依賴的蛋白C活性，減少循環(huán)APC，導(dǎo)致機(jī)體高凝狀態(tài)，參與血栓形成[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后所有下肢創(chuàng)傷性骨折患者APCR陽(yáng)性率均增加，且DVT組APCR陽(yáng)性率較同時(shí)間無(wú)DVT組高。經(jīng)Logistic回歸分析顯示，APCR為DVT產(chǎn)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說(shuō)明其可作為DVT診斷及病情監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)。本研究通過(guò)觀察患者術(shù)后3d APCR表達(dá)情況，能夠一定程度的預(yù)測(cè)DVT發(fā)生，并及時(shí)予以相應(yīng)干預(yù)手段，降低其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

抗磷脂抗體是含不同磷脂成分的自身抗體，能夠結(jié)合負(fù)電磷脂，影響多種依賴磷脂的反應(yīng)體系，導(dǎo)致凝血功能紊亂[11]。目前研究發(fā)現(xiàn)[12]，抗磷脂抗體和血栓形成有密切聯(lián)系，其中ACA有較好的代表性，通過(guò)干擾不同凝血蛋白及血小板活性，抑制前列腺素E2的釋放，促進(jìn)血栓形成。另外ACA又可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，降低纖溶活性，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。此外ACA還可通過(guò)抑制血栓調(diào)節(jié)素，減少APC的生成，增加機(jī)體凝血活性，進(jìn)一步促進(jìn)血栓形成。既往研究表明[13]，DVT患者血清ACA濃度顯著增加，并指出其對(duì)下肢創(chuàng)傷性骨折DVT預(yù)測(cè)有著重要價(jià)值。本結(jié)果結(jié)果發(fā)現(xiàn)，DVT組術(shù)后1、3d ACA陽(yáng)性率顯著增加，進(jìn)一步支持臨床報(bào)道。

P-selectin為近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的重要黏附因子，為血小板顆粒濃度最多的物質(zhì)，機(jī)體受到刺激時(shí)可誘導(dǎo)血小板活化，促進(jìn)P-selectin表達(dá)，可作為活化血小板的特異性標(biāo)志物[14]。同時(shí)P-selectin能介導(dǎo)血小板、單核細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞與中性粒細(xì)胞之間的作用，促進(jìn)單核細(xì)胞組織因子的合成及表達(dá)，刺激外源性凝血機(jī)制，參與炎癥及血栓形成，P-selectin高度表達(dá)被視為血栓前狀態(tài)[15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、3d患者P-selectin濃度較術(shù)前有顯著上升，證實(shí)機(jī)體受到創(chuàng)傷、炎癥等刺激后可刺激血小板高度活化，引起P-selectin大量表達(dá)，且DVT組P-selectin濃度較無(wú)DVT組高，表明P-selectin高度表達(dá)可增加DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)測(cè)定其濃度能夠預(yù)測(cè)DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

D-D在DVT發(fā)生發(fā)展中的價(jià)值已得到多個(gè)研究證實(shí)[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn)，APCR、ACA、P-selectin和D-D有良好相關(guān)性，進(jìn)一步表明APCR、ACA、P-selectin和DVT的發(fā)生密切相關(guān)，在監(jiān)測(cè)下肢創(chuàng)傷性骨折患者DVT發(fā)生中有一定應(yīng)用價(jià)值，且APCR、ACA、P-selectin較D-D的穩(wěn)定性較高，不容易受到藥物、食物等因素的影響。但本研究下肢創(chuàng)傷性骨折DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估中的納入指標(biāo)較少，可能對(duì)結(jié)果有一定影響，有待更多研究進(jìn)一步循證。

綜上所述，APCR、ACA、P-selectin和下肢創(chuàng)傷性骨折患者DVT有良好相關(guān)性，可作為其監(jiān)測(cè)指標(biāo)，以降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。